鄢敏 張濤 張搏 周舟 柯朝陽

暨南大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院（深圳市人民醫(yī)院）耳鼻喉科（深圳518020）

耳鳴（tinnitus）是指在周圍環(huán)境中沒有聲源存在的情況下，患者自覺耳內(nèi)或顱內(nèi)有聲音的一種主觀癥狀，常伴有心煩、焦慮、失眠、抑郁等不良心理反應(yīng)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。耳鳴屬于常見疾病，國外文獻(xiàn)報(bào)到的發(fā)病率為10%-15%[1,2]，隨年齡增長發(fā)病率增高。耳鳴按照聲音的特點(diǎn)，可分為搏動(dòng)性耳鳴（Pulsatile tinnitus，PT）和非搏動(dòng)性耳鳴。搏動(dòng)性耳鳴是一種有節(jié)律的耳鳴，是由患者頭頸部的血管或肌肉產(chǎn)生，并通過骨骼、血管和血流傳導(dǎo)至耳蝸而被感知的。搏動(dòng)性耳鳴約占耳鳴患者的4%[3]。引起搏動(dòng)性耳鳴的原因眾多，通過仔細(xì)的問診、體檢，結(jié)合有針對性的輔助檢查，有部分搏動(dòng)性耳鳴可明確病因，比如乙狀竇憩室、硬腦膜動(dòng)靜脈瘺、頸動(dòng)脈粥樣硬化等，此類病因?qū)е碌腜T可通過外科手術(shù)及介入手術(shù)進(jìn)行治療。近期國內(nèi)外學(xué)者的研究表明，乙狀竇骨壁缺損（Sigmoid sinus with focal dehiscence ,SSD）是引起靜脈源性PT 的原因之一，經(jīng)乳突乙狀竇骨壁重建術(shù)治療相關(guān)PT 獲得了很好的治療效果[4-6]。近年我科對主訴為搏動(dòng)性耳鳴、檢查發(fā)現(xiàn)乙狀竇骨壁存在局灶性菲?。⊿igmoid sinus with focal thinness,SST）的13例患者行乳突徑路乙狀竇骨壁加固術(shù)，效果顯著，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2017年6月-2018年10月，在我科診斷為乙狀竇骨壁菲薄引起的搏動(dòng)性耳鳴并接受乳突徑路乙狀竇骨壁加固術(shù)治療的患者共13例，均為女性，年齡30-70 歲，平均年齡45.25 歲。所有患者入院前均接受了詳細(xì)的問診：耳鳴的側(cè)別、持續(xù)時(shí)間、有無伴發(fā)其他耳科癥狀如眩暈和聽力下降等、既往有無顱腦外傷、心血管疾病、代謝性疾病、精神疾病和藥物使用情況等。術(shù)前常規(guī)完善顳骨薄層CT掃描及頭部MRI/MRA檢查、耳鼻咽喉內(nèi)鏡檢查、聽力學(xué)檢查、耳鳴量表評估等，初步確定患者的搏動(dòng)性耳鳴是否因乙狀竇病變引起，并排除其他原因所致搏動(dòng)性耳鳴。

1.2 手術(shù)方法

所有患者在全麻下經(jīng)乳突徑路行乙狀竇骨壁加固術(shù)：取耳后切口，充分暴露患耳乳突皮質(zhì)骨，行完壁式乳突切除，充分磨除乙狀竇周圍氣房暴露乙狀竇前壁（尤其是骨壁菲薄處），然后用骨蠟加固乙狀竇骨壁，術(shù)后乳突腔留置膠片引流條引流48 小時(shí)。所有患者術(shù)后1月接受耳鳴量表評分、純音聽閾檢測。

