余 姣，李成忠，薛建亞，梁雪松

(海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院，上海200433)

臨床醫(yī)學(xué)是一門(mén)理論和實(shí)踐兼具的學(xué)科，臨床教學(xué)需培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立思考、自主發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析問(wèn)題、綜合運(yùn)用知識(shí)解決問(wèn)題的能力[1]。相比純理論教學(xué)，病例討論教學(xué)是以臨床問(wèn)題為中心的教學(xué)方法之一，可以充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的主觀能動(dòng)性，全面提升學(xué)生的綜合能力[2-3]。

作為醫(yī)學(xué)教育改革的重要模式，問(wèn)題為導(dǎo)向的教學(xué)法(Problem-Based Learning, PBL)和病例為導(dǎo)向的教學(xué)法(Case-Based Learning, CBL)得到廣泛應(yīng)用。兩者具有強(qiáng)調(diào)以臨床問(wèn)題為中心的核心思想，在病例討論教學(xué)中尤其適用[4]。通過(guò)對(duì)PBL及CBL理論內(nèi)核的剖析，發(fā)現(xiàn)其互動(dòng)性、啟發(fā)性及批判性[5]等深層次特點(diǎn)利于培育創(chuàng)新能力，激發(fā)創(chuàng)新精神，可由此成為醫(yī)學(xué)創(chuàng)新能力培養(yǎng)模式發(fā)展的理論支持。本研究以臨床本科生病例討論課(感染病學(xué)為例)為切入點(diǎn)，探索評(píng)價(jià)基于CBL+PBL思想的教學(xué)模式(CREATE模式)在醫(yī)學(xué)生創(chuàng)新能力培養(yǎng)中的效果。

一、對(duì)象與方法

(一)教學(xué)對(duì)象及內(nèi)容。

對(duì)象為2017年9月—12月間的306名2014級(jí)臨床醫(yī)學(xué)五年制本科生，均為男性，年齡(21.8±0.9)歲。按一貫教學(xué)計(jì)劃，學(xué)生分為兩個(gè)教學(xué)班(163 vs 143)。隨機(jī)選擇一個(gè)班設(shè)為實(shí)驗(yàn)組，采用CREATE模式教學(xué)。另一班次為對(duì)照組，采用傳統(tǒng)“以授課為中心(Lecture-Based Learning, LBL)”的教學(xué)法。根據(jù)感染病學(xué)的教學(xué)大綱要求，教學(xué)團(tuán)隊(duì)選取包括典型病例，復(fù)雜病例及科研病例等各方面臨床病例，充分準(zhǔn)備后為兩組分別授課。

(二)教學(xué)方法。

CREATE模式是筆者團(tuán)隊(duì)以長(zhǎng)期教學(xué)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ)，平行借鑒本校已成型的“本科生導(dǎo)師制下創(chuàng)新能力培養(yǎng)模式(GATE模式)[6]”形成的本科生臨床課程教學(xué)模式。其培養(yǎng)維度在于：夯實(shí)臨床理論基礎(chǔ)；培養(yǎng)臨床問(wèn)題剖析能力；啟發(fā)創(chuàng)新思維。對(duì)于學(xué)生創(chuàng)新精神的引導(dǎo)，是該模式最鮮明的特色，與“CREATE”的含義“創(chuàng)造”相符。

CREATE模式在病例討論教學(xué)中的實(shí)施過(guò)程為：字母“C”代表Context，指知識(shí)背景的構(gòu)建，在討論課開(kāi)始前，通過(guò)計(jì)劃性的理論授課使學(xué)生對(duì)基礎(chǔ)理論有較好掌握，搭建良好知識(shí)架構(gòu)。字母“R”代表Reference，指文獻(xiàn)資料的學(xué)習(xí)，在學(xué)生具備一定知識(shí)背景后，為其布置文獻(xiàn)檢索查閱任務(wù)，鼓勵(lì)學(xué)生拓展閱讀，自主學(xué)習(xí)。首個(gè)字母“E”代表Explore，指嘗試性探索，在背景學(xué)習(xí)和拓展學(xué)習(xí)后，要求學(xué)生嘗試地解決示范性問(wèn)題，包括知識(shí)測(cè)驗(yàn)，病例總結(jié)以及科研設(shè)計(jì)等。字母“A”代表Aim，指課上具體目標(biāo)，學(xué)生可能面臨迅速處置臨床突發(fā)情況，進(jìn)行多學(xué)科診治疑難病例，完善科研設(shè)計(jì)并處理資料等多方面場(chǎng)景。字母“T”代表Team，指團(tuán)隊(duì)協(xié)作，在相對(duì)復(fù)雜的課程內(nèi)容中，需通過(guò)團(tuán)隊(duì)分工協(xié)作的方式，爭(zhēng)取到每個(gè)人的高參與度和良好互動(dòng)。第二個(gè)字母“E”代表Effect，指實(shí)際效果的呈現(xiàn)，學(xué)生在課上要求進(jìn)行充分準(zhǔn)備的匯報(bào)，在課下被鼓勵(lì)參加臨床及科研實(shí)踐，實(shí)現(xiàn)學(xué)有所用并獲得成果。

