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        高頻超聲診斷皮膚基底細(xì)胞癌的應(yīng)用進(jìn)展

        2022-11-25 07:56:30郭亞飛張其俐郭瑞君
        臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志 2022年2期

        郭亞飛 張其俐 郭瑞君

        基底細(xì)胞癌(basal cell carcinoma,BCC)是最常見的皮膚惡性腫瘤,起源于皮膚表皮和毛囊的基底細(xì)胞或干細(xì)胞可通過局部的破壞造成嚴(yán)重的并發(fā)癥。病理活檢是其診斷金標(biāo)準(zhǔn),但缺乏對病灶的整體評估。BCC治療方案的確定取決于腫瘤的組織病理學(xué)類型、大小、部位及浸潤程度,目前首選的治療方法是手術(shù)切除,少數(shù)低危病例也可采用非手術(shù)的方法[1]。早在20世紀(jì)70年代,超聲已經(jīng)開始應(yīng)用于皮膚疾病的診斷,但傳統(tǒng)的高頻超聲頻率為10~20 MHz,分辨率僅為毫米級,尚不能區(qū)分皮膚的層次和微小結(jié)構(gòu)。近年來,隨著計算機技術(shù)和高頻超聲的發(fā)展,超聲探頭的頻率可高達(dá)20~150 MHz,空間分辨率也從毫米級提升到了微米級,高頻超聲不僅可清楚顯示“表皮-真皮-皮下”完整的解剖結(jié)構(gòu),觀察到皮膚的層次及附屬器官[2],還可以實時顯示病灶的血流情況,在BCC的診療中起了重要作用。本文就高頻超聲在BCC的病理分型、復(fù)發(fā)風(fēng)險評估、手術(shù)邊緣勾畫及術(shù)后隨訪、鑒別診斷等方面的應(yīng)用進(jìn)展綜述如下。

        一、高頻超聲可提示BCC病理分型

        BCC的病理分型多種多樣,2018年第4版皮膚腫瘤WHO分類將其分為結(jié)節(jié)型、淺表型、色素型、微結(jié)節(jié)型等共10種類型,其中以結(jié)節(jié)型、淺表型和硬化型最為常見[2]。結(jié)節(jié)型BCC呈乳頭狀或結(jié)節(jié)狀生長,超聲表現(xiàn)為表皮和真皮層內(nèi)的低回聲結(jié)構(gòu),內(nèi)常見粗大的強回聲伴聲影,彩色多普勒可探及豐富的血流信號;淺表型BCC多位于表皮層,較少累及真皮層,表現(xiàn)為邊緣清楚的細(xì)長低回聲結(jié)構(gòu),內(nèi)回聲均勻,病灶內(nèi)無或僅探及稀疏的血流信號;硬化型BCC類似于瘢痕或斑塊,有硬化區(qū)域,邊界不清,形態(tài)不規(guī)則,呈中等回聲或低回聲,內(nèi)部血流較豐富[3-4]。Hernández-Ibá?ez等[5]以連續(xù)切片病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn),比較高頻超聲與穿刺活檢對原發(fā)性BCC準(zhǔn)確分型的診斷價值,結(jié)果顯示,高頻超聲總體診斷準(zhǔn)確率為87.8%,敏感性為74.5%,特異性為73.0%;穿刺活檢的總體診斷準(zhǔn)確率為92.9%,敏感性為76.0%,特異性為82.0%。Hernández-Ibá?ez等[6]另一研究比較分析了8例BCC患者高頻超聲、穿刺活檢和手術(shù)切除活檢的結(jié)果,4例穿刺活檢無法確診的病例中高頻超聲準(zhǔn)確診斷3例。表明高頻超聲可以從宏觀上提供腫瘤的實時、全景圖像,對腫瘤的評估效果更好。

