歐陽南，沈 清，周 超

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，重慶 400016)

經(jīng)典醫(yī)學(xué)教育模式為學(xué)科為中心，分為基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)課程及臨床實習(xí)教學(xué)三個階段，優(yōu)點在于系統(tǒng)性較強，但由于存在基礎(chǔ)與臨床分離，學(xué)科之間橫向聯(lián)系欠缺，易造成學(xué)生解決臨床問題的分析能力缺乏。以“器官-系統(tǒng)為中心(Organ-System Based Learning,OSBL)”的課程整合，注重基礎(chǔ)與臨床的貫通，有助于培養(yǎng)學(xué)生建立以問題為中心的臨床思維[1]。

客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試(Objective Structured Clinical Examination, OSCE)是多個國際醫(yī)學(xué)機構(gòu)考察醫(yī)學(xué)生臨床能力的工具[2]?？忌柙谝?guī)定時間內(nèi)，通過多個考站，結(jié)合標準化病人(Standardized Patient,SP)，完成問病史、查體、診斷、處理等臨床任務(wù)。OSCE通過對每個考生進行系統(tǒng)性評分，從而評價考生臨床能力和職業(yè)精神。

我國整合醫(yī)學(xué)課程改革處于探索階段[3]，多數(shù)是部分課程的整合。重慶醫(yī)科大學(xué)自2012年起開展整合醫(yī)學(xué)模式改革的初步探索，為從基礎(chǔ)課程到臨床教學(xué)的全程貫通。2018年開始，將該模式推廣到所有臨床醫(yī)學(xué)本科生教學(xué)中。本研究以重慶醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)五年制學(xué)生為研究對象，開展器官系統(tǒng)為中心的泌尿系統(tǒng)整合課程，并采用OSCE考試—客觀評價及問卷調(diào)查—主觀評價結(jié)合的方式，比較傳統(tǒng)分段式教學(xué)與整合教學(xué)方式的效果。

一、 研究對象及方法

1.研究對象。重慶醫(yī)科大學(xué)2015級臨床醫(yī)學(xué)五年制本科生共108人為實驗組，以2014級臨床醫(yī)學(xué)五年制本科生共113人作為對照組。

2.研究方法。對照組：采取傳統(tǒng)以學(xué)科為中心的教學(xué)方法，內(nèi)、外科等單獨授課，理論課程結(jié)束后先后進入內(nèi)科、外科實習(xí)階段。實驗組：采用以器官系統(tǒng)為中心的多學(xué)科聯(lián)合教學(xué)體系，基礎(chǔ)與臨床課程相結(jié)合。泌尿系統(tǒng)教學(xué)按照以下教學(xué)大綱進行教學(xué)：泌尿系統(tǒng)解剖與生理，泌尿系統(tǒng)疾病常見癥狀與體征，泌尿系統(tǒng)疾病的常見診療技術(shù)，泌尿系統(tǒng)常用藥物，常見泌尿系統(tǒng)疾病，上午理論教學(xué)，下午于腎臟內(nèi)科及泌尿外科病房開展相應(yīng)內(nèi)容見習(xí)及早期臨床技能教學(xué)。

3.評價方法。采用OSCE考試及問卷調(diào)查方法評價教學(xué)效果。OSCE考試設(shè)置4個考站，采用SP病人,進行問診、查體、診斷及處理。OSCE考試評價指標：(1)問診技巧；(2)體格檢查能力；(3)臨床思維能力；(4)醫(yī)學(xué)人道關(guān)懷與職業(yè)精神；(5)OSCE總成績。問卷調(diào)查包括學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性、教學(xué)滿意度評價。

4.統(tǒng)計學(xué)方法。采用SPSS 13.0軟件，兩組比較用t檢驗。

二、結(jié) 果

1.兩組學(xué)生OSCE成績的比較結(jié)果如下(見表1)。結(jié)果顯示，實驗組學(xué)生的OSCE總成績、查體能力及臨床思維能力顯著強于對照組。問診能力和醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷方面，兩組學(xué)生能力接近。兩組學(xué)生OSCE總成績均在71～80分數(shù)段的人數(shù)最多，但實驗組81～90分數(shù)段的學(xué)生較多，而對照組61～70分數(shù)段學(xué)生較實驗組多，兩組在成績分布上有較大差異(見表2)。

表1 兩組學(xué)生OSCE成績的比較分)

注：*表示與對照組比較，有顯著性差異，P<0.05

2.兩組學(xué)生自我評價比較結(jié)果如下(見表3)。對照組有效回收率92.92%。實驗組91.67%。每項評分總分10分，10分為十分贊同，0分為不贊同。實驗組學(xué)生學(xué)習(xí)主動性及學(xué)習(xí)興趣較對照組顯著升高，而學(xué)習(xí)負擔(dān)壓力顯著降低。

