郭亞飛 張其俐 郭瑞君

基底細(xì)胞癌（basal cell carcinoma，BCC）是最常見的皮膚惡性腫瘤，起源于皮膚表皮和毛囊的基底細(xì)胞或干細(xì)胞可通過局部的破壞造成嚴(yán)重的并發(fā)癥。病理活檢是其診斷金標(biāo)準(zhǔn)，但缺乏對病灶的整體評估。BCC治療方案的確定取決于腫瘤的組織病理學(xué)類型、大小、部位及浸潤程度，目前首選的治療方法是手術(shù)切除，少數(shù)低危病例也可采用非手術(shù)的方法［1］。早在20世紀(jì)70年代，超聲已經(jīng)開始應(yīng)用于皮膚疾病的診斷，但傳統(tǒng)的高頻超聲頻率為10～20 MHz，分辨率僅為毫米級，尚不能區(qū)分皮膚的層次和微小結(jié)構(gòu)。近年來，隨著計算機技術(shù)和高頻超聲的發(fā)展，超聲探頭的頻率可高達(dá)20～150 MHz，空間分辨率也從毫米級提升到了微米級，高頻超聲不僅可清楚顯示“表皮-真皮-皮下”完整的解剖結(jié)構(gòu)，觀察到皮膚的層次及附屬器官［2］，還可以實時顯示病灶的血流情況，在BCC的診療中起了重要作用。本文就高頻超聲在BCC的病理分型、復(fù)發(fā)風(fēng)險評估、手術(shù)邊緣勾畫及術(shù)后隨訪、鑒別診斷等方面的應(yīng)用進(jìn)展綜述如下。

一、高頻超聲可提示BCC病理分型

BCC的病理分型多種多樣，2018年第4版皮膚腫瘤WHO分類將其分為結(jié)節(jié)型、淺表型、色素型、微結(jié)節(jié)型等共10種類型，其中以結(jié)節(jié)型、淺表型和硬化型最為常見［2］。結(jié)節(jié)型BCC呈乳頭狀或結(jié)節(jié)狀生長，超聲表現(xiàn)為表皮和真皮層內(nèi)的低回聲結(jié)構(gòu)，內(nèi)常見粗大的強回聲伴聲影，彩色多普勒可探及豐富的血流信號；淺表型BCC多位于表皮層，較少累及真皮層，表現(xiàn)為邊緣清楚的細(xì)長低回聲結(jié)構(gòu)，內(nèi)回聲均勻，病灶內(nèi)無或僅探及稀疏的血流信號；硬化型BCC類似于瘢痕或斑塊，有硬化區(qū)域，邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，呈中等回聲或低回聲，內(nèi)部血流較豐富［3-4］。Hernández-Ibá?ez等［5］以連續(xù)切片病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，比較高頻超聲與穿刺活檢對原發(fā)性BCC準(zhǔn)確分型的診斷價值，結(jié)果顯示，高頻超聲總體診斷準(zhǔn)確率為87.8%，敏感性為74.5%，特異性為73.0%；穿刺活檢的總體診斷準(zhǔn)確率為92.9%，敏感性為76.0%，特異性為82.0%。Hernández-Ibá?ez等［6］另一研究比較分析了8例BCC患者高頻超聲、穿刺活檢和手術(shù)切除活檢的結(jié)果，4例穿刺活檢無法確診的病例中高頻超聲準(zhǔn)確診斷3例。表明高頻超聲可以從宏觀上提供腫瘤的實時、全景圖像，對腫瘤的評估效果更好。