        二、高頻超聲可評估BCC復(fù)發(fā)風(fēng)險

        BCC的復(fù)發(fā)風(fēng)險取決于腫瘤的大小、位置、組織學(xué)特征和邊緣等,美國國家綜合癌癥網(wǎng)(NCCN)關(guān)于皮膚BCC臨床實踐指南將BCC分為高危型和低危型[7]。高危型BCC超聲多表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則、內(nèi)部回聲不均勻伴內(nèi)部點狀強回聲;低危型BCC超聲多表現(xiàn)為橢圓形或帶狀,邊界清晰,內(nèi)部回聲均勻伴點狀強回聲。Wang等[8]研究結(jié)果顯示,高危型BCC與低危型BCC在超聲表現(xiàn)上具有很大的重疊性,二者在邊界、腫瘤的內(nèi)部回聲、點狀強回聲、后方回聲等方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義;而在腫瘤的形態(tài)和浸潤深度(78%的低危型BCC病變局限于真皮層,100%的高危型BCC病變浸潤至皮下組織)方面比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。Wortsman等[9]研究發(fā)現(xiàn),具有高復(fù)發(fā)風(fēng)險的BCC亞型的強回聲點計數(shù)(平均值8.0,范圍4~81)明顯高于其他低風(fēng)險亞型(平均值5.5,范圍3~25),強回聲點計數(shù)與腫瘤的復(fù)發(fā)風(fēng)險呈正相關(guān)(P=0.023),以≥7個強回聲點為截斷值,其預(yù)測復(fù)發(fā)風(fēng)險的曲線下面積為0.75,敏感性為79%,特異性為53%。因此,高頻超聲對BCC復(fù)發(fā)風(fēng)險有重要的預(yù)測意義,有助于規(guī)劃更個體化的手術(shù)方案。

        三、高頻超聲可揭示隱匿性BCC病灶

        BCC原發(fā)病灶周圍常伴有小的隱匿性病灶,這些小病灶可能是原發(fā)腫物的衛(wèi)星灶或深部浸潤,與主病灶相連或不相連[10],此類病灶在手術(shù)切除時易遺漏,尤其是與主病灶不相連的小病灶更易遺漏。Wang等[8]研究納入46例BCC患者,超聲檢出5例微小的隱匿性病變,其中1例是從主病灶分離出來的隱匿性病灶,余4例微小病灶與主病灶相鄰。Khlebnikova等[11]分別使用30 MHz和75 MHz的高頻超聲探頭探測原發(fā)病灶,測得的平均深度分別為(0.591±0.265)mm和(0.734±0.123)mm,而組織學(xué)測量的病灶平均深度為(0.494±0.212)mm。因此,高頻超聲可以觀察到臨床上探測不到的微小病灶。

        四、高頻超聲可勾畫BCC病灶邊界

        BCC是一種異質(zhì)性腫瘤,不同的病理分型有著不同的生物學(xué)行為,特別是侵襲性腫瘤,因其邊界較模糊,臨床上對于腫瘤邊界的勾畫存在爭議[1,4]。研究[12]表明,首次完整地切除原發(fā)病灶對腫瘤的治療至關(guān)重要,準(zhǔn)確界定腫瘤的邊界是其前提和基礎(chǔ)。Nassiri-Kashani等[13]研究發(fā)現(xiàn),高頻超聲(50 MHz)與病理所測腫瘤最大直徑分別為(5996.77±2271.783)μm和(3891.07±1995.452)μm,二者相關(guān)性較低(r=0.27,P<0.05)。Barcaui等[14]應(yīng)用高頻超聲(22 MHz)檢測83個病灶厚度,并與病理學(xué)測量結(jié)果比較,發(fā)現(xiàn)二者有很強的相關(guān)性(r=0.9744,P<0.001);且高頻超聲檢測腫瘤深部邊緣的敏感性為96%,特異性為84%,準(zhǔn)確率為91%。Marmur等[15]探討高頻超聲在莫氏顯微手術(shù)中判斷腫瘤病變長度和寬度的能力,研究發(fā)現(xiàn)臨床評估與超聲評估寬度及長度比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。此外,應(yīng)用高頻超聲除了可以有效評估腫瘤病灶邊緣之外,還可提供腫瘤周邊結(jié)構(gòu)及深部浸潤情況等重要信息。