2 結(jié)果

13 例患者病程為2 月-10 年不等，均為單耳患病，其中左側(cè)3例，右側(cè)10例。13例患者搏動(dòng)性耳鳴的節(jié)律與脈搏一致，頭部轉(zhuǎn)向患側(cè)時(shí)耳鳴明顯減弱甚至消失，轉(zhuǎn)向健側(cè)時(shí)耳鳴增強(qiáng)，手指按壓住患側(cè)頸內(nèi)靜脈時(shí)耳鳴明顯減弱甚至消失，松開按壓后耳鳴聲立刻恢復(fù)。

13 例患者術(shù)前顳骨薄層CT 顯示乳突氣化良好，均可見乙狀竇骨壁存在局灶性菲薄，菲薄處對應(yīng)較多、較大的乳突氣房（圖1），頭部MRI/MRA 檢查均無異常。

13 例患者行乙狀竇骨壁加固術(shù)，術(shù)中見局灶性骨壁菲薄并透見藍(lán)紫色的乙狀竇，以骨蠟加固加厚乙狀竇壁（圖2、3），11例患者術(shù)后第一天即主訴搏動(dòng)性耳鳴完全消失，2例患者術(shù)后第二天主訴耳鳴開始改善，術(shù)后第六天訴耳鳴完全消失。所有患者術(shù)后隨訪2-18 月，耳鳴無復(fù)發(fā)，無眩暈、聽力下降、耳悶、腦脊液耳漏、耳出血等并發(fā)癥發(fā)生。

圖1 右側(cè)乙狀竇骨壁見局灶性菲薄，菲薄處對應(yīng)較多較大氣房。Fig.1 Focal thinness is seen in the bone wall of the right sigmoid sinus,where there are more big hives.

圖2 乙狀竇骨壁菲薄處透見藍(lán)紫色乙狀竇。Fig. 2 The blue-purple sigmoid sinus is seen through the focal thin.

圖3 骨蠟加固加厚乙狀竇骨壁。Fig.3 The sigmoid sinus wall is reinforced by the bone wax.

3 討論

近年的文獻(xiàn)報(bào)道指出，乙狀竇異常是引起靜脈性搏動(dòng)性耳鳴的常見原因之一[7,8]。較為常見的乙狀竇異常包括乙狀竇憩室、橫竇乙狀竇交界區(qū)狹窄、乙狀竇骨壁缺損、乙狀竇血栓等，由于乙狀竇憩室占全部靜脈性搏動(dòng)性耳鳴病因的22%，因此文獻(xiàn)大多聚焦于乙狀竇憩室導(dǎo)致的血管搏動(dòng)性耳鳴的診斷及手術(shù)治療研究[9-13]，同時(shí)也有文獻(xiàn)指出乙狀竇憩室所導(dǎo)致的輕度搏動(dòng)性耳鳴可采取心理治療[14]。本組13 例搏動(dòng)性耳鳴患者，CT 均顯示乙狀竇骨壁存在局灶性菲薄，經(jīng)乳突徑路，采用骨蠟加固、加厚乙狀竇骨壁后耳鳴完全消失，充分說明：①除公認(rèn)的乙狀竇憩室、骨壁缺損外，乙狀竇骨壁局灶性菲薄也是部分搏動(dòng)性耳鳴患者的致病原因；②用骨蠟經(jīng)乳突徑路行乙狀竇骨壁加固術(shù)是治療這類搏動(dòng)性耳鳴的簡單易行、療效可靠的方法。

目前文獻(xiàn)中尚缺乏乙狀竇骨壁菲薄的精確定義，本文的判定標(biāo)準(zhǔn)是CT 掃描顯示局灶性乙狀竇骨壁明顯變薄，呈蛋殼樣，術(shù)中證實(shí)非骨壁缺損并可透見藍(lán)紫色的乙狀竇。積累更多病例后進(jìn)行基于CT測量的精確界定將是今后的一個(gè)研究方向。

