閆麗娟 陳 媛 林碧霞 張博論

廈門大學附屬心血管病醫(yī)院，福建廈門 361006

心血管疾病（cardiovascular disease，CVD）是全球、也是我國的第一位死因，遠高于腫瘤和其他疾病[1-2]，其中冠心?。╟oronary heart disease， CHD）是最主要的死因之一[3]。心血管病急性期先進的治療手段在國內已得到廣泛的開展，使得急性期死亡率大幅下降，但快速有效的治療手段無法逆轉冠脈硬化的病理過程，亦不能解除心血管事件的危險因素，慢性期階段的管理與疾病預后密切相關。已有眾多文獻支持[3]，系統(tǒng)、規(guī)范的隨訪及行為干預等措施可有效提高患者遵醫(yī)行為、糾正疾病危險因素，降低疾病復發(fā)率及并發(fā)癥發(fā)生率。

隨著互聯網技術和智能手機的快速發(fā)展和普及，移動醫(yī)療應用程序（Application，APP）因其方便靈活的特點被廣泛用于疾病管理領域中，為提高心血管病慢病康復治療的可及性以及提高患者的自我管理能力提供新的手段，實現醫(yī)院、社區(qū)、患者和家屬的有效實時溝通，以及對心血管康復的實時連續(xù)專業(yè)指導。據統(tǒng)計[5]，2015 年全球有超過5 億的智能手機用戶下載使用移動醫(yī)療APP 進行健康管理。盡管有研究證明APP 可以協(xié)助冠心病患者進行疾病自我管理[6-8]，但國內目前并沒有APP 進入市場的準入標準和規(guī)范，移動醫(yī)療類APP 的質量良莠不齊，所提供信息的正確性也沒有得到有效監(jiān)督。因此，亟待構建一套冠心病移動健康管理應用程序質量評價指標體系，以作為科學的測評工具。

本研究以科技接受模型（technology acceptance model ，TAM）[9]為理論基礎，通過文獻研究法、小組討論法、名義小組技術、專家咨詢等方法制定冠心病移動健康管理應用程序質量評價指標體系，分析評價冠心病APP 質量，以期建立冠心病患者利用移動醫(yī)療APP 進行疾病自我管理支持模式提供參考。

1 資料與方法

1.1 成立研究小組、建立評價指標體系條目池

本研究于2018 年10 月～2019 年8 月開展，由來自我院的7 名成員組成研究小組，包括1 名醫(yī)藥信息專家，2 名護理管理專家，2 名心血管護理專家和2名護理碩士研究生。研究小組主要負責：（1）查閱國內外相關文獻，并進行整理分析。（2）篩選冠心病移動健康管理應用程序質量評價指標。（3）確定名義小組及專家咨詢的人員名單。（4）編制專家咨詢問卷，并對咨詢結果進行統(tǒng)計分析。先由2 名護理碩士研究生廣泛查閱國內外期刊論文數據庫，收集相關的文獻資料，并進行整理分析，篩選出可用于備選的冠心病移動健康管理應用程序質量評價指標條目池。

1.2 擬定評價指標體系框架

組織名義小組會議初步確定評價指標體系，包括功能性、實用性、易用性、可靠性、及時性、安全性等6 個一級指標和39 個二級指標。名義小組專家納入標準：（1）接受護理信息培訓≥2 年；（2）具有≥5 年以上豐富心血管臨床實踐經驗。會議遵循以下步驟：（1）會前介紹：主持人介紹成員角色、小組目標、研究背景、目的、會議流程。（2）產生想法：主持人向小組成員提問：“您認為立足于冠心病患者角度的移動健康管理應用程序的質量評價指標應該如何設置？其下設的二級條目如何設置？”小組成員產生想法并用簡短的語言記錄，相互間不交流不干擾，成員均獨立工作。（3）記錄想法：主持人收集小組成員對問題的反饋意見，在白板上簡要記錄下每一個想法。（4）引導討論：主持人澄清小組成員想法后引導討論，以確定想法的清晰度和重要性。（5）投票表決：由小組成員對提出的全部意見進行投票，根據投票結果，贊成人數最多的即為最終的條目。

1.3 專家咨詢

2019 年1 ～4 月以電子郵件形式進行咨詢問卷的發(fā)放和回收，每輪函詢時間為2 周。專家函詢問卷組成：（1）致專家信，介紹本課題的研究背景、目的和意義。（2）問卷正文，即冠心病移動健康管理應用程序質量評價指標問卷，請專家采用Likert 5 級評分法對各級指標的重要性進行評價，其中“5=非常重要”“4=重要”“3=一般重要”“2=不太重要”“1=不重要”，若認為某項指標不需要、需修改或增加項目，可在“修改意見”欄填寫修改意見和建議。（3）專家一般情況調查表，包括專家基本信息、專家的判斷依據與熟悉程度。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS21.0 對數據進行統(tǒng)計學處理，計數資料以頻數、百分比表示，計量資料以（s）表示，函詢專家的積極性、權威性、意見一致性分別以問卷有效回收率、權威系數（Cr）、變異系數（CV）及協(xié)調系數（W）表示，專家意見協(xié)調程度以肯德爾系數（W）表示。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 專家的積極性

