陳 彬 杜海雯 黃麗莉 陳 穎 姚立群 應(yīng) 濤

肛門括約肌作為女性盆底的重要組成部分之一，維持著肛管正?？乇慵芭疟愕热粘Ｉ砘顒?dòng)，其損傷會(huì)引起繼發(fā)性排便失禁、排氣失禁等癥狀的發(fā)生［1-2］。研究［3］表明，盡早發(fā)現(xiàn)肛門括約肌損傷，并及時(shí)處理有利于減少后期肛門失禁等癥狀的發(fā)生或降低其嚴(yán)重程度。高頻探頭對(duì)于淺表結(jié)構(gòu)成像的空間分辨率較高，可以實(shí)現(xiàn)對(duì)淺表結(jié)構(gòu)的清晰成像，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于甲狀腺、乳腺等淺表器官的檢查。同樣作為位置表淺的結(jié)構(gòu)，高頻超聲對(duì)肛門括約肌的相關(guān)應(yīng)用研究卻鮮有報(bào)道。本研究旨在探討高頻超聲在評(píng)估女性肛門括約肌完整性中的價(jià)值，以期為女性肛門括約肌提供一種新的影像學(xué)檢查方法。

資料與方法

一、研究對(duì)象

選取2020年1月至2021年3月在我院行盆底超聲檢查的110例女性受檢者，年齡23～74歲，平均（42.97±14.42）歲，平均身高（160.77±5.08）cm，平均體質(zhì)量（57.45±7.28）kg。排除有肛周疾病史及盆腔手術(shù)史者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有研究對(duì)象均知情同意。

二、儀器與方法

1.超聲檢查：使用GE Voluson E 8彩色多普勒超聲診斷儀，11L-D線陣探頭，頻率4～10 MHz。受檢者檢查前排空大便，取膀胱截石位。將探頭外覆薄膜，涂抹耦合劑后橫向置于受檢者會(huì)陰部，并向下向后傾斜，使聲束與肛管的長軸盡可能垂直，前后側(cè)動(dòng)探頭，從肛管的尾側(cè)向頭側(cè)方向掃查，直至肛管直腸連接部，連續(xù)觀察各水平肛管的橫斷面。將探頭逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)90°并左右側(cè)動(dòng)探頭，觀察肛管的矢狀面。

2.肛門括約肌完整性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［2］：若在超過2/3的中段肛管能觀察到＞30°的肛門括約肌連續(xù)性中斷，則判定為肛門括約肌存在明顯損傷。

3.一致性評(píng)價(jià)：分別由兩名不同經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)師在雙盲情況下獨(dú)立對(duì)所有受試者的肛門括約肌影像進(jìn)行完整性評(píng)價(jià)并記錄，其中一名超聲醫(yī)師A具有10年以上的盆底超聲工作經(jīng)驗(yàn)，另一名超聲醫(yī)師B具有1年的超聲工作經(jīng)驗(yàn)并接受過基本的盆底超聲檢查相關(guān)培訓(xùn)。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件，兩名不同經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)師評(píng)估受檢者肛門括約肌完整性的一致性檢驗(yàn)行Kappa檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、正常肛門括約肌的聲像圖表現(xiàn)

1.橫斷面：110例受檢者均可通過高頻超聲完成肛門括約肌的清晰顯像，聲像圖從外向內(nèi)主要可以觀察到高回聲的肛門外括約肌、低回聲的肛門內(nèi)括約肌及混合回聲的肛管黏膜。隨著高頻探頭從肛管的尾側(cè)向頭側(cè)掃查，可以觀察到低、中、高各水平肛管的橫斷面圖像有所不同，具體表現(xiàn)為：①低位肛管水平，可觀察到完整的肛門外括約肌環(huán)，其內(nèi)隱約可見部分內(nèi)括約肌及肛管黏膜樣回聲，此外在肛管的12點(diǎn)鐘方向可以觀察到呈橫向走行、高回聲的會(huì)陰橫肌。見圖1A。②中位肛管水平，可觀察到完整的肛門內(nèi)、外括約肌環(huán)及呈“星狀”或“放射狀”的肛管黏膜，肛門內(nèi)、外括約肌與肛管黏膜組成“高-低-高”回聲的同心圓樣結(jié)構(gòu)。見圖1B。③高位肛管水平，可觀察到完整的肛門內(nèi)括約肌環(huán)，而其外12點(diǎn)鐘的肛門外括約肌出現(xiàn)回聲中斷，且在其后方可見“吊床樣”的恥骨直腸肌圍繞。見圖1C。