二、高頻超聲可評估BCC復(fù)發(fā)風(fēng)險

BCC的復(fù)發(fā)風(fēng)險取決于腫瘤的大小、位置、組織學(xué)特征和邊緣等，美國國家綜合癌癥網(wǎng)（NCCN）關(guān)于皮膚BCC臨床實踐指南將BCC分為高危型和低危型［7］。高危型BCC超聲多表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則、內(nèi)部回聲不均勻伴內(nèi)部點狀強回聲；低危型BCC超聲多表現(xiàn)為橢圓形或帶狀，邊界清晰，內(nèi)部回聲均勻伴點狀強回聲。Wang等［8］研究結(jié)果顯示，高危型BCC與低危型BCC在超聲表現(xiàn)上具有很大的重疊性，二者在邊界、腫瘤的內(nèi)部回聲、點狀強回聲、后方回聲等方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；而在腫瘤的形態(tài)和浸潤深度（78%的低危型BCC病變局限于真皮層，100%的高危型BCC病變浸潤至皮下組織）方面比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。Wortsman等［9］研究發(fā)現(xiàn)，具有高復(fù)發(fā)風(fēng)險的BCC亞型的強回聲點計數(shù)（平均值8.0，范圍4～81）明顯高于其他低風(fēng)險亞型（平均值5.5，范圍3～25），強回聲點計數(shù)與腫瘤的復(fù)發(fā)風(fēng)險呈正相關(guān)（P=0.023），以≥7個強回聲點為截斷值，其預(yù)測復(fù)發(fā)風(fēng)險的曲線下面積為0.75，敏感性為79%，特異性為53%。因此，高頻超聲對BCC復(fù)發(fā)風(fēng)險有重要的預(yù)測意義，有助于規(guī)劃更個體化的手術(shù)方案。

三、高頻超聲可揭示隱匿性BCC病灶

BCC原發(fā)病灶周圍常伴有小的隱匿性病灶，這些小病灶可能是原發(fā)腫物的衛(wèi)星灶或深部浸潤，與主病灶相連或不相連［10］，此類病灶在手術(shù)切除時易遺漏，尤其是與主病灶不相連的小病灶更易遺漏。Wang等［8］研究納入46例BCC患者，超聲檢出5例微小的隱匿性病變，其中1例是從主病灶分離出來的隱匿性病灶，余4例微小病灶與主病灶相鄰。Khlebnikova等［11］分別使用30 MHz和75 MHz的高頻超聲探頭探測原發(fā)病灶，測得的平均深度分別為（0.591±0.265）mm和（0.734±0.123）mm，而組織學(xué)測量的病灶平均深度為（0.494±0.212）mm。因此，高頻超聲可以觀察到臨床上探測不到的微小病灶。

四、高頻超聲可勾畫BCC病灶邊界

BCC是一種異質(zhì)性腫瘤，不同的病理分型有著不同的生物學(xué)行為，特別是侵襲性腫瘤，因其邊界較模糊，臨床上對于腫瘤邊界的勾畫存在爭議［1，4］。研究［12］表明，首次完整地切除原發(fā)病灶對腫瘤的治療至關(guān)重要，準(zhǔn)確界定腫瘤的邊界是其前提和基礎(chǔ)。Nassiri-Kashani等［13］研究發(fā)現(xiàn)，高頻超聲（50 MHz）與病理所測腫瘤最大直徑分別為（5996.77±2271.783）μm和（3891.07±1995.452）μm，二者相關(guān)性較低（r=0.27，P＜0.05）。Barcaui等［14］應(yīng)用高頻超聲（22 MHz）檢測83個病灶厚度，并與病理學(xué)測量結(jié)果比較，發(fā)現(xiàn)二者有很強的相關(guān)性（r=0.9744，P＜0.001）；且高頻超聲檢測腫瘤深部邊緣的敏感性為96%，特異性為84%，準(zhǔn)確率為91%。Marmur等［15］探討高頻超聲在莫氏顯微手術(shù)中判斷腫瘤病變長度和寬度的能力，研究發(fā)現(xiàn)臨床評估與超聲評估寬度及長度比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。此外，應(yīng)用高頻超聲除了可以有效評估腫瘤病灶邊緣之外，還可提供腫瘤周邊結(jié)構(gòu)及深部浸潤情況等重要信息。

