吳 艷 田 敏 黃 璐 程卓瓊 梁美彩 申美容 招玉艷 郭利群

廣東省中山市人民醫(yī)院腎內(nèi)科一區(qū)，廣東中山 528400

慢性腎臟病患者主要因多種因素影響導(dǎo)致腎臟功能、結(jié)構(gòu)發(fā)生病變，進(jìn)而引發(fā)腎小球腎炎、腎小管損傷等，若不及時(shí)治療還可能發(fā)生多種并發(fā)癥，危及患者生命[1]。據(jù)研究，慢性腎臟病屬于慢性病類型，患者自身飲食、行為方式管理，在一定程度上影響著臨床治療效果[2]。本研究探索對(duì)該類患者實(shí)施營(yíng)養(yǎng)知識(shí)宣教中應(yīng)用品管圈（quality control circle，QCC）管理的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取2014 年8 月～2015 年9 月來(lái)我院就診的80例慢性腎臟病患者，并將2014年8～12

月中旬設(shè)為管理前，其2014 年12 月下旬至2015年6 月設(shè)為管理后，所有患者經(jīng)影像學(xué)等檢查均符合美國(guó)腎臟病基金會(huì)[3]關(guān)于慢性腎臟病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并知曉本研究的目的、意義，及簽署了知情同意書(shū)。此外，本研究已通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)的審核批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）意識(shí)障礙者或患有精神類疾病者；（2）妊娠期或哺乳期患者；（3）臨床資料不全者或中途退出者。80 例患者中男46 例，女34 例，年齡16 ～81 歲，平均（51.6±3.5）歲；病程1 ～10 年，平均（5.86±2.65）年。

1.2 方法

1.2.1 成立QCC 小組 該QCC 小組以腎內(nèi)科一區(qū)為單位，由8 名臨床經(jīng)驗(yàn)豐富、技能考核優(yōu)秀的護(hù)士、護(hù)士長(zhǎng)組成，其中以臨床經(jīng)驗(yàn)豐富、學(xué)歷為本科以上的主管護(hù)師擔(dān)任該小組圈長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)則擔(dān)任QCC 小組輔導(dǎo)員職位，各1 名，其余6 名圈員中有3 名為護(hù)師，3 名為主管護(hù)師；所有圈員中最大年齡為42 歲，最小為32 歲，平均為37.6 歲。經(jīng)全體圈員商討將該小組圈名取為“金字塔圈”，并共同商討設(shè)計(jì)圈徽，其寓意為：（1）以金字塔模式表示食物金字塔指南，科學(xué)合理地指導(dǎo)患者健康的飲食習(xí)慣；（2）同樣，金字塔良好的穩(wěn)定性表示護(hù)理團(tuán)隊(duì)團(tuán)結(jié)能力較強(qiáng)，可促使團(tuán)隊(duì)質(zhì)量在持續(xù)改進(jìn)。另外，由全部圈員選出本次QCC 小組的4 個(gè)主題內(nèi)容或方向，并利用上級(jí)政策、重要性、圈能力及迫切性方式評(píng)估每個(gè)主題，并讓所有圈員對(duì)相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行評(píng)分，以參與整個(gè)選題過(guò)程，并最終確定以提高慢性腎臟病患者營(yíng)養(yǎng)知識(shí)知曉率為本品圈的活動(dòng)主題，評(píng)分高達(dá)144 分。

1.2.2 活動(dòng)計(jì)劃擬定 建立QCC 小組后，在2014年8 月開(kāi)始主題選定、活動(dòng)計(jì)劃擬定，并在2014 年9 ～10 月開(kāi)展現(xiàn)狀把握調(diào)查分析工作，10 月下旬則經(jīng)全體圈員商討計(jì)算設(shè)定目標(biāo)，在11 ～12 月上旬階段則進(jìn)行解析、對(duì)策擬定等工作，自2014 年12月下旬至2015 年5 月期間則進(jìn)一步開(kāi)展對(duì)策實(shí)施，并補(bǔ)充、檢討對(duì)策相關(guān)內(nèi)容，并在2015 年6 月進(jìn)行初步成果確認(rèn)，且在7 月根據(jù)對(duì)策干預(yù)情況再進(jìn)一步進(jìn)行檢討、改進(jìn)，另在8 月再制定下一步計(jì)劃。