2.矢狀面：可觀察到條索狀的肛門內(nèi)、外括約肌平行排列，低回聲的肛門內(nèi)括約肌由頭側(cè)向尾側(cè)延伸逐漸縮窄，高回聲的肛門外括約肌由尾側(cè)向頭側(cè)延伸逐漸縮窄，且腹側(cè)的肛門外括約肌相對(duì)于背側(cè)較短。此外，在肛管的腹側(cè)還可以觀察到呈高回聲的會(huì)陰體。見圖1D。

圖1 正常肛門括約肌的高頻超聲圖像（E：肛門外括約肌；I：肛門內(nèi)括約??；M：肛管黏膜；T：會(huì)陰橫?。籔：恥骨直腸?。?/p>

二、肛門括約肌損傷情況

在110例受檢者中，超聲醫(yī)師A檢出10例肛門括約肌損傷，其中2例為肛門內(nèi)括約肌損傷，6例為肛門外括約肌損傷，2例為肛門內(nèi)、外括約肌損傷；超聲醫(yī)師B檢出9例肛門括約肌損傷，其中2例為肛門內(nèi)括約肌損傷，4例為肛門外括約肌損傷，3例為肛門內(nèi)、外括約肌損傷。

三、肛門括約肌損傷的聲像圖表現(xiàn)

當(dāng)存在肛門括約肌損傷時(shí)，高頻超聲可觀察到肛門括約肌回聲出現(xiàn)連續(xù)性中斷，主要表現(xiàn)為異常的回聲插入，損傷部位局部肌肉纖維走行紊亂。

1.肛門內(nèi)、外括約肌損傷：可觀察到肛門內(nèi)、外括約肌的連續(xù)性均出現(xiàn)中斷，肛管特征的“黏膜星”結(jié)構(gòu)消失，肛管黏膜向損傷部位凸出。見圖2A。

2.肛門外括約肌損傷：可觀察到完整的肛門內(nèi)括約肌環(huán)，然而其外側(cè)的肛門外括約肌環(huán)連續(xù)性中斷，最常發(fā)生于肛管的12點(diǎn)鐘方向，損傷范圍由會(huì)陰部延伸至外括約肌，會(huì)陰部及損傷部位肌肉走行紊亂，回聲雜亂。見圖2B。

3.肛門內(nèi)括約肌損傷：可觀察到完整的肛門外括約肌環(huán)，然而其內(nèi)側(cè)的肛門內(nèi)括約肌環(huán)出現(xiàn)局部的變薄或連續(xù)性中斷，表現(xiàn)為異常的高回聲插入；此外，還能觀察到損傷部分對(duì)側(cè)的肛門括約肌增厚，呈“半月征”。見圖2C。

4.矢狀面：可以觀察到長條狀的肛門括約肌回聲連續(xù)性中斷，肌肉纖維走行紊亂，且可評(píng)估損傷的范圍。見圖2D。

圖2 肛門括約肌損傷的高頻超聲圖像（E：肛門外括約肌損傷；I：肛門內(nèi)括約??；M：肛管黏膜；箭頭示缺損部分）

四、兩名不同經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)師評(píng)估肛門括約肌完整性的一致性分析

兩名不同經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)師應(yīng)用高頻超聲評(píng)估肛門括約肌完整性的一致性強(qiáng)（Kappa=0.888，P＜0.05）。見表1。

表1 不同經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)師評(píng)估肛門括約肌完整性的一致性分析 例

