張廣柱 洪鵬 張洪鈿 秦家振 戴宜武 劉建明

顳肌下半剝離顱骨修補術

張廣柱 洪鵬 張洪鈿 秦家振 戴宜武 劉建明

一、背景資料

去骨瓣減壓術后遺留骨質缺損的患者，需要于術后3個月內行早期顱骨缺損修補術，顱骨修補術可以穩(wěn)定顱內壓力、改善神經功能、機械保護腦組織和美觀[1]。額顳骨瓣或額顳大骨瓣減壓術在臨床上較為常見，其往往可兼顧中顱窩和前顱窩減壓，避免或緩解海馬溝回疝。

去骨瓣減壓術，對顳肌和硬腦膜的處理，存在以下幾種情況：（1）筋膜或人工硬腦膜進行減張并嚴密修補硬腦膜，顳肌不貼敷于腦組織表面；（2）人工硬腦膜直接覆蓋剪開的硬腦膜，顳肌部分貼敷于少量暴露的腦組織表面；（3）顳肌直接貼敷于未縫合的硬腦膜和腦組織表面。對于第1種情況，顳肌可能不對腦組織存在血液供應，解剖分離容易；對于第2種情況，顳肌對腦組織可能存在少量血液供應，解剖分離較容易；對于第3種情況，顳肌對腦組織可能存在大量血液供應，解剖分離困難。去骨瓣減壓術中，硬腦膜和顳肌的處理方式影響顱骨修補術的術式選擇。

目前額顳部位顱骨修補術，根據(jù)計算機輔助成型鈦網與顳肌的位置關系，分為2種術式：（1）顳肌下；（2）顳肌外。其中顳肌下又可分為顳肌全剝離和顳肌半剝離。有觀點認為，顳肌下全剝離顱骨修補術，鈦網外邊緣與骨窗緣嚴密貼合，較顳肌外顱骨修補術具有明顯優(yōu)勢，如不易產生皮下積液、外觀更對稱、翼顳窩處無明顯疼痛、咀嚼不會受限等[2]。而也有觀點認為，顳肌外修補時注意預留塑形鈦板和顳肌表面的空間，保證鈦板和顳肌無卡壓時，二者在術后并發(fā)癥及舒適度不佳等不良反應上無明顯區(qū)別，并且術前骨窗凹陷較深的病例更適合行顳肌外修補[3]。顳肌全剝離和顳肌半剝離的核心區(qū)別在于，顴弓內側顳骨骨緣是否需要充分暴露，故手術難度有一定差別。

根據(jù)患者去骨瓣減壓術顳肌和硬腦膜的處理情況和修補術前MR的表現(xiàn)，推薦不同的顱骨修補方式。詳細內容見表1。

表1 不同情況下顱骨修補術式的選擇

二、手術適應證及禁忌證

1.手術適應證：（1）額顳部去骨瓣減壓術后；（2）減壓術中顳肌和腦組織的關系符合嚴密修補硬腦膜，顳肌不貼敷于腦表面或人工硬腦膜覆蓋硬腦膜，顳肌部分貼敷于腦表面；（3）MR表現(xiàn)符合新生成硬腦膜與腦組織界限清晰或新生成硬腦膜與腦組織間部分界限不清晰，不清晰界面位于顳肌根部覆蓋區(qū)域。

2.手術禁忌證：（1）顳肌纖薄已發(fā)生萎縮；（2）其他因全身情況導致的外科手術禁忌。

三、患者情況分析

男性，41歲，3個月前行右側額顳去骨瓣減壓術，手術記錄提示人工硬腦膜減張并水密封修補硬腦膜；患者頭顱MR提示新生成硬腦膜與腦組織間存在間隙（圖1A）；顳肌組織厚度與對側比較基本相同，臨床查體顱骨缺損側顳肌厚度可（圖1B）；術前患者減壓窗無凹陷，并高于骨窗面。