1.2.3 現(xiàn)狀把握 圈員利用《慢性腎臟病知識(shí)問(wèn)卷》[4]專門調(diào)查當(dāng)前科室住院慢性腎臟病患者的營(yíng)養(yǎng)知識(shí)知曉率情況，該問(wèn)卷共40 道題目，飲食知識(shí)占25 道，疾病知識(shí)占10 道，自我管理占5 道；另用專科護(hù)理人員《慢性腎臟病知識(shí)問(wèn)卷》對(duì)科室護(hù)理人員的營(yíng)養(yǎng)知識(shí)知曉水平進(jìn)行調(diào)查，該份問(wèn)卷30道題目，營(yíng)養(yǎng)知識(shí)占22 道，疾病知識(shí)占8 道。同時(shí)，利用《慢性腎臟病營(yíng)養(yǎng)知識(shí)患者訪談表》對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)知識(shí)知曉率低的原因進(jìn)行調(diào)查，并統(tǒng)計(jì)收集相關(guān)原因，組織全部圈員討論分析影響各要因的因素。根據(jù)80/20 法則下，計(jì)算其累計(jì)百分百占80.49%，其三個(gè)主要原因?yàn)闋I(yíng)養(yǎng)知識(shí)過(guò)于復(fù)雜、患者獲取營(yíng)養(yǎng)知識(shí)途徑較少、醫(yī)生更注重藥物療效，由此將以上原因作為本期QCC 活動(dòng)的重點(diǎn)改善方向。

1.2.4 目標(biāo)設(shè)定 由QCC 圈長(zhǎng)、輔導(dǎo)員對(duì)本次圈能力進(jìn)行評(píng)估，可達(dá)到80%，調(diào)查患者實(shí)施前慢性腎臟病營(yíng)養(yǎng)知識(shí)知曉率為33.75%，故而計(jì)算設(shè)定本次目標(biāo)值=現(xiàn)況值+（1-現(xiàn)況值）×改善重點(diǎn)× 圈 能 力=33.75%+（1-33.75%）×0.80×0.80）=76.1%

1.2.5 解析 全體圈員根據(jù)現(xiàn)狀把握得出三個(gè)要因后，對(duì)每個(gè)要因具體問(wèn)題再進(jìn)一步分析，并將列舉出來(lái)的各小因素進(jìn)行評(píng)分，以評(píng)選最重要的影響因素，在營(yíng)養(yǎng)知識(shí)過(guò)于復(fù)雜上，其評(píng)分第一為：缺乏宣教工具、個(gè)性化宣教模式，其次為患者知識(shí)缺乏，繼而到護(hù)理人員專業(yè)知識(shí)、語(yǔ)言能力缺乏及系統(tǒng)管理等。在患者獲取營(yíng)養(yǎng)知識(shí)途徑較少原因中，評(píng)分第一為缺乏宣教工具和主動(dòng)獲取知識(shí)能力差，其次為營(yíng)養(yǎng)知識(shí)重視不足，繼而到缺乏監(jiān)督或未系統(tǒng)、普及教育。在醫(yī)生注重藥物療效原因中，評(píng)分第一為醫(yī)務(wù)溝通缺乏，其次為醫(yī)生執(zhí)行例欠缺，繼而到缺乏系統(tǒng)、標(biāo)準(zhǔn)化管理。

1.2.6 對(duì)策實(shí)施 組織全體圈員對(duì)三大原因的影響因素進(jìn)行思考，提出不同的解決、改進(jìn)對(duì)策，并將其對(duì)策內(nèi)容歸納匯總，再交由全體圈員進(jìn)行打分，以確認(rèn)每種對(duì)策的可行性情況，將最終評(píng)選結(jié)果結(jié)合臨床具體工作，以把相關(guān)對(duì)策落實(shí)到具體工作內(nèi)容中。（1）在營(yíng)養(yǎng)知識(shí)過(guò)于復(fù)雜的解決上，側(cè)重對(duì)缺乏個(gè)性化宣教、患者知識(shí)缺乏進(jìn)行干預(yù)：①一對(duì)一宣教；根據(jù)患者個(gè)體化飲食習(xí)慣及營(yíng)養(yǎng)狀況為其制定針對(duì)性食譜；制定針對(duì)性宣教流程、指引；建立飲食日記或營(yíng)養(yǎng)檔案，以詳細(xì)填寫(xiě)患者每日進(jìn)食情況。②每個(gè)月定期舉行營(yíng)養(yǎng)健康知識(shí)宣教講座；并啟動(dòng)系統(tǒng)考核，以了解患者認(rèn)識(shí)、理解及掌握營(yíng)養(yǎng)知識(shí)的能力；合理利用多種宣教工具如QQ、微信、電話及短信等，與患者保持聯(lián)系；另設(shè)立專門的隨訪小組，以具體跟蹤監(jiān)督患者的營(yíng)養(yǎng)知識(shí)知曉率、依從性情況。（2）在醫(yī)生注重藥物療效的解決上，側(cè)重對(duì)醫(yī)患溝通、護(hù)士知識(shí)缺乏進(jìn)行干預(yù)：①嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)護(hù)一體化查房制度，使主治醫(yī)生、護(hù)理人員更清楚患者具體信息情況；醫(yī)務(wù)人員定期挑選典型病例進(jìn)行分析、匯報(bào)；實(shí)行醫(yī)護(hù)聯(lián)合大交班，可使整科室醫(yī)務(wù)人員掌握患者動(dòng)態(tài)變化情況。②由營(yíng)養(yǎng)師定期對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)知識(shí)培訓(xùn)、考核；對(duì)于有能力或條件情況下，多安排護(hù)士外出學(xué)習(xí)，還可參加先進(jìn)的營(yíng)養(yǎng)知識(shí)培訓(xùn)班；由護(hù)士長(zhǎng)帶領(lǐng)、組織護(hù)理人員針對(duì)具體病例進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)知識(shí)宣教、指導(dǎo)。（3）患者獲取營(yíng)養(yǎng)知識(shí)途徑較少的解決上，側(cè)重對(duì)患者自我管理、自主獲取知識(shí)能力進(jìn)行干預(yù)：①舉辦患者學(xué)習(xí)心得分享會(huì)，利用明星患者效應(yīng)，以調(diào)動(dòng)患者主觀能動(dòng)性；并爭(zhēng)取患者家屬支持，以幫助患者監(jiān)督其自身行為；還及時(shí)評(píng)估宣教效果，以調(diào)整宣教方案。②根據(jù)患者情況，實(shí)行首診負(fù)責(zé)制，并及時(shí)更進(jìn)患者宣教情況。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

