許國(guó)珍 宋升橋 王國(guó)建 謝煥清*

1 南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州科技城醫(yī)院耳鼻咽喉科（蘇州215153）2 解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心耳鼻咽喉頭頸外科（北京100853）

1 病例資料

患者女，63 歲，以“右耳反復(fù)流膿8 年”為主訴就診。患者8年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右耳內(nèi)瘙癢，反復(fù)流粘液，偶有血性，伴聽(tīng)力下降，無(wú)眩暈及耳痛。4 年前于外院行右外耳道病灶切除及外耳道成形術(shù)（范圍不詳），病理為“乳頭狀瘤伴中度不典型增生”。術(shù)后不久耳漏復(fù)發(fā)伴聽(tīng)力進(jìn)行性下降，時(shí)有耳痛，曾多次于多家醫(yī)院就診，予滴耳液及藥膏外用，癥狀無(wú)改善。入院查體見(jiàn)右外耳道膿液，峽部以內(nèi)皮膚可見(jiàn)大量肉芽樣新生物，質(zhì)脆，易出血，無(wú)面癱，聽(tīng)力學(xué)檢查提示右耳重度傳導(dǎo)性聾，骨-氣導(dǎo)差40dB；顳骨CT 提示右側(cè)外耳道、中耳及乳突充滿軟組織影，外耳道壁骨質(zhì)輕微蟲蝕樣破壞（圖1）；顱腦MRI提示右側(cè)外耳道及中耳乳突異常信號(hào)影并有局部增強(qiáng)（圖2），頸部淋巴結(jié)及腮腺超聲未見(jiàn)異常。外耳道活檢報(bào)告為“基底細(xì)胞癌”（圖3）。

圖1 術(shù)前顳骨CT平掃提示右側(cè)外耳道、中耳、乳突內(nèi)軟組織影，外耳道壁及聽(tīng)骨的骨質(zhì)蟲蝕樣改變，鼓室內(nèi)壁、頸動(dòng)脈管、乙狀竇及頸靜脈球骨壁完整。Fig. 1 Preoperational CT scan shows that there are soft mass in right EAC, middle ear and mastoid cavity, and wormlike bone destruction of ossicles and EAC. The medial bone wall of tympanic cavity, bone walls of carotid artery, sigmoid sinus and jugular bulb were intact.

圖2 顱腦冠狀位T2 加權(quán)MRI 顯示右側(cè)上鼓室等T2 信號(hào)，腦膜未見(jiàn)明顯增厚。Fig.2 Coronal T2-weighted MRI shows iso-intensity in attic without prominent thickening of the adjacent dura.

圖3 右側(cè)外耳道中耳病理切片顯示多個(gè)大小不等的癌巢，由基底樣細(xì)胞組成，呈“柵欄狀”排列，周圍有裂隙，裂隙內(nèi)有黏液樣物質(zhì)，腫瘤與皮膚基底部相連，向真皮內(nèi)浸潤(rùn)性生長(zhǎng)(HE染色，x 100）。Fig. 3 Histopathological examination shows multiple cancer nests of different sizes.The basal-like cells are composed of a fence-like arrangement with fissures around them. There are mucus-like substances in the fissures, the tumor connects the base of the skin and infiltrates into the dermis. (HE, original magnification x 100）.