五、高頻超聲在BCC術(shù)后隨訪監(jiān)測中的價值

迄今為止，BCC患者術(shù)后的隨訪方法、頻率和總的隨訪時間尚未達(dá)成共識。Raszewska-Famielec等［16］對70例BCC患者進(jìn)行了6個月的隨訪，分別于治療前和治療后4周、12周、24周行高頻超聲檢查，以期尋找腫瘤復(fù)發(fā)或殘留的超聲特征。經(jīng)病理證實，有6例BCC患者在腫瘤切緣發(fā)現(xiàn)癌形成，其中4例在第1次隨訪時超聲表現(xiàn)為形狀不規(guī)則的低回聲或異常回聲局灶性病變，且在之后的隨訪中病灶的異?；芈晠^(qū)不斷地擴大；余2例在高頻超聲上未見陽性征象。應(yīng)用高頻超聲對術(shù)后療效進(jìn)行監(jiān)測，可以加快和提高對腫瘤復(fù)發(fā)和殘留病灶的診斷，但目前尚無統(tǒng)一的隨訪標(biāo)準(zhǔn)。另外，高頻超聲除可以檢測手術(shù)治療效果，還可以用于微創(chuàng)治療、非手術(shù)治療的療效評價，從而提高決策的準(zhǔn)確性，優(yōu)化治療過程。

六、高頻超聲在BCC與其他疾病中的鑒別診斷價值

臨床上，BCC往往需與皮膚鱗狀細(xì)胞癌、惡性黑色素瘤、脂溢性角化病、日光性角化病等進(jìn)行鑒別，高頻超聲對上述疾病的鑒別具有重要意義。①鱗狀細(xì)胞癌，病灶表面多形成顯著異形的角化，高頻超聲下可見粗線狀強回聲，后方伴不同程度的聲影，彩色多普勒可見粗大的滋養(yǎng)血管；②惡性黑色素瘤，好發(fā)于肢端，表現(xiàn)為分葉狀的低回聲或極低回聲，常伴后方回聲增強，浸潤深度可達(dá)皮下軟組織；③脂溢性角化病表現(xiàn)為皮層內(nèi)的實性低回聲腫塊，表皮層增厚，淺層回聲增強，可伴聲影；④日光性角化病，病灶可呈結(jié)節(jié)形、匍匐形或不規(guī)則形，多局限于表皮層，由于病灶表面過度角化，內(nèi)部多為無或僅可探及稀疏狀血流信號［17-18］。一項薈萃［19］分析顯示，高頻超聲在區(qū)分BCC、黑色素瘤和鱗狀細(xì)胞癌方面有巨大的潛在價值。王子等［20］對124例皮膚病患者（共136個病灶）行高頻超聲掃查發(fā)現(xiàn)，良性病變大多局限在表皮或真皮層，邊界清晰，形態(tài)規(guī)則，內(nèi)部無或僅可探及少量血流信號；惡性病變可侵犯皮下軟組織，形態(tài)不規(guī)則，表面凹凸不平，后方回聲可增強或衰減?？傊?，應(yīng)用高頻超聲可以提高BCC的診斷準(zhǔn)確率及良惡性腫瘤的鑒別診斷效能。

七、總結(jié)與展望

總之，高頻超聲是一種非常有效的評估BCC的方法，其不僅可以提供病變的位置、大小、形態(tài)、浸潤深度、血流等各種信息，評估復(fù)發(fā)風(fēng)險，提示病理分型，指導(dǎo)手術(shù)切除原發(fā)病灶，還可用于術(shù)后的隨訪監(jiān)測。但是目前高頻超聲仍存在分辨率不夠、探測深度有限等問題，且隨著探頭頻率的提高，探測深度減小，超聲波的空化效應(yīng)、熱效應(yīng)也不能忽視，因此，一味地提高頻率并不可取，應(yīng)在分辨率與穿透度間找到適當(dāng)?shù)钠胶?。相信隨著超聲儀器的發(fā)展，高頻超聲在皮膚科的應(yīng)用將更加深入及廣泛，可更好地指導(dǎo)臨床制定合理的診療方案。