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        乙狀竇憩室一例

        2016-06-06 06:43:55徐廣森樊軍陶樹東
        聽力學(xué)及言語疾病雜志 2016年3期
        關(guān)鍵詞:乙狀顳肌顳骨

        徐廣森 樊軍 陶樹東

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        ·病例報告·

        乙狀竇憩室一例

        徐廣森1樊軍1陶樹東2

        網(wǎng)絡(luò)出版時間:2016-4-2615:53

        網(wǎng)絡(luò)出版地址:http://www.cnki.net/kcms/detail/42.1391.R.20160426.1553.020.html

        1臨床資料

        患者,女,27歲,因右側(cè)搏動性耳鳴1個月,于2014年3月13日入院?;颊咦允鲆辉虑盁o明顯誘因出現(xiàn)右耳“咚咚”聲低調(diào)耳鳴,其頻率與心臟跳動一致,壓迫右頸側(cè)區(qū)耳鳴可消失,劇烈運(yùn)動及夜間睡眠差時耳鳴加重;無耳痛、頭痛,無耳流膿、眩暈及面癱,無明顯聽力下降。曾就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院,診斷為“神經(jīng)性耳鳴(右)”,行靜脈輸液(藥物不詳)等治療,耳鳴癥狀無任何改善。入院診斷為“搏動性耳鳴(右)”?;颊咂剿厣眢w健康,家族中無類似病史者。體檢:全身體檢無特殊異常,外耳道及鼓膜正常,耳周聽診未聞及明顯血管雜音。純音測聽示雙耳聽力正常,雙耳鼓室導(dǎo)抗圖均為A型,雙側(cè)聲反射可引出。顳骨CT血管造影(CT angiography,CTA)示:右側(cè)乙狀竇溝深大,右側(cè)乙狀竇上曲段前外壁菲薄,局部骨質(zhì)缺失,可見囊袋狀軟組織密度影突入右側(cè)乳突蜂房內(nèi),相應(yīng)部位乙狀竇與前方乳突氣房相通,缺失范圍約5 mm×3 mm,左側(cè)乙狀竇骨壁完整(圖1、2)。術(shù)前數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)檢查:靜脈期靜脈竇顯影,右側(cè)橫竇、乙狀竇為優(yōu)勢回流靜脈竇,靜脈回流暢,于右側(cè)乙狀竇部可見一囊狀突起,突向乳突蜂房內(nèi)(圖3)。根據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果,擬診斷為“右側(cè)搏動性耳鳴”,考慮為右側(cè)乙狀竇憩室,于2014年3月16日在全身麻醉下行右側(cè)乙狀竇骨壁缺損修補(bǔ)術(shù),采用右耳后發(fā)際前弧形切口,分離皮膚及皮下組織至乳突骨膜及部分顳肌筋膜,留取顳肌筋膜晾干備用;平行皮膚切口前方約0.5 cm切開顳肌骨膜,向前后分離,暴露乳突骨皮質(zhì);沿乙狀竇表面投影區(qū)磨除乳突皮質(zhì)及氣房,留取骨粉備用;暴露乙狀竇前壁、外側(cè)壁,見前壁部分骨質(zhì)缺損(圖4)。沖洗術(shù)腔,顳肌筋膜覆蓋乙狀竇球部表面(圖5),骨粉塑形后覆蓋(圖6),對位縫合耳后皮膚切口,加壓包扎。術(shù)后患者搏動性耳鳴消失,無聽力下降及其他不適。術(shù)后隨訪至2014年9月,耳鳴無復(fù)發(fā)。