患者全麻下行右側(cè)擴(kuò)大顳骨外側(cè)切除術(shù)、腮腺淺葉部分切除術(shù)及外耳道封閉術(shù)。行耳后大C 型切口，將耳廓皮瓣自骨皮質(zhì)分離向前翻起至顴弓根及外耳道處，下方暴露腮腺及胸鎖乳突肌前緣。在病灶外側(cè)0.5cm橫斷外耳道。冰凍病理提示“基底細(xì)胞癌及外切緣陰性”。輪廓化乳突。磨除外耳道后壁，斷橋，暴露中、上鼓室，鼓膜不完整，鼓室內(nèi)可見(jiàn)大量成簇狀肉芽樣新生物，頸內(nèi)動(dòng)脈骨管完整。將錘砧骨及上鼓室病灶徹底清除，輪廓化上鼓室，見(jiàn)鼓室天蓋骨質(zhì)受累，對(duì)應(yīng)硬腦膜表面局部略顯粗糙及微充血，軟硬度與正常腦膜無(wú)異，充分雙極電燒至正常范圍。探查面神經(jīng)水平段暴露，但未受累。切除受累的鐙骨上結(jié)構(gòu)，磨除大部分鼓部骨質(zhì)并探查顳頜關(guān)節(jié)囊，未見(jiàn)其受累。將耳囊外側(cè)、鼓室下及后壁、咽鼓管鼓口及頸內(nèi)動(dòng)脈管周圍骨質(zhì)充分磨除至正常骨質(zhì)暴露。將外耳道連同新生物一并切除?？紤]外耳道軟骨部前內(nèi)下部受累明顯，故將切除耳屏軟骨及部分腮腺淺葉。取腹部脂肪填塞術(shù)腔并封閉外耳道。復(fù)位縫合耳廓皮瓣。術(shù)后病理提示：外耳道基底細(xì)胞癌（圖3），各切緣、腮腺淺葉及淋巴結(jié)均未見(jiàn)癌，鼓室天蓋區(qū)可見(jiàn)癌。術(shù)后3天內(nèi)眩暈，一周后明顯改善。無(wú)耳鳴及面癱。術(shù)后1個(gè)月追加瘤床的根治性放療（70Gy），及瘤床區(qū)外擴(kuò)2cm作為預(yù)防照射區(qū)放療（63Gy），行同步推量照射，分35 次照射，總共7 周完成。目前持續(xù)隨訪中，定期復(fù)查顳骨CT 平掃及顱腦MRI 平掃及增強(qiáng)序列等，2年未見(jiàn)復(fù)發(fā)跡象（圖4）。

圖4 術(shù)后2 年顳骨CT 平掃(A)及MRI 脂肪抑制增強(qiáng)T1WI(B:冠狀位；C:軸位)均顯示，右顳部未見(jiàn)明顯復(fù)發(fā)跡象。Fig. 4 Postoperative 2-year temporal bone CT scan (A) and fat-suppressed enhanced MR T1WI(B:coronal view；C:axial view)showed no evidence of recurrence.

2 討論

外耳道惡性腫瘤以鱗狀細(xì)胞癌、腺樣囊性癌多見(jiàn)，原發(fā)于外耳道的基底細(xì)胞癌(Basal cell carcinoma，BCC)非常少見(jiàn)，多發(fā)生于老年人，病因不明，早期多無(wú)明顯癥狀，以耳內(nèi)瘙癢起病，后出現(xiàn)慢性耳痛、血性耳漏和聽(tīng)力下降等[1]。BCC極易誤診、漏診[2]，原因在于：臨床少見(jiàn)，醫(yī)生缺乏認(rèn)識(shí)及經(jīng)驗(yàn)；病史長(zhǎng)且發(fā)展緩慢，容易忽視；早期缺乏典型臨床表現(xiàn)，容易與炎癥、濕疹等混淆。因此，通過(guò)詳細(xì)詢問(wèn)病史，仔細(xì)檢查，對(duì)遷延不愈者及時(shí)活檢以早期明確診斷，可減少誤診、提高預(yù)后[3]。本例中，首次術(shù)后長(zhǎng)期不愈，即應(yīng)及時(shí)活檢明確病因。BCC臨床分為結(jié)節(jié)潰瘍型、色素型、硬斑瘤樣或纖維型、淺表型等，因易發(fā)生繼發(fā)感染和水腫，要注意鉗取深部組織以提高陽(yáng)性率。BCC極少發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、累及腮腺，這點(diǎn)也體現(xiàn)在本例中，但術(shù)前頸部淋巴結(jié)及腮腺超聲檢查仍必不可少。此外，術(shù)前CT 和MRI可顯示腫瘤部位及累及范圍，對(duì)治療方案制定有重要指導(dǎo)意義。

與其他顳骨惡性腫瘤相比，原發(fā)顳骨的BCC總體預(yù)后較好，5 年生存率和無(wú)瘤生存率分別為78%和77%[4]。多數(shù)學(xué)者推薦手術(shù)聯(lián)合術(shù)后放療的治療策略，僅在手術(shù)禁忌時(shí)才行姑息放化療。術(shù)前應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)和影像學(xué)評(píng)估確定腫瘤的范圍，明確TNM 分期，準(zhǔn)確評(píng)估病情，選擇術(shù)式及治療方案，判斷預(yù)后。在已報(bào)道的多個(gè)外耳道惡性腫瘤分期系統(tǒng)中，由美國(guó)匹茲堡大學(xué)Moody等[5]于2000年基于外耳道鱗癌提出的分期系統(tǒng)得到較多認(rèn)可，其將腫瘤侵襲局限于外耳道定為早期（T1、T2），推薦顳骨外側(cè)切除；將腫瘤侵襲超過(guò)外耳道，包括周圍軟組織、中耳、乳突和中樞神經(jīng)系統(tǒng)等，界定為晚期（T3、T4），推薦顳骨近全切除或全切除術(shù)，并行腮腺淺葉或全葉切除及頸廓清。本例分期據(jù)此為T4N0M0。

