李玲　葉放蕾　王樂　白險(xiǎn)峰　朱麗雅

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·聽力康復(fù)·

語前聾患兒一側(cè)人工耳蝸植入對(duì)側(cè)佩戴助聽器聆聽效果分析

李玲1葉放蕾1王樂1白險(xiǎn)峰1朱麗雅1

【摘要】目的分析語前聾患兒一側(cè)人工耳蝸植入(cochlear implant，CI)對(duì)側(cè)佩戴助聽器模式下的聆聽效果，以及非植入耳殘余聽力對(duì)聆聽效果的影響。方法選取一側(cè)人工耳蝸植入對(duì)側(cè)佩戴助聽器的語前聾患兒18例，分別測(cè)試其在單側(cè)人工耳蝸植入、一側(cè)人工耳蝸植入對(duì)側(cè)佩戴助聽器的雙耳聆聽模式( bimodal fitting,BIM)安靜環(huán)境及穩(wěn)態(tài)噪聲環(huán)境下標(biāo)準(zhǔn)中文短句、 雙音節(jié)詞、單音節(jié)詞的識(shí)別率。結(jié)果安靜狀態(tài)下本組患兒CI、BIM模式單音節(jié)詞言語識(shí)別率分別為82.67%±12.23%、83.61%±12.22%， 雙音節(jié)詞分別為76.00%±16.13%、78.11%±14.84%， 標(biāo)準(zhǔn)中文短句分別為60.11%±17.18%、65.43%±16.76%；信噪比10 dB環(huán)境下CI、BIM助聽模式患兒?jiǎn)我艄?jié)詞識(shí)別率分別為75.50%±14.12%、76.83%±14.15%，雙音節(jié)詞分別為68.22%±17.15%、77.18%±16.83%，標(biāo)準(zhǔn)中文短句分別為49.39%±19.26%、56.33%±19.55%，除兩種模式下單音節(jié)詞外其余言語識(shí)別率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且非植入耳250、500 Hz助聽聽閾與BIM模式言語識(shí)別率呈負(fù)相關(guān)。結(jié)論語前聾患兒雙耳雙模式聆聽時(shí)有一定優(yōu)勢(shì)，這種優(yōu)勢(shì)可能主要來自低頻殘余聽力。

【關(guān)鍵詞】人工耳蝸植入；助聽器；言語識(shí)別率

目前人工耳蝸植入(cochlear implant，CI)是重度及極重度聾患者聽覺補(bǔ)償?shù)挠行Х椒?。一部分患者單?cè)人工耳蝸植入術(shù)后對(duì)側(cè)耳尚有一定殘余聽力，而單側(cè)人工耳蝸植入提供非對(duì)稱性聽力，容易造成對(duì)側(cè)聽覺中樞遲發(fā)性聽覺剝奪[1]，且在嘈雜語噪聲環(huán)境下患者不能進(jìn)行良好的空間定位及言語理解。因此，為解決這一問題，一側(cè)人工耳蝸植入對(duì)側(cè)耳佩戴助聽器的雙耳聆聽模式(bimodal fitting,BIM)隨之出現(xiàn)。國外眾多研究表明雙耳雙模式聆聽雖能讓患者獲益，但效果差異較大，影響因素較多，如殘余聽力狀況、人工耳蝸使用時(shí)間、雙耳雙模式調(diào)解方案等。本研究擬通過測(cè)試語前聾患兒一側(cè)CI對(duì)側(cè)耳佩戴助聽器的BIM、單側(cè)CI兩種模式下安靜及噪聲環(huán)境下的中文標(biāo)準(zhǔn)短句、 雙音節(jié)詞、單音節(jié)詞識(shí)別率，分析雙耳聆聽模式的效果及非植入耳殘余聽力對(duì)雙耳聆聽效果的影響。

1資料與方法

1.1研究對(duì)象以2010～2013年鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院行單側(cè)人工耳蝸植入術(shù)的雙耳重度及極重度語前聾患兒18例為研究對(duì)象，其中男10例，女8例，植入時(shí)年齡1.9～7.0歲，平均3.6±1.2歲，測(cè)試時(shí)年齡4.6～9.2歲，平均6.3±1.3歲，所有患兒均在開機(jī)后對(duì)側(cè)耳同時(shí)佩戴非線性助聽器。雙耳聆聽模式應(yīng)用時(shí)間2.1～5.0年，平均2.7±0.8年，所有患兒術(shù)前助聽器佩戴史均>6月,患兒基本情況見表1。