在對(duì)患者開(kāi)展QCC 前后，利用《慢性腎臟病知識(shí)問(wèn)卷》以評(píng)估住院患者營(yíng)養(yǎng)知識(shí)知曉率情況，該問(wèn)卷主要分4 個(gè)內(nèi)容，分別是10 道疾病知識(shí)，25 道飲食知識(shí)，5 道自我管理，5 道營(yíng)養(yǎng)認(rèn)知，以0 ～2分計(jì)算，0 分表示不知曉，1 分表示知曉，2 分表示良好掌握；分?jǐn)?shù)越高表示該項(xiàng)內(nèi)容越佳，反之越差；統(tǒng)計(jì)80 例患者管理前后的營(yíng)養(yǎng)知識(shí)知曉率、治療依從性、營(yíng)養(yǎng)知識(shí)評(píng)分情況[5]。同時(shí)，利用QCC 公式計(jì)算本研究患者慢性腎臟病營(yíng)養(yǎng)知識(shí)知曉率的目標(biāo)達(dá)成率情況，目標(biāo)達(dá)成率=（改善后-改善前）/（目標(biāo)值-改善前）×100%；進(jìn)步率=（改善后-改善前）/改善前×100%，以此評(píng)估本次QCC 管理的有形成果情況[6]。另外，還觀察圈員實(shí)施QCC前后的綜合能力情況，共分8 個(gè)項(xiàng)目評(píng)估，主要為品管手法、溝通配合、和諧度、自信心、責(zé)任心、積極性、凝聚力及解決問(wèn)題能力，以0 ～6 分計(jì)算，用雷達(dá)圖呈現(xiàn)各項(xiàng)數(shù)據(jù)信息，分?jǐn)?shù)越高表示圈員該項(xiàng)能力越佳，反之越差[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 管理前后營(yíng)養(yǎng)知識(shí)知曉率、治療依從性情況比較

管理前80 例患者的營(yíng)養(yǎng)知識(shí)知曉率、依從性分別為33.7%、26.3%，而管理后為76.4%、72.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 管理前后營(yíng)養(yǎng)知識(shí)知曉率、治療依從性情況[n（%）]

2.2 管理前后患者慢性腎臟病知識(shí)問(wèn)卷評(píng)分情況

管理后80 例患者的疾病知識(shí)、飲食知識(shí)、自我管理、營(yíng)養(yǎng)認(rèn)知評(píng)分均高于管理前，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 管理前后患者慢性腎臟病知識(shí)問(wèn)卷評(píng)分情況 s，分）

表2 管理前后患者慢性腎臟病知識(shí)問(wèn)卷評(píng)分情況 s，分）

2.3 有形成果

在QCC 活動(dòng)結(jié)束后，分析對(duì)80 例患者營(yíng)養(yǎng)知識(shí)知曉率干預(yù)對(duì)策的目標(biāo)達(dá)標(biāo)率、進(jìn)步率情況，研究以76.10% 為目標(biāo)值，其達(dá)標(biāo)率 =（76.25%-33.75%）/（76.10%-33.75%）×100%=100.35%，而進(jìn)步率=（76.25%-33.75%）/33.75%×100%=125.93%，本QCC 活動(dòng)干預(yù)的目標(biāo)達(dá)標(biāo)率、進(jìn)步率分別為100.35%、125.93%，均表示干預(yù)有效。