近些年來(lái)，外耳道惡性腫瘤的外科治療較以往相比更為強(qiáng)調(diào)首次手術(shù)的根治性切除。文獻(xiàn)報(bào)道，早期較局限的外耳道癌，經(jīng)根治性手術(shù)切除, 超85%得到長(zhǎng)期控制，但復(fù)發(fā)再手術(shù)則預(yù)后較差[6]，而切除不徹底是造成局部復(fù)發(fā)的主要原因，因此尤其強(qiáng)調(diào)切緣陰性。此外，累及腦膜及面神經(jīng)也顯示出與較低生存率顯著相關(guān)[5]。實(shí)際工作中會(huì)經(jīng)常遇到一些情況，使選擇術(shù)式及處理受累部位成為一件較困難的兩難決定。例如本例，因首次手術(shù)未能徹底切除病灶而致局部復(fù)發(fā)，且破入鼓室累及中耳乳突甚至腦膜，按照上述匹茲堡分期推薦應(yīng)行顳骨近全切或全切除，有可能達(dá)到根治、降低復(fù)發(fā)幾率。但考慮到以下幾點(diǎn)，最終選擇擴(kuò)大顳骨外側(cè)切除術(shù)式（即在外側(cè)切除范圍基礎(chǔ)上，將鐙骨切除、包括耳囊在內(nèi)的鼓室、乳突內(nèi)壁黏膜骨質(zhì)充分磨除至暴露正常骨質(zhì)）：1、BCC 惡性度低且對(duì)放療較敏感[7]；2、本例患者年齡較大且無(wú)面癱及感音神經(jīng)性聾；3、顳骨近全或全切可能帶來(lái)嚴(yán)重功能障礙及致命并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)；4、鼓室、乳突內(nèi)壁骨質(zhì)未見(jiàn)明顯破壞；5、基于外耳道鱗癌建立的匹茲堡分期，未必適用于腫瘤生物學(xué)特性差異顯著的BCC。有報(bào)道稱顳骨次全切除及全切并不能改善總體顳骨BCC 預(yù)后[4,5]。Moody[5]亦認(rèn)為，侵入性腫瘤的根治性手術(shù)使硬腦膜受累的患者未必受益。對(duì)于本例鼓室天蓋對(duì)應(yīng)腦膜的處理，因無(wú)明確受累證據(jù)，且其范圍小、程度輕，同時(shí)考慮到硬腦膜本身就是極好天然屏障，如將其切除修補(bǔ)，則有腦脊液漏及顱內(nèi)感染之虞，且一旦復(fù)發(fā)將因失去屏障而直接累及顱內(nèi)，因此本例僅行硬腦膜廣泛燒灼，后期補(bǔ)充根治量放療。對(duì)于術(shù)后放療，研究提示輔助放療可提高侵犯范圍較廣的T2-T4 期顳骨BCC 患者術(shù)后療效[4,5]。通常腫瘤切緣及淋巴結(jié)陰性者給以輔助量放療；切緣和／或淋巴結(jié)陽(yáng)性者則給予根治量放療。本例因中耳乳突病灶較廣且腦膜受累，故術(shù)后給予根治量輔助放療，控制良好，但仍需繼續(xù)長(zhǎng)期隨診觀察其預(yù)后。最后，近年來(lái)通過(guò)阻斷BCC 發(fā)病過(guò)程中的Hedgehog 信號(hào)通路的藥物，如維妥昔單抗等已被用于治療不能耐受或無(wú)法手術(shù)、腫瘤復(fù)發(fā)等患者[8]，也很有應(yīng)用前景，值得關(guān)注。

綜上，顳骨BCC 罕發(fā)且惡性度低，如何選擇術(shù)式及輔助放療是一個(gè)值得深入思考和研究的問(wèn)題，希望借本例引起領(lǐng)域內(nèi)同道的重視，通過(guò)多中心研究制定出更具針對(duì)性、使患者最大受益的綜合治療策略。