圖1 顳肌半剝離顱骨修補術術前MR T2加權影像資料

四、手術步驟

（1）全麻成功后，取左側臥位，頭托固定頭部，觀察發(fā)現(xiàn)減壓窗仍高于骨窗，計算機塑形鈦網直接對合骨窗緣困難；（2）行腰椎穿刺置管術，持續(xù)釋放腦脊液，速度為1 ml/min，約15～20滴/min；術中在減壓窗高低位置適合進行安置鈦網時，請巡回護士關閉腰大池引流裝置；（3）常規(guī)消毒鋪巾；（4）沿原切口愈合瘢痕皮內注射及皮下注射0.5%濃度腎上腺素鹽水，以避免切皮時出血；（5）切開頭皮過程中注意保證頭皮表面沿手術愈合瘢痕切開，頭皮深面切至骨窗緣外5 mm的骨面上，以此保證術中牽拉不會導致骨窗緣硬腦膜層脫離及撕裂；（6）使用圓刀在帽狀腱膜層內分離，分離過程中提拉頭皮，保持帽狀腱膜張力，并可自然分離，局部少量滲血可使用雙極止血，分離至較低層面后可停止，因采用顳肌半剝離手術方式，此處不用分離過低；（7）術野內顳肌覆蓋區(qū)域清晰可見，于顳肌后部靠近耳旁較厚位置切開至骨窗緣，并向前上方分離顳肌、硬腦膜層，分離過程中，盡可能使用圓刀，對顳肌下表面不做過多單極燒灼，以避免顳肌萎縮發(fā)生；分離至顳肌接近顴弓位置（原始骨窗平顴弓）停止；（8）置入計算機塑形鈦網，觀察鈦網邊緣與骨窗緣的匹配情況、鈦網的顳肌深部區(qū)域與顳肌分離根部之間是否有足夠空隙。拿出鈦網后，繼續(xù)修理骨窗緣和顳肌分離的深部區(qū)域；（9）再次置入鈦網，周邊鈦釘固定；（10）利用縫合的方式在鈦網表面進行顳肌解剖位置重建；（11）留置皮下負壓吸引裝置，皮內潛行＞3 cm，另口穿出，連接負壓吸引球；（12）逐層縫合皮下和頭皮，結束手術，麻醉蘇醒后，返回病房。

五、術后并發(fā)癥

術后24 h內負壓引流50 ml紅色稀薄液體，拔除引流管?；颊呶丛V翼顳窩處疼痛，未訴張口、咀嚼困難和疼痛，無發(fā)熱，術后復查頭顱CT提示鈦網位置良好，顳肌大部附著于鈦網上，未見皮下積液、硬膜下積液，可見顳肌輕度組織水腫。詳細內容見圖2。

六、討論

圖2 顳肌半剝離顱骨修補術術后次日CT復查的影像學資料

因為營養(yǎng)顳肌的神經血管走形于附著于顱骨的顳肌筋膜內，其極易受到產熱的切割器械的損傷。所以，在行去骨瓣減壓術時，為了防止保持顳肌的完整和活力，防止其發(fā)生萎縮，將顳肌從顱骨上分離時要避免使用單極電刀[4]。同理，在進行顳肌分離操作時，也應避免或減少單極電刀代替圓刀進行分離。即使單極電刀更不易出血。所以要做到圓刀分離肌肉界面需要熟練的神經外科分離技術。

顳肌深部，接近或到達顴弓的區(qū)域，在顳肌較厚的患者中，因為分離空間狹窄，肌肉不易翻起，分離難度會增加。所以應用顳肌半剝離的理念，計算機塑形鈦板與骨窗下緣間留有空隙，減少手術難度的同時，保持了顳肌下修補術，顳肌解剖復位的優(yōu)勢。

目前，對顳肌全剝離和顳肌外修補進行對比，闡述了不同的觀點。尚無權威數(shù)據(jù)判斷二者的優(yōu)劣。本文的術式推薦，更多來源于臨床經驗總結。顳肌半剝離，文獻報道較少，需要進一步行比較研究。

[1] 江基堯.顱腦創(chuàng)傷江基堯2016觀點[M].北京：科學技術文獻出版社,2016：70.

[2] 黃警銳,肖虹,程凱敏.比較標準瓣減壓術后顳肌下和顳肌外兩種顱修補術的臨床療效及特點[J].重慶醫(yī)科大學學報,2011, 36(9)：1132-1134.

[3] 江耿思.顳肌外于顳肌下顱骨修補方法早期并發(fā)癥的比較[J].中華神經創(chuàng)傷外科電子雜志,2015,1(4)：204-207.

[4] Rhoton AL.RHOTON顱腦解剖與手術入路[M].劉慶良,萬偉慶,馬文群,等,譯.北京：中國科學技術出版社,2010：4.

2017-05-16）

（本文編輯：馬帥）

10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2017.03.016

作者信息：100700北京，陸軍總醫(yī)院附屬八一腦科醫(yī)院

張廣柱，Email：zhangguangzhu@81bh.com

張廣柱,洪鵬,張洪鈿,等.顳肌下半剝離顱骨修補術[J/CD].中華神經創(chuàng)傷外科電子雜志,2017,3(3)：190-191.