胡榮 馮東俠 馮華

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神經(jīng)導航下以白質纖維束為保護靶點的腦出血內(nèi)鏡下精準微創(chuàng)清除術

胡榮 馮東俠 馮華

腦出血是嚴重影響人類健康的重大疾病，我國腦出血占腦卒中比較高，致死致殘率也很高。有研究對1980～2006年全球腦出血的情況進行了報道，顯示近26年腦出血發(fā)病率持續(xù)上升，但其死亡率并未降低，迄今尚未發(fā)現(xiàn)有效的干預策略和手段。統(tǒng)計全球44項的研究中，有33項是2000年以前的報道。而對于2000年以后腦出血的發(fā)病特點、臨床特征、并發(fā)癥和預后等情況，中國則缺少大樣本的分析報告。隨著醫(yī)療技術的提高，腦出血現(xiàn)代治療理念與技術都有所改變，而我們本次研究的目的則是對2000年以后腦出血的發(fā)病特點、臨床特征、預后分析及外科治療進行總結，以期為未來的腦出血治療和研究提供借鑒。

本研究為回顧性隊列研究，分別為2000年1月1日至 2004年 12月 31日、2010年 1月 1日至2014年12月31日收治于第三軍醫(yī)大學西南醫(yī)院神經(jīng)外科的腦出血患者。納入標準：所有患者均行頭顱CT、CTA或MRI明確腦出血診斷并排除其他疾病。所有年齡大于等于18周歲且明確診斷為腦出血的患者均納入本研究。排除標準：外傷所致的顱內(nèi)血腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血、發(fā)病到入院時間大于14 d的患者。

收集數(shù)據(jù)：年齡、性別、發(fā)病到入院時間、危險因素、臨床癥狀、腦出血嚴重性、影像學資料、治療方式、住院時間、并發(fā)癥、出院時結局和發(fā)病后3個月時結局。預后評估：通過改良的Rankin量表評分（modified Rankin scale，mRS）評估患者3個月時的預后，發(fā)病后第90天mRS評分1～2分為預后良好，3～5表示嚴重殘疾，6分表示死亡。本研究共納入1990例腦出血患者，其中2000～2004年共納入760例患者，2010～2014年共納入1328例患者。2組男性患者均多于女性患者，2000～2004年組男性患者占65%，2010～2014年組男性患者占68.95%。

從基線資料來看，年齡、性別的因素比較沒有統(tǒng)計學意義，但高壓病史的發(fā)生率在2010～2014年卻是明顯升高的，有吸煙史、飲酒史和卒中史患者的比例也明顯升高。從發(fā)病年齡來看，2010～2014年組則有明顯的年輕化的趨勢。從發(fā)病到入院時間來看，時間越長發(fā)病率越高，偏遠地區(qū)的患者來院就診是造成這一現(xiàn)象的可能因素。一般24 h之內(nèi)入院，6 h以內(nèi)入院的患者數(shù)偏少。從出血部位看，深部腦出血明顯升高，小腦和腦干出血發(fā)生率降低。從出血量看，2組間沒有顯著性差異，但2010～2014年組患者數(shù)增多，破入腦室比例有所降低，腦疝發(fā)生率也降低了。

從研究結果來看，2010～2014年組的肺部感染發(fā)生率明顯升高了，但是消化道出血的發(fā)生率從原來的12%降低到6%?？偨Y來說，即Cushing潰瘍出血的發(fā)生率降低了；腦積水的發(fā)生率升高了，但這個也沒有明顯的統(tǒng)計學意義；肺部感染的發(fā)生率也升高了，從病原菌的構成來看，肺炎克雷伯菌和鮑曼不動桿菌明顯增多；從致死、致殘率來看，致死率降低，致殘率有所升高。

回顧2個隊列的研究，發(fā)現(xiàn)腦出血外科治療有著明顯的困境。為什么死亡率下降的時候，致殘率卻沒有顯著的提高？可能是之前致死的疾病治療后仍然殘疾。那么，腦出血手術在改善存活患者生存質量方面的價值有問題？還是手術方式有問題？對此我們回顧了發(fā)表在The Lancet上的2篇腦出血手術隨機對照研究。從開顱手術來看，2篇研究都沒有發(fā)現(xiàn)開顱大手術能減少腦出血的死亡率，但微創(chuàng)手術似乎可以改善手術效果。有Meta分析顯示微創(chuàng)血腫清除術能夠提高手術治療效果。腦出血主要發(fā)生在丘腦基底節(jié)區(qū)，除了會影響到丘腦基底節(jié)，同時也會影響到內(nèi)囊。大概70%～80%的腦出血都發(fā)生在丘腦基底節(jié)區(qū)。圖1所示患者行去骨瓣減壓術，術后復查CT顯示良好，但神經(jīng)功能恢復卻不佳。DTI成像后發(fā)現(xiàn)血腫清除效果良好，但白質纖維束受到了明顯的破壞，所以我們提出，應該在手術過程中應該避免醫(yī)源性的白質纖維束損傷。傳統(tǒng)手術學認為，手術入路應選擇距離血腫最近的地方，但從白質纖維束出血的關系來看，顱腦損傷手術既要考慮血腫清除，也應考慮對白質纖維束的保護，以此減少醫(yī)源性損傷，提高生存率。