討 論

肛門括約肌的超聲成像經(jīng)過不斷發(fā)展，已經(jīng)成為評(píng)估女性肛門括約肌的主要手段，其可有效提高肛門括約肌損傷的檢出率，尤其對(duì)產(chǎn)后女性肛門括約肌損傷，可通過準(zhǔn)確判斷損傷部位及損傷范圍幫助臨床制定后續(xù)的修復(fù)方案［4］。目前評(píng)估肛門括約肌最常用的影像學(xué)手段是經(jīng)直腸肛內(nèi)超聲和經(jīng)會(huì)陰三維超聲［5-6］，但經(jīng)直腸肛內(nèi)超聲具有一定的侵入性，對(duì)于產(chǎn)后會(huì)陰疼痛的患者難以耐受；經(jīng)會(huì)陰三維超聲患者耐受性好，但由于其頻率較低，致使圖像的分辨率相對(duì)較低，判斷肛門外括約肌的邊界需有一定的臨床經(jīng)驗(yàn)，且對(duì)于缺乏相應(yīng)硬件資源配置的基層醫(yī)院難以開展［7-8］。高頻探頭作為超聲診斷重要的成像工具之一，目前在臨床上主要應(yīng)用于淺表器官及淺表腫塊的超聲成像，而肛門括約肌作為女性盆底相對(duì)表淺的解剖結(jié)構(gòu)，理論上同樣可以通過其進(jìn)行觀察。Ledgerwood-Lee等［9］應(yīng)用7～15 MHz“曲棍球桿”樣高頻探頭對(duì)肛門括約肌進(jìn)行評(píng)估，實(shí)現(xiàn)了對(duì)肛門括約肌肌肉束和結(jié)締組織等細(xì)微結(jié)構(gòu)的高分辨率成像，初步證實(shí)了高頻超聲在肛門括約肌評(píng)價(jià)中的可行性。然而該研究中使用的“曲棍球桿”樣高頻探頭是較為罕見的特殊類型的高頻探頭，不具有普適性，且相較于臨床常規(guī)使用的高頻線陣探頭，其探頭頻率更高，在實(shí)現(xiàn)對(duì)肛門括約肌細(xì)微結(jié)構(gòu)高分辨率成像的同時(shí)，犧牲了探測(cè)深度，難以在同一切面完整顯示肛管的橫斷面，因此本研究嘗試應(yīng)用常規(guī)配置的高頻線陣探頭對(duì)肛門括約肌進(jìn)行成像及評(píng)估。

研究［2，10］表明，當(dāng)2/3段肛管存在＞30°的損傷，后期發(fā)生肛門失禁的風(fēng)險(xiǎn)幾率會(huì)增加18倍，因此對(duì)于肛門括約肌完整性評(píng)估的關(guān)鍵在于檢出該類具有臨床意義的損傷。本研究應(yīng)用高頻超聲可清楚顯示肛門內(nèi)、外括約肌及周邊肌群的肌肉纖維及其走行，且當(dāng)肛門括約肌發(fā)生損傷時(shí)，可以較為直觀地顯示肌肉纖維走行的紊亂及肛門括約肌連續(xù)性的中斷，有利于對(duì)肛門括約肌完整性的評(píng)估。此外，兩名不同經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)師評(píng)估肛門括約肌完整性的一致性強(qiáng)（Kappa=0.888）；兩名超聲醫(yī)師對(duì)其中2例評(píng)價(jià)結(jié)果存在差異，考慮是經(jīng)驗(yàn)欠缺對(duì)于肛管損傷范圍界定的不準(zhǔn)確所致。為減少此類誤差，在橫斷面掃查大致評(píng)估損傷范圍后，應(yīng)旋轉(zhuǎn)探頭，在縱切面再次檢驗(yàn)損傷范圍。

本研究使用的高頻超聲屬于非侵入性的檢查方法，受檢者耐受性好，且檢查過程中不會(huì)對(duì)肛門括約肌造成直接的擠壓，減少了觀測(cè)誤差；此外，在掃查過程中可以囑受檢者進(jìn)行收縮動(dòng)作，實(shí)現(xiàn)肛門括約肌的動(dòng)態(tài)觀察。然而，相對(duì)于小巧的“曲棍球樣”高頻探頭，常規(guī)配置的高頻線陣探頭與受檢者所需的接觸面較大，想要緊貼會(huì)陰部對(duì)肛管的橫斷面進(jìn)行成像對(duì)于檢查者的手法有一定的要求，尤其對(duì)于一些肥胖的受檢者，探頭放置的難度會(huì)更高。

綜上所述，應(yīng)用高頻超聲可對(duì)女性肛門括約肌各個(gè)水平清晰顯像，為評(píng)估肛門括約肌完整性提供了一種新的影像學(xué)方法；同時(shí)可以幫助低年資超聲醫(yī)師輔助診斷肛門括約肌損傷，且解決一些基礎(chǔ)設(shè)施不完善的欠發(fā)達(dá)地區(qū)對(duì)于女性肛門括約肌初步評(píng)價(jià)的需要，有望提高肛門括約肌損傷的早期檢出率，實(shí)現(xiàn)早期干預(yù)治療。然而由于本研究中肛門括約肌損傷的樣本量小，無法進(jìn)一步的細(xì)化分組，有待后續(xù)擴(kuò)大樣本進(jìn)一步探討。