表1　18例患兒基本情況

1.2測(cè)試前調(diào)試在穩(wěn)定的人工耳蝸言語處理程序的基礎(chǔ)上根據(jù) NAL—NLl 方案選擇助聽器調(diào)節(jié)參數(shù)[2,3]。①頻響反應(yīng)調(diào)節(jié)：首先錄制一段故事，關(guān)閉人工耳蝸，患者面對(duì)揚(yáng)聲器，距離1米，助聽器與電腦和編程器相連，使用電腦根據(jù)NAL—NLl公式自動(dòng)計(jì)算的頻響曲線(A)；在此基礎(chǔ)上，從250～2 000 Hz每一倍頻程增加或者減少6 dB得出一條頻響曲線(B、C)；然后在聲場(chǎng)下以65 dB SPL的聲強(qiáng)播放錄制的故事，同時(shí)讓患者比較A、B、C哪種情況下聽得清楚，得出最佳頻響曲線，之后調(diào)整助聽器的增益，使患者感覺聲音大小最舒適；②響度調(diào)節(jié)：首先讓患者使用上一步驟調(diào)節(jié)好的助聽器聽一段預(yù)先錄制的故事，然后同時(shí)使用人工耳蝸，比較雙耳聽到的言語聲音是否一樣大，如果不一樣，則增加或減小助聽器的增益，直到雙耳響度一致，達(dá)到平衡為止。由于非線性助聽器對(duì)于大聲音和小聲音的處理不同，所以在做該項(xiàng)測(cè)試時(shí)，要使用不同強(qiáng)度的聲音輸入信號(hào)，在聲場(chǎng)下分別使用50、65和80 dB SPL的強(qiáng)度來播放故事，使患者在三種情況或者至少兩種情況下雙耳都達(dá)到響度平衡，必要時(shí)也可通過調(diào)整助聽器的壓縮來實(shí)現(xiàn)；③在上述基礎(chǔ)上，關(guān)閉人工耳蝸，測(cè)試非植入耳助聽聽閾。

1.3測(cè)試環(huán)境及條件測(cè)試地點(diǎn)為鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)雙間隔聲室，背景噪聲小于20 dB A。筆記本電腦連接至MADSEN Orbiter922型聽力計(jì)及配套揚(yáng)聲器，按照國標(biāo)GB/T7341.2-1988校準(zhǔn)聲場(chǎng)，受試者以0°入射角面向單個(gè)揚(yáng)聲器，相距1米，保證受試者聆聽時(shí)雙耳高度與揚(yáng)聲器的喇叭中心一致，給聲強(qiáng)度為65 dB SPL，患兒在CI、BIM兩種模式下分別在安靜、固定信噪比為+10 dB環(huán)境下測(cè)試患兒中文標(biāo)準(zhǔn)短句、雙音節(jié)詞、單音節(jié)詞識(shí)別率。

1.4言語識(shí)別率測(cè)試材料及方法用昱琳天使基金提供的中文開放式言語感知評(píng)估(mandarin speech perception,MSP)中音位平衡材料進(jìn)行言語測(cè)聽[4,5]，MSP是針對(duì)人工耳蝸植入人群而研發(fā)的標(biāo)準(zhǔn)化言語測(cè)聽系統(tǒng)，該系統(tǒng)現(xiàn)包括七音節(jié)短句、雙音節(jié)詞、單音節(jié)詞三個(gè)測(cè)試模塊，可分別進(jìn)行安靜環(huán)境與不同信噪比穩(wěn)態(tài)噪聲環(huán)境下言語識(shí)別率測(cè)試和穩(wěn)態(tài)噪聲下言語識(shí)別閾測(cè)試。中文短句測(cè)試包括5組，每組20個(gè)短句，每個(gè)短句有7個(gè)漢字；雙音節(jié)詞包括10組，每組35個(gè)雙字詞，單音節(jié)詞包括10組，每組包括50個(gè)單詞。按照隨機(jī)播放測(cè)試詞表，隨機(jī)選擇中文短句、雙音節(jié)詞、單音節(jié)詞中的一組，詞表內(nèi)的測(cè)試項(xiàng)順序由軟件自帶程序隨機(jī)選擇，要求受試者重復(fù)聽到內(nèi)容，不要求理解聽到內(nèi)容；中文短句、雙音節(jié)詞、單音節(jié)詞聲韻調(diào)全對(duì)時(shí)才記為正確。每個(gè)測(cè)試項(xiàng)只播放一遍，由于受試者口齒不清等原因測(cè)試者未聽清時(shí)，會(huì)要求再次復(fù)述，必要時(shí)以漢字或拼音書寫確認(rèn)，只要受試者書寫的漢字聲韻調(diào)全對(duì)即可，記錄每位受試者各測(cè)試材料言語識(shí)別率。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，BIM模式和CI模式下的單音節(jié)詞、雙音節(jié)詞識(shí)別率測(cè)試結(jié)果數(shù)據(jù)呈正態(tài)分布，進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)，中文標(biāo)準(zhǔn)短句識(shí)別率測(cè)試結(jié)果數(shù)據(jù)呈非正態(tài)分布，進(jìn)行配對(duì)Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。非植入耳助聽聽閾與BIM模式下言語識(shí)別率的相關(guān)性采用Spearman秩相關(guān)檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1非植入耳助聽聽閾18例患者非植入耳0.25～4 kHz各頻率助聽聽閾見表2。