表2 兩組學(xué)生OSCE總成績分數(shù)段的比較 (%)

表3 兩組學(xué)生自我評價的比較分)

注：*表示與對照組比較，有顯著性差異，P<0.05

3.兩組學(xué)生對教學(xué)的滿意度比較結(jié)果如下(見表4)。對照組有效回收率92.92%。實驗組為91.67%。每項評分總分10分，10分為很滿意，0分為非常不滿意。學(xué)生認為傳統(tǒng)以學(xué)科為中心的教學(xué)方式更易于接受，而器官系統(tǒng)為中心的模式教學(xué)信息量更大，結(jié)果有顯著差異(P<0.05)。兩組學(xué)生認為教學(xué)內(nèi)容方面無顯著差異。

表4 兩組學(xué)生對教學(xué)的滿意度的比較分)

注： *表示與對照組比較，有顯著性差異，P<0.05

三、討 論

醫(yī)學(xué)學(xué)科的高度綜合日益明顯，醫(yī)學(xué)生臨床工作能力的培養(yǎng)亦更加受到重視。世界醫(yī)學(xué)教育聯(lián)合會，提出了“課程計劃應(yīng)將基礎(chǔ)學(xué)科與臨床學(xué)科整合”[4]。以器官-系統(tǒng)為中心的整合教學(xué)模式強調(diào)基礎(chǔ)與臨床課程融合，打破學(xué)科界限，有助于學(xué)生將某一系統(tǒng)的疾病發(fā)生、發(fā)展及治療等知識點融會貫通，培養(yǎng)創(chuàng)新精神和綜合能力。以泌尿系統(tǒng)教學(xué)為例，整合課程首先介紹泌尿系統(tǒng)的正常解剖結(jié)構(gòu)及生理功能，再到異常的結(jié)構(gòu)和病理生理，從疾病的發(fā)生發(fā)展，到臨床表現(xiàn)及轉(zhuǎn)歸如何，治療方案如何選擇等，最后理論聯(lián)系實際，在臨床實習(xí)教學(xué)中將知識點加以鞏固，讓學(xué)生充分認識正常-異常-病因-診斷-用藥的過程，早期接觸臨床。

本研究應(yīng)用OSCE考試系統(tǒng)，在臨床醫(yī)學(xué)本科生中，比較以學(xué)科為中心的醫(yī)學(xué)模式和以器官系統(tǒng)為中心的教學(xué)模式的效果。OSCE結(jié)合SP 病人，使得每個學(xué)生面對的是同一病人、同一疾病，因此評價的結(jié)果更標準、更客觀、更穩(wěn)定[5-6]，研究發(fā)現(xiàn)，實驗組學(xué)生在查體能力、臨床思維能力及職業(yè)精神方面優(yōu)于對照組學(xué)生。臨床工作的本質(zhì)是以病人和疾病為中心，參與以器官系統(tǒng)為中心的教學(xué)模式的學(xué)生，其臨床技能和思維能力均有所提高，能夠更好地適應(yīng)臨床實踐工作。

在學(xué)生自我評價方面，采取以器官系統(tǒng)為中心的教學(xué)模式，有助于提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和自主性，這點與其他研究結(jié)果相似[7-8]。同時，學(xué)生認為傳統(tǒng)教學(xué)方法，學(xué)習(xí)負擔(dān)更重，這可能是由于以學(xué)科為中心的課程，存在重復(fù)教學(xué)。例如，在血尿查因的傳統(tǒng)教學(xué)中，內(nèi)科學(xué)與外科學(xué)均會從不同角度進行講述，而重點不同，導(dǎo)致學(xué)時增加。以器官系統(tǒng)為中心的教學(xué)方法，避免了類似問題發(fā)生。

對于教學(xué)效果的評價，學(xué)生認為兩種教學(xué)模式的教學(xué)內(nèi)容相似，但以器官系統(tǒng)為中心的教學(xué)模式更難以適應(yīng)。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育方法強調(diào)掌握及記憶知識點，而以器官系統(tǒng)為中心的教學(xué)模式更注重知識點串聯(lián)，學(xué)生需要時間及改變思維方式來適應(yīng)新的教學(xué)模式，同時該教學(xué)模式對教師也提出了新挑戰(zhàn)，需要教師調(diào)整授課策略，由知識點灌輸轉(zhuǎn)變引導(dǎo)學(xué)生自主學(xué)習(xí)。

本研究初步證實：以器官系統(tǒng)為中心的教學(xué)模式有助于提供學(xué)生的臨床思維能力、學(xué)習(xí)主動性及興趣，但學(xué)生需要更多時間適應(yīng)。以器官系統(tǒng)為中心的整合教學(xué)模式有助于培養(yǎng)學(xué)生以病人為中心的思維方式，提高學(xué)生分析和解決問題的臨床實際能力，是值得提倡的教學(xué)理念。