傳統(tǒng)LBL教學(xué)法主要采用“剖析—跟隨式”的單一授課方法，教師逐條教授，學(xué)生跟隨思考學(xué)習(xí)，著重于知識(shí)點(diǎn)的細(xì)致講解。

(三)教學(xué)評(píng)價(jià)。

1. 考核及問(wèn)卷調(diào)查。通過(guò)病例分析題的理論考試評(píng)估學(xué)生基礎(chǔ)學(xué)習(xí)情況。題目由校題庫(kù)提供，教師按評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一閱卷。病例分析題共有5道，每題為20分，總計(jì)100分。各病例題涵蓋教學(xué)大綱各方面要求，難度梯度合理，區(qū)分度較好。題目不拘泥于絕對(duì)標(biāo)準(zhǔn)答案，鼓勵(lì)學(xué)生進(jìn)行合理靈活作答。

為評(píng)價(jià)創(chuàng)新思維培養(yǎng)情況，理論考試后，組織考核小組，以面試提問(wèn)，即時(shí)作答，現(xiàn)場(chǎng)評(píng)分的形式對(duì)學(xué)員進(jìn)行逐個(gè)考核。每名學(xué)員面臨3個(gè)以各類(lèi)現(xiàn)實(shí)情況(疑難病例、突發(fā)衛(wèi)生事件及科研思路設(shè)計(jì)等)為基礎(chǔ)的問(wèn)題，并有6分鐘時(shí)間對(duì)這3個(gè)問(wèn)題進(jìn)行作答。多個(gè)評(píng)委對(duì)學(xué)生進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)打分，取平均分為最終得分。每題分值10分，總計(jì)30分。原則為創(chuàng)新性思維占60%，系統(tǒng)性和合理性占40%。

考核過(guò)后，采用自制問(wèn)卷對(duì)兩組學(xué)生分別進(jìn)行不記名調(diào)查，內(nèi)容包括：對(duì)于本課程的學(xué)習(xí)興趣如何；是否通過(guò)課程提高了自主學(xué)習(xí)的能力等。

二、結(jié) 果

(一)兩組學(xué)生的理論考試成績(jī)比較。

實(shí)驗(yàn)組學(xué)生的理論考核總成績(jī)明顯優(yōu)于對(duì)照組學(xué)生(79.878±4.324 vs 74.917±4.117,P=0.001)；從考試內(nèi)容上看，實(shí)驗(yàn)組的拔高題得分顯著高于對(duì)照組(26.642±2.558 vs 22.664±3.726,P=0.001)；而在基礎(chǔ)題的得分方面，兩組并無(wú)顯著差異(53.237±3.002 vs 52.345±2.588,P=0.856)。

(二)兩組學(xué)生的創(chuàng)新思維面試考核比較。

學(xué)生的面試考核得分分別為(18.820±2.713)(實(shí)驗(yàn)組)及(18.272±1.875)(對(duì)照組)，兩組均數(shù)比較有明顯差異(P=0.045)。從創(chuàng)新性思維這一最重要單項(xiàng)的得分來(lái)看，實(shí)驗(yàn)組明顯更優(yōu)(11.793±1.102 vs 10.642±1.781,P<0.001)。