2.2CI和BIM助聽模式下的言語識(shí)別率比較18例患兒BIM和CI助聽模式下分別在安靜及信噪比為+10 dB噪聲環(huán)境時(shí)單音節(jié)詞、雙音節(jié)詞及中文標(biāo)準(zhǔn)短句的言語識(shí)別率見表3。可見，BIM模式安靜或噪聲環(huán)境下言語識(shí)別率均大于CI模式，除兩種助聽模式下單音節(jié)詞(P=0.077>0.05)識(shí)別率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外，余差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2　18例患者非植入耳助聽聽閾(dB SPL)

注：NR:表示聽力計(jì)最大輸出無反應(yīng)，記為100 dB HL

表3　CI和BIM助聽模式下安靜及噪聲環(huán)境下的言語識(shí)別率±s)

注：z是秩和檢驗(yàn)

2.3非植入耳助聽聽閾與BIM模式下言語識(shí)別率的相關(guān)性250 Hz助聽聽閾與安靜環(huán)境BIM助聽模式下雙音節(jié)詞的言語識(shí)別率呈負(fù)相關(guān)(r=-0.501，P<0.05)，500 Hz助聽聽閾與安靜及噪聲環(huán)境下單音節(jié)詞(r分別為-0.209、-0.527)、雙音節(jié)詞言語識(shí)別率(r分別為-0.614、-0.574)呈負(fù)相關(guān)(均為P<0.05)，1、2、4 kHz助聽聽閾與安靜及噪聲環(huán)境BIM助聽模式下言語辨別率均無相關(guān)性(圖1)。

3討論

雙耳聽覺通過頭影效應(yīng)、聽覺總和效應(yīng)及聽覺壓制效應(yīng)能夠更好的識(shí)別言語、定位聲源、感知音樂等[6,7]。一側(cè)人工耳蝸植入對(duì)側(cè)佩戴助聽器或者雙側(cè)人工耳蝸植入的聆聽模式建立了雙耳聽覺，更符合生理狀態(tài)下的聽覺特點(diǎn)。雙側(cè)人工耳蝸植入已經(jīng)應(yīng)用于單側(cè)人工耳蝸植入后言語康復(fù)效果差的患者[8]。我國目前針對(duì)雙耳重度極重度感音神經(jīng)性聾患者主要以單側(cè)人工耳蝸植入為主，且多數(shù)患兒在人工耳蝸植入前曾接受雙耳助聽器佩戴， 這使得單側(cè)人工耳蝸植入術(shù)后對(duì)側(cè)耳繼續(xù)佩戴助聽器成為可能。