2.4 無(wú)形成果

經(jīng)QCC 活動(dòng)后，小組圈員各項(xiàng)能力評(píng)分情況如解決問(wèn)題能力、溝通配合、品管手法、和諧度、自信心、積極性、凝聚力及責(zé)任心均高于活動(dòng)前，見(jiàn)圖1。

圖1 無(wú)形成果評(píng)價(jià)圖

3 討論

QCC 是由工作相近或互補(bǔ)的人員組成的小圈團(tuán)體，通過(guò)全體圈員共同合作，并按照一定活動(dòng)程序來(lái)解決相關(guān)管理、文化等問(wèn)題，旨于提高該項(xiàng)問(wèn)題工作質(zhì)量、效率[8]。本研究在慢性腎臟病患者的營(yíng)養(yǎng)知識(shí)知曉率的問(wèn)題上采用QCC 管理，通過(guò)一系列QCC 管理活動(dòng)，詳細(xì)、具體對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)知識(shí)知曉率低的問(wèn)題進(jìn)行分析，并尋找系統(tǒng)、有效的解決對(duì)策，從而極大地提升了患者營(yíng)養(yǎng)知識(shí)知曉率、治療依從性。本研究顯示，80 例患者經(jīng)QCC 活動(dòng)對(duì)策干預(yù)后，其營(yíng)養(yǎng)知識(shí)知曉率由33.75%提升到76.25%，明顯提高了42.50%，且管理前比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。另外，管理后的治療依從性、營(yíng)養(yǎng)認(rèn)知評(píng)分均有明顯提升，與管理前比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。通過(guò)QCC 管理不僅可提高患者營(yíng)養(yǎng)知識(shí)知曉率、治療依從性及營(yíng)養(yǎng)認(rèn)知水平，可改善其生活質(zhì)量。據(jù)相關(guān)研究，通過(guò)品管圈活動(dòng)在一定程度上可影響患者自我管理能力，進(jìn)而緩解患者各項(xiàng)臨床癥狀、體征，以保障患者身體健康[9-10]。同時(shí)，QCC 管理還可節(jié)約醫(yī)療成本，有效地提高病床周轉(zhuǎn)率，并降低護(hù)理不良事件，提高醫(yī)院行業(yè)競(jìng)爭(zhēng)力，為醫(yī)院創(chuàng)造更好的經(jīng)濟(jì)、社會(huì)效益[11]。據(jù)許芳等[12]研究品管圈活動(dòng)對(duì)護(hù)理不良事件管理的報(bào)道中發(fā)現(xiàn)，經(jīng)品管圈活動(dòng)后其護(hù)理不良事件上報(bào)率明顯上升，通過(guò)系統(tǒng)、詳細(xì)的上報(bào)整理，可利于護(hù)理管理人員清晰了解護(hù)理不良事件發(fā)生的具體情況，為后期護(hù)理不良事件教育奠定良好基礎(chǔ)，進(jìn)而可有效地控制護(hù)理不良事件發(fā)生。另一方面，在科室內(nèi)應(yīng)用QCC 管理，可有效地提高整體護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，并增加護(hù)理團(tuán)隊(duì)凝聚力、集體榮譽(yù)感；此外，還可增強(qiáng)護(hù)理人員自身綜合能力發(fā)展，激發(fā)圈員良好的主觀能動(dòng)性，使護(hù)理人員在工作中實(shí)現(xiàn)自我價(jià)值[13-15]。據(jù)李保英等[16]在消化科護(hù)理管理中應(yīng)用品管圈活動(dòng)的報(bào)道中發(fā)現(xiàn)，經(jīng)品管圈活動(dòng)管理后其病房紅燈率為10.59%，低于管理前的21.18%，護(hù)理人員操作正確率亦高達(dá)89.41%，患者對(duì)護(hù)理滿意度評(píng)分高達(dá)94.12%，均可反映出品圈活動(dòng)在護(hù)理管理中的優(yōu)勢(shì)，與本研究結(jié)果相似。另外，本研究顯示QCC 圈員經(jīng)該次活動(dòng)后，其解決問(wèn)題能力、溝通配合、品管手法、和諧度、自信心、積極性、凝聚力及責(zé)任心明顯提高。

綜上，在對(duì)慢性腎臟病患者護(hù)理中應(yīng)用QCC活動(dòng)，可有效地提升患者營(yíng)養(yǎng)知識(shí)知曉率、治療依從性，并提高護(hù)理人員工作效率、質(zhì)量，值得推廣。