本組13 例患者手術(shù)后均取得顯著療效，推測可能與如下機(jī)制有關(guān)：①用骨蠟加固后的乙狀竇骨壁較前增厚，能更好的起到隔音墻的作用，阻斷了乙狀竇內(nèi)產(chǎn)生的與脈搏一致的聲音的傳導(dǎo)；②術(shù)中切除了部分乳突骨質(zhì)及氣房后，減弱了聲音的骨傳導(dǎo)，從而進(jìn)一步弱化了血管內(nèi)搏動(dòng)性聲信號的傳導(dǎo)；③本組患者乙狀竇骨壁菲薄處常有較大的乳突氣房，此處的乳突氣房可能充當(dāng)了共鳴腔的作用[15,16]，放大了乙狀竇內(nèi)產(chǎn)生的搏動(dòng)性聲音，術(shù)中磨除菲薄處的乳突氣房后，共鳴腔的作用消失，從而弱化了搏動(dòng)音的傳導(dǎo)。

值得強(qiáng)調(diào)的是，本組13 例患者手術(shù)后療效顯著，也可能與我們嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥有關(guān)。我們的手術(shù)適應(yīng)癥必須包括：①與脈搏心跳一致的搏動(dòng)性耳鳴；②按壓患側(cè)頸內(nèi)靜脈或朝患側(cè)轉(zhuǎn)頸時(shí)搏動(dòng)性耳鳴立刻減弱甚至消失，松開后又立刻出現(xiàn)；③影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)患側(cè)乙狀竇存在局灶性骨壁變薄，并排除了其他病因如頭頸部腫瘤；④患者理解手術(shù)的必要性（除手術(shù)外別無選擇且手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相對較?。┘昂侠淼钠谕?。

本組13例患者均為女性，且均為單側(cè)耳發(fā)病，右耳居多，多為中年后起病，與其他學(xué)者關(guān)于SSD所致PT的文獻(xiàn)報(bào)道基本一致[17]。許多學(xué)者認(rèn)為一側(cè)靜脈優(yōu)勢可能是形成搏動(dòng)性耳鳴的基礎(chǔ)原因[7]，研究發(fā)現(xiàn)右側(cè)頸靜脈常為優(yōu)勢引流側(cè)，腦靜脈也多為右側(cè)優(yōu)勢引流，因此右側(cè)乙狀竇引流的血液量常較左側(cè)多，右側(cè)乙狀竇竇腔常較左側(cè)大，隨著時(shí)間的推移，血流對骨壁的持續(xù)壓力侵蝕可能導(dǎo)致骨壁變薄甚或缺失，從而導(dǎo)致了PT 的發(fā)生。這可能是搏動(dòng)性耳鳴患者右耳發(fā)病居多且多為中年后甚至老年后起病的原因。對于女性患者明顯多于男性，有文獻(xiàn)認(rèn)為是因?yàn)榕杂覀?cè)頸靜脈孔常較男性寬大，從而導(dǎo)致了右側(cè)乙狀竇區(qū)域血流更加豐富、乙狀竇骨壁更易受侵襲而出現(xiàn)PT[18]。

值得注意的是，患側(cè)靜脈回流優(yōu)勢的病例，對側(cè)顱內(nèi)靜脈回流系統(tǒng)有可能存在狹窄甚至閉鎖，此時(shí)如果貿(mào)然手術(shù)、刺激患側(cè)乙狀竇產(chǎn)生了血栓，可能導(dǎo)致災(zāi)難性的后果，因此，盡管本組13例患者僅為乙狀竇骨壁局灶性菲薄而非缺損，手術(shù)不會(huì)直接刺激到乙狀竇產(chǎn)生血栓，但為安全起見，作者推薦所有擬行手術(shù)的患者，術(shù)前應(yīng)常規(guī)行頭顱MRV 檢查，以了解雙側(cè)靜脈回流情況。

本研究因適應(yīng)癥掌握嚴(yán)格，病例數(shù)較少，部分患者的隨訪時(shí)間也相對較短，今后應(yīng)開展多中心、大樣本的長期隨訪研究，以探討該手術(shù)方法的遠(yuǎn)期臨床療效。