(三)兩組學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣及收獲調(diào)查比較。

學(xué)習(xí)興趣及收獲調(diào)查結(jié)果如下(見(jiàn)附表)。實(shí)驗(yàn)組學(xué)生在學(xué)習(xí)興趣，激發(fā)新想法，增強(qiáng)自信心，鼓舞臨床熱情，激發(fā)科研興趣等方面的自我評(píng)價(jià)都顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.001)。教學(xué)方式認(rèn)同感的調(diào)查中，實(shí)驗(yàn)組中有66.7%(108/162)贊同CREATE模式，對(duì)照組中有74.5%(105/141)贊同傳統(tǒng)LBL模式。66.0%(107/162)的實(shí)驗(yàn)組學(xué)生贊同CREATE模式在其他學(xué)科課程中推廣，對(duì)照組中則有66.7%(94/141)的學(xué)生贊同LBL模式在其他課程中繼續(xù)應(yīng)用。課堂收獲上，實(shí)驗(yàn)組對(duì)提高學(xué)習(xí)能力，提高臨床實(shí)踐認(rèn)識(shí)，提升擴(kuò)展學(xué)習(xí)能力等的自我評(píng)價(jià)優(yōu)于對(duì)照組(P<0.001)。而在基礎(chǔ)知識(shí)掌握方面，兩組自評(píng)結(jié)果近似(P=0.211)。

附表 兩組學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣及收獲調(diào)查結(jié)果比較[n(%)]

三、討 論

(一)醫(yī)學(xué)生創(chuàng)新教育現(xiàn)狀與對(duì)策。

隨著生命科學(xué)的迅猛發(fā)展和新技術(shù)臨床轉(zhuǎn)化應(yīng)用的加快，培養(yǎng)創(chuàng)新型醫(yī)學(xué)人才已成為醫(yī)學(xué)教育的重要方向[7]。近年來(lái)，各醫(yī)學(xué)院校通過(guò)廣泛調(diào)查，課程改革及構(gòu)建平臺(tái)等方式[8-9]促進(jìn)醫(yī)學(xué)生創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)教育的蓬勃發(fā)展。然而目前醫(yī)學(xué)創(chuàng)新培養(yǎng)還存在諸多關(guān)鍵問(wèn)題，如重視程度不夠，專(zhuān)業(yè)定位不準(zhǔn)確，培養(yǎng)制度不完善及學(xué)生創(chuàng)新意識(shí)不足等[10]。當(dāng)前缺陷的出現(xiàn)，部分由于對(duì)臨床醫(yī)學(xué)教育本質(zhì)認(rèn)識(shí)不清所致。醫(yī)學(xué)教育的中心環(huán)節(jié)是培養(yǎng)學(xué)生解決臨床問(wèn)題。培育創(chuàng)新能力和思維，也自然應(yīng)緊緊圍繞此開(kāi)展，而不是盲目模仿其他學(xué)科的創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)教育?；谂R床問(wèn)題這個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)，醫(yī)學(xué)創(chuàng)新教育以CBL和PBL的核心思想為指導(dǎo)，才能自成體系，良好運(yùn)轉(zhuǎn)。

(二)CREATE模式推廣應(yīng)用與展望。

探索CREATE模式的應(yīng)用效果，發(fā)現(xiàn)其在加強(qiáng)學(xué)生掌握拔高性知識(shí)、提高創(chuàng)新能力及培育創(chuàng)新思維等方面顯示出明顯的優(yōu)越性，但在基礎(chǔ)知識(shí)教學(xué)方面并無(wú)優(yōu)勢(shì)。CREATE模式對(duì)學(xué)生有良好激勵(lì)作用，一定程度上可以幫助學(xué)生提高自我學(xué)習(xí)，拓展學(xué)習(xí)的能力，并促進(jìn)全面發(fā)展。在關(guān)于是否愿意推廣CREATE模式的調(diào)查中，諸多學(xué)生并未顯示出積極態(tài)度，推測(cè)一方面由于傳統(tǒng)學(xué)習(xí)觀念不能在短時(shí)間內(nèi)扭轉(zhuǎn)過(guò)來(lái)，另一方面CREATE模式的學(xué)習(xí)節(jié)奏相對(duì)緊湊，使學(xué)生負(fù)擔(dān)較重，不愿意全面接受此模式。對(duì)此尚需進(jìn)一步的研究和實(shí)踐，緊密聯(lián)系學(xué)生的教學(xué)需求，不斷完善CREATE模式?？偨Y(jié)來(lái)看，CREATE模式對(duì)知識(shí)掌握及創(chuàng)新能力培養(yǎng)有著積極的作用。

隨著醫(yī)學(xué)教學(xué)內(nèi)容趨于復(fù)雜，教學(xué)方法呈現(xiàn)多元化趨勢(shì)，類(lèi)似CREATE模式，基于CBL和PBL思想的多種教學(xué)探究將成為包括創(chuàng)新能力培養(yǎng)在內(nèi)的醫(yī)學(xué)教育改革中的關(guān)鍵內(nèi)容，病例討論教學(xué)則作為重要載體。