本研究進行兩輪專家函詢，每次發(fā)放30 份問卷，均全部回收，且有效回收率為100%，表明本研究中專家積極程度較高。專家一般資料見表1。

表1 專家一般資料

2.2 專家的權威程度

本研究專家判斷系數（Ca）=0.92，專家熟悉系數（Cs）=0.86，專家權威系數（Cr）= 0.89。本研究結果表明，30 名專家對函詢內容權威程度高，本次函詢結果真實可信。

2.3 專家意見一致性

本研究專家協(xié)調系數主要用肯德爾協(xié)調系數（W）表示。本研究專家咨詢一級指標的協(xié)調系數為0.26，二級指標協(xié)調系數為0.37，整體指標協(xié)調系數為0.37。協(xié)調系數經卡方檢驗后，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05），說明專家對本指標體系的意見協(xié)調程度好，調查結果可靠，見表2。

表2 專家對指標意見的協(xié)調程度

2.4 評價指標條目

以評價指標重要性賦值均數＞3.5 分[10]及變異系數≤0.30[11]為刪除標準，同時還要參考專家的意見和實際情況。最終確立的評價指標含6 個一級指標和35 個二級指標，各指標重要性評分及其權重見表3。

3 討論

3.1 構建冠心病移動健康管理應用程序質量評價指標體系的重要性

信息技術發(fā)展和互聯網+時代的來臨為慢病管理模式帶來革新，打破了傳統(tǒng)的醫(yī)療服務模式在空間及時間上的限制，智能手機作為移動健康的重要載體之一，其普及程度使得移動應用程序也因其及時性、易獲得性、針對性、經濟性及互動性等優(yōu)勢，成為近年來移動健康發(fā)展的重要技術手段[13]?？山鉀Q當前醫(yī)療資源短缺的現況，患者在家中即可進行疾病自我管理、獲取疾病相關信息，醫(yī)護人員遠程對健康數據進行動態(tài)監(jiān)測和管理，真正實現“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”的無縫銜接[12]，在提高疾病管理的準確性和醫(yī)護效率的同時，提高患者參與度與依從性，減輕患者經濟負擔，避免醫(yī)療資源浪費。

手機移動醫(yī)療應用快速發(fā)展的同時也暴露出了一些弊端，由于缺乏監(jiān)管和統(tǒng)一規(guī)范，各種健康軟件由于開發(fā)人員層次各異，且應用程序的功能特點、開發(fā)過程及檢驗方法各不相同，是否是基于循證支持或是否對健康結局的影響進行嚴格研究值得進一步探討和驗證[14]，可能給使用者造成誤診、誤判，這也是利用手機實現健康管理的一大障礙。因此，構建一套系統(tǒng)全面、可操作性強的冠心病移動健康管理應用程序質量評價指標體系，顯得重要而迫切。

3.2 專家咨詢結果的可靠性

評價是人的價值判斷過程，是否選擇代表性的專家組是德爾菲法的關鍵所在[15]。本研究邀請護理管理、心血管護理和醫(yī)藥信息領域的30 名專家進行咨詢，33.33%的專家擁有碩士及以上學歷，50%的專家具備副高及以上職稱，問卷有效回復率為100%，表明受邀的專家具有較好的代表性和積極性。專家的權威程度對評價的可靠性有很大的影響，一般由專家的判斷系數和熟悉系數決定，且通常認為權威系數≥0.7 為可接受信度[16]。本研究的專家權威系數為0.89，說明專家的權威程度較高。專家的協(xié)調程度反映了參與咨詢的全部專家意見的一致性。2 輪咨詢專家后肯德爾協(xié)調系數為0.26 ～0.37，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05），表明專家意見集中程度良好，函詢結果可靠。

3.3 冠心病移動健康管理應用程序質量評價指標體系的科學性

科技接受模型（technology acceptance model，TAM）[9]是由美國學者Davis 基于理性行為理論在計算機技術領域中發(fā)展而來，用于解釋和預測人們對信息技術的接受程度。本研究以TAM 為理論基礎，充分剖析影響使用者接受信息系統(tǒng)的各項因素。問卷返回后，研究小組對專家意見進行逐條梳理和討論，根據專家意見對評價指標進行修正與完善。第1 輪咨詢，有專家認為二級指標中的“色調柔和、視覺舒服”與“顏色不雜亂”意義有重復，且“多語言溝通”實用性不大，大部分老年人都能聽懂普通話，研究小組討論后將“顏色不雜亂”和“多語言溝通”刪除；第2 輪咨詢，有專家認為二級指標中“網絡商店”在前期加入會降低操作者對APP 的信任感，且該條目的變異系數＞0.3，故根據專家意見刪除；雖然“飲食監(jiān)控”和“應用程序是否在過去一個月內被更新過”的變異系數均＞0.3，研究小組討論后考慮到飲食監(jiān)控為冠心病患者疾病自我管理中的重要組成部分，且應用程序的更新便于及時反饋用戶感受，據此將二者保留。因此，本研究理論分析深入、研究方法恰當，具備較強的科學性。

4 小結

本研究在文獻研究、名義小組會議及專家咨詢的基礎上，確立了包含6 個一級指標和35 個二級指標的冠心病移動健康管理應用程序質量評價指標體系。但本研究僅從理論上構建了該評價指標體系，尚未開展實證研究，其實用性有待進一步探索和驗證。下一步擬完成指標體系的量表轉化并進行信效度檢驗，以提高評價指標體系的完整性和實用性。

表3 冠心病移動健康管理應用程序質量評價指標及其權重