        五、高頻超聲在BCC術(shù)后隨訪監(jiān)測中的價值

        迄今為止,BCC患者術(shù)后的隨訪方法、頻率和總的隨訪時間尚未達(dá)成共識。Raszewska-Famielec等[16]對70例BCC患者進(jìn)行了6個月的隨訪,分別于治療前和治療后4周、12周、24周行高頻超聲檢查,以期尋找腫瘤復(fù)發(fā)或殘留的超聲特征。經(jīng)病理證實,有6例BCC患者在腫瘤切緣發(fā)現(xiàn)癌形成,其中4例在第1次隨訪時超聲表現(xiàn)為形狀不規(guī)則的低回聲或異常回聲局灶性病變,且在之后的隨訪中病灶的異?;芈晠^(qū)不斷地擴大;余2例在高頻超聲上未見陽性征象。應(yīng)用高頻超聲對術(shù)后療效進(jìn)行監(jiān)測,可以加快和提高對腫瘤復(fù)發(fā)和殘留病灶的診斷,但目前尚無統(tǒng)一的隨訪標(biāo)準(zhǔn)。另外,高頻超聲除可以檢測手術(shù)治療效果,還可以用于微創(chuàng)治療、非手術(shù)治療的療效評價,從而提高決策的準(zhǔn)確性,優(yōu)化治療過程。

        六、高頻超聲在BCC與其他疾病中的鑒別診斷價值

        臨床上,BCC往往需與皮膚鱗狀細(xì)胞癌、惡性黑色素瘤、脂溢性角化病、日光性角化病等進(jìn)行鑒別,高頻超聲對上述疾病的鑒別具有重要意義。①鱗狀細(xì)胞癌,病灶表面多形成顯著異形的角化,高頻超聲下可見粗線狀強回聲,后方伴不同程度的聲影,彩色多普勒可見粗大的滋養(yǎng)血管;②惡性黑色素瘤,好發(fā)于肢端,表現(xiàn)為分葉狀的低回聲或極低回聲,常伴后方回聲增強,浸潤深度可達(dá)皮下軟組織;③脂溢性角化病表現(xiàn)為皮層內(nèi)的實性低回聲腫塊,表皮層增厚,淺層回聲增強,可伴聲影;④日光性角化病,病灶可呈結(jié)節(jié)形、匍匐形或不規(guī)則形,多局限于表皮層,由于病灶表面過度角化,內(nèi)部多為無或僅可探及稀疏狀血流信號[17-18]。一項薈萃[19]分析顯示,高頻超聲在區(qū)分BCC、黑色素瘤和鱗狀細(xì)胞癌方面有巨大的潛在價值。王子等[20]對124例皮膚病患者(共136個病灶)行高頻超聲掃查發(fā)現(xiàn),良性病變大多局限在表皮或真皮層,邊界清晰,形態(tài)規(guī)則,內(nèi)部無或僅可探及少量血流信號;惡性病變可侵犯皮下軟組織,形態(tài)不規(guī)則,表面凹凸不平,后方回聲可增強或衰減??傊?,應(yīng)用高頻超聲可以提高BCC的診斷準(zhǔn)確率及良惡性腫瘤的鑒別診斷效能。

        七、總結(jié)與展望

        總之,高頻超聲是一種非常有效的評估BCC的方法,其不僅可以提供病變的位置、大小、形態(tài)、浸潤深度、血流等各種信息,評估復(fù)發(fā)風(fēng)險,提示病理分型,指導(dǎo)手術(shù)切除原發(fā)病灶,還可用于術(shù)后的隨訪監(jiān)測。但是目前高頻超聲仍存在分辨率不夠、探測深度有限等問題,且隨著探頭頻率的提高,探測深度減小,超聲波的空化效應(yīng)、熱效應(yīng)也不能忽視,因此,一味地提高頻率并不可取,應(yīng)在分辨率與穿透度間找到適當(dāng)?shù)钠胶?。相信隨著超聲儀器的發(fā)展,高頻超聲在皮膚科的應(yīng)用將更加深入及廣泛,可更好地指導(dǎo)臨床制定合理的診療方案。

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