圖1 腦出血患者去骨瓣減壓術術前術后影像資料

為減少對白質纖維束的損害，我們提出了“白質纖維束旁精準神經(jīng)內(nèi)鏡技術”，即術前神經(jīng)影像融合+術中導航+神經(jīng)內(nèi)鏡+白質纖維束旁入路。本來腦出血就會對白質纖維束造成損害，如果選擇的手術入路不合適，就更有可能會在清除血腫的過程中對白質纖維束造成損害。選擇白質纖維束旁入路，也就是選在與白質纖維束平行的手術入路，在清除血腫的同時盡可能地把白質纖維束保護下來。我們聯(lián)合應用內(nèi)鏡內(nèi)技術和內(nèi)鏡外技術進行手術。內(nèi)鏡內(nèi)技術是指把經(jīng)過內(nèi)鏡的內(nèi)部通道來做手術，內(nèi)鏡外技術則是指僅僅把內(nèi)鏡作為照明和放大的工具來進行手術。事實上現(xiàn)在更多的內(nèi)鏡手術是將內(nèi)鏡作為照明的工作，是眼睛的延伸，進行的仍是常規(guī)的顯微手術，例如經(jīng)鼻碟的垂直瘤和顱底腫瘤的切除術。早期病例中針對大血腫、特殊血腫等情況，因患者屬于透鏡樣出血，擔心內(nèi)鏡清除有困難，還采用了“雙內(nèi)鏡”技術(前后各有一個內(nèi)鏡)。另外，針對單內(nèi)鏡操作時內(nèi)鏡死角的問題，為部分患者采用的是軟鏡放到硬鏡工作通道中的“鏡中鏡”技術。從術后療效看，傳統(tǒng)手術結合新技術手術的患者的血腫清除率達到90%以上。比較傳統(tǒng)手術患者于新技術內(nèi)鏡手術患者，結果顯示在性別、年齡、血腫特征等一般資料無顯著差異的情況下，內(nèi)鏡手術明顯節(jié)約了手術時間，減少了術中出血量；傳統(tǒng)手術組患者預后為死亡或嚴重殘疾的比例為57.1%，內(nèi)鏡手術組為30%；內(nèi)鏡手術組患者平均住院時間減少了10 d。本研究還發(fā)現(xiàn)在患者沒有發(fā)生腦疝的情況下，患者行傳統(tǒng)顯微手術+去骨瓣減壓術，術后顱內(nèi)壓雖然略高但都控制在15 mmHg(1 mmHg=0.133kPa)以內(nèi)；內(nèi)鏡手術清除血腫后的顱內(nèi)壓也在在15 mmHg(顱內(nèi)壓正常數(shù)值上限為20 mmHg)以內(nèi)，患者行內(nèi)鏡手術+去骨瓣減壓術，術后顱內(nèi)壓則在10 mmHg左右；說明即使未行去骨瓣，2組顱內(nèi)壓都在安全范圍之內(nèi)。

綜上所述，2010～2014年與2000～2004年腦出血患者情況比較，其發(fā)病特點基本相同，但發(fā)病年輕化、高血壓發(fā)病率高、飲酒吸煙等危險因素更多見。腦出血患者的常見并發(fā)癥仍然是肺部感染、消化道出血、腦積水、癲癇等，但與10年前比現(xiàn)在肺部感染率升高，消化道出血下降。目前腦出血的救治死亡率下降明顯，但是患者的殘疾率并無顯著改善。精準微創(chuàng)手術是腦出血手術治療的未來趨勢，DTI神經(jīng)導航下纖維束旁入路內(nèi)鏡手術具有獨到的優(yōu)勢。

2017-05-07）

（本文編輯：張麗）

10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2017.03.015

400038重慶，第三軍醫(yī)大學西南醫(yī)院神經(jīng)外科

馮華，Email：fenghua8888@vip.163.com

胡榮,馮東俠,馮華.神經(jīng)導航下以白質纖維束為保護靶點的腦出血內(nèi)鏡下精準微創(chuàng)清除術[J/CD].中華神經(jīng)創(chuàng)傷外科電子雜志,2017,3(3)：188-189.