        圖1 顳骨CTA圖像          圖2 顳骨CTA圖像            圖3 DSA圖像

        圖4 術(shù)中見乙狀竇前壁部分骨質(zhì)缺損   圖5 顳肌筋膜覆蓋乙狀竇球部表面       圖6 骨粉塑形覆蓋

        2討論

        2000年,Houdart等[1]首次提出乙狀竇的硬腦膜血管瘤是引起搏動性耳鳴的原因之一,隨后Sanchez等[2]第一次將其命名為“乙狀竇憩室”,一直沿用至今。過去乙狀竇憩室較為少見,文獻(xiàn)報道其在耳鳴患者中占20%[3]。近年來隨著檢查手段的不斷提高,以血管介入和外科手術(shù)成功治愈乙狀竇憩室引起的搏動性耳鳴的文獻(xiàn)報道逐漸增多[2,4~7]。搏動性耳鳴根據(jù)來源可分為血管性和非血管性,乙狀竇憩室是引起搏動性耳鳴的一種靜脈性原因,臨床表現(xiàn)為耳鳴與脈搏同步,強(qiáng)度往往較大,壓迫同側(cè)頸部血管或當(dāng)頭轉(zhuǎn)向耳鳴側(cè)時,耳鳴可能會減弱或消失,活動時搏動雜音增強(qiáng),多為單側(cè)(右側(cè)),這可能由于患側(cè)頸內(nèi)靜脈被胸鎖乳突肌和環(huán)椎橫突壓迫所致。乙狀竇成對,位于顱骨乙狀竇溝內(nèi),由橫竇向左右分出,向前內(nèi)走行在頸靜脈孔處移行為頸內(nèi)靜脈。但乙狀竇結(jié)構(gòu)雙側(cè)是不對稱的,頸靜脈存在右側(cè)優(yōu)勢引流,即多數(shù)人右側(cè)頸靜脈、乙狀竇要寬于左側(cè)[8]。本例患者乙狀竇憩室發(fā)生于右側(cè),分析其原因可能與靜脈引流系統(tǒng)發(fā)育的不對稱有關(guān),由于右側(cè)乙狀竇引流血液量多,因此右側(cè)發(fā)生這種湍流導(dǎo)致骨質(zhì)吸收的幾率也增大,乙狀竇腔與乳突蜂房關(guān)系緊密,后者即乙狀竇前方及外側(cè)骨壁,如果發(fā)生骨質(zhì)缺損,乙狀竇可突入乳突部從而形成囊狀的乙狀竇憩室,血流通過時優(yōu)勢側(cè)頸靜脈或靜脈竇血流形成湍流而發(fā)生震動,引起搏動性耳鳴[9]。影像學(xué)檢查是尋找搏動性耳鳴原因行之有效的方法,高分辨率CT(HRCT)聯(lián)合CTA掃描圖像可清晰顯示顳骨細(xì)微結(jié)構(gòu)。DSA具有診斷和治療兩方面功能,具有造影劑用量小、增強(qiáng)效果好等優(yōu)點(diǎn),在發(fā)現(xiàn)血管畸形方面明顯優(yōu)于HRCT;但該方法是有創(chuàng)性檢查,故建議對考慮乙狀竇憩室引起的搏動性耳鳴患者可先行CTA/V檢查,多可發(fā)現(xiàn)病灶。如果擬進(jìn)一步介入或手術(shù)治療,可在術(shù)前再進(jìn)一步行DSA檢查,明確血管畸形位置,排除腦部動靜脈瘺。

        乙狀竇憩室手術(shù)治療的基本原則是用筋膜、肌肉或骨蠟等填塞、縮小乙狀竇憩室腔,將乙狀竇骨壁重塑為光滑連續(xù)的結(jié)構(gòu)[10,11]。本例患者術(shù)中取顳肌筋膜覆蓋后加骨粉塑形封閉憩室,術(shù)后右耳搏動性耳鳴完全消失,隨訪6個月無復(fù)發(fā),說明此術(shù)式治療乙狀竇憩室,短期效果明顯,但其長期效果還需進(jìn)一步觀察,且由于缺乏大樣本例數(shù)長期隨訪觀察結(jié)果,因此,對于其預(yù)后的判斷也有待進(jìn)一步觀察。

        3參考文獻(xiàn)

        1Houdart E,Chapot R,Merland JJ.Aneurysm of a duralsigmoid sinus: a novel vascular cause of pulsatile tinnitus[J].Ann Neurol,2000,48:669.

        2Sanchez TG,Murao M,de Mede IR,et al. A new therapeutic procedure for treatment of odjective venous pulsatile tinnitus[J]. Int Tinnitus J,2002,8:54.

        3Eisenman DJ. Sinus wall reconstruction for sigmoid sinus diverticulum and dehiscence: a standardized surgical procedure for a range of radiographic findings[J]. Otol Neurotol,2011,32:1116.

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        7Mehanna R,Shaltoni H,Morsi H,et al.Endovascular treatment of sigmoid sinus aneurysm presenting as devastating pulsatile tinnitus.A case report and review of literature[J].Interv Neuroradiol,2010,16:451.

        8郭建,王振常,鮮軍舫,等.乙狀竇憩室引起搏動性耳鳴的CT血管造影診斷[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科,2011,18:178.

        9Dey D,Wong N,Tamarappoo B, et al. Computeraided noncontrast CT-based quantification of pericardial and thoracic fat and their associations with coronary calcium and metabolic syndrome[J].Atherosclerosis,2010,209:136.

        10侯志強(qiáng),韓東一.靜脈源性搏動性耳鳴[J].聽力學(xué)及言語疾病雜志,2011,19:573.

        11孟照莉,趙宇,鄭蕓,等.乙狀竇憩室致搏動性耳鳴手術(shù)治療一例[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2010,44:361.

        (2015-07-21收稿)

        (本文編輯雷培香)

        【中圖分類號】R764.45

        【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

        【文章編號】1006-7299(2016)03-0313-02

        DOI:10.3969/j.issn.1006-7299.2016.03.025

        通訊作者:陶樹東(Email:lengsenxixi@163.com)

        1天津港口醫(yī)院(天津300456);2天津市第三中心醫(yī)院

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