本研究結(jié)果表明一側(cè)CI另一側(cè)佩戴助聽器的BIM模式下患兒言語識(shí)別率均高于單側(cè)CI模式，除單音節(jié)詞外，其余差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，這與眾多學(xué)者的研究結(jié)果[9，10]相符。漢語音節(jié)包括韻母、聲母及音調(diào)，不同于西方語言，音調(diào)具有區(qū)別語義的作用，音調(diào)識(shí)別率在很大程度上影響患者聽覺言語能力；音調(diào)的識(shí)別主要與時(shí)域信息和頻率信息有關(guān)。增加聲音的時(shí)域包絡(luò)信息、 時(shí)域周期波動(dòng)信息可以提高聲調(diào)識(shí)別，助聽裝置的精細(xì)結(jié)構(gòu)對(duì)聲調(diào)識(shí)別也具有重要作用[11，12]。然而, CI通道數(shù)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)達(dá)不到人類耳蝸聲音頻率識(shí)別所需, 限制了時(shí)域信息和頻率信息[13]，致使精細(xì)頻率信息丟失, 使得 CI 使用者對(duì)音調(diào)的識(shí)別不理想；而助聽器可以相對(duì)較好地保留聲音的時(shí)間信息和較精細(xì)頻率信息, 從而提高患者的音調(diào)識(shí)別率及言語識(shí)別率。

殘余聽力通常以非助聽聽閾及助聽聽閾表示，助聽聽閾更能反映患者聽覺補(bǔ)償后的聽覺能力。文中結(jié)果表明非CI耳250 Hz助聽聽閾與安靜環(huán)境BIM助聽模式雙音節(jié)詞的言語識(shí)別率呈負(fù)相關(guān),500 Hz助聽聽閾與安靜及噪聲環(huán)境下BIM助聽模式單音節(jié)詞、雙音節(jié)詞言語識(shí)別率呈負(fù)相關(guān)，即低頻助聽聽閾可能有助于言語識(shí)別率的提高，這與其他學(xué)者研究結(jié)果一致[4,9，10]，可能與助聽器對(duì)人工耳蝸的補(bǔ)償作用有關(guān)。Mansze[9]還發(fā)現(xiàn)兒童患者高頻(4 kHz)助聽聽閾較好者言語識(shí)別率較差，Moke[10]發(fā)現(xiàn)成年人中頻(1、2 kHz)助聽聽閾較差的患者言語識(shí)別率較好，這可能由于助聽器提供的中高頻聲信息與人工耳蝸提供的電信息相沖突或者不匹配。本研究未發(fā)現(xiàn)該現(xiàn)象，可能是本組對(duì)象中高頻助聽聽閾較差不足以對(duì)人工耳蝸產(chǎn)生干擾。一側(cè)CI另一側(cè)佩戴助聽器的雙模式助聽的優(yōu)勢(shì)可能主要來自低頻助聽聽閾，降低雙模式助聽患者助聽器的高頻增益可能更有利于雙模式聆聽效果。

圖1　言語識(shí)別率與助聽聽閾相關(guān)性分析

本研究結(jié)果表明語前聾患兒雙耳雙模式聆聽對(duì)提高其聽覺能力有一定優(yōu)勢(shì)，這種優(yōu)勢(shì)可能主要來自低頻殘余聽力。單側(cè)人工耳蝸植入術(shù)后對(duì)側(cè)耳尚有一定殘余聽力時(shí)，可佩戴助聽器，有利于提高患兒聽覺言語能力；是否能通過降低雙模式助聽患者助聽器的高頻增益來獲得更多優(yōu)勢(shì)，尚有待進(jìn)一步研究。

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(2015-09-18收稿)

(本文編輯周濤)

網(wǎng)絡(luò)出版時(shí)間：2016-4-2615：53

網(wǎng)絡(luò)出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/42.1391.R.20160426.1553.032.html

Speech Perception in Patients with Cochlear Implants and Hearing Aids in Opposite Ears

Li Ling, Ye Fanglei, Wang Le, Bai Xianfeng, Zhu Liya

(Department of Otolaryngology,The First Affitiated Hospital of Zhengzhou University,Zhengzhou,450052,China)

【Abstract】ObjectiveThe aim of the present study was to investigate the ability to perceive syllables phrases,monosyllabic words,disyllabic words,when using a CI and an HA in non-implanted ears (bimodal fitting),and the relationship between aided thresholds in the HA ear and bimodal effectiveness.MethodsEighteen children who consistently used a bimodal fitting participated in the study.The loudness of speech in the HA ear matched that with implanted ear,and the aided thresholds in the HA ear were obtained.The recognition rate of syllables phrases,monosyllabic words,and disyllabic words was tested under the aforementioned two modes in both the quiet and noisy backgrounds.ResultsThe speech performance of children for monosyllabic words were 82.67%±12.23%，83.61%±12.22%,for disyllabic words 76.00%±16.13%，78.11%±14.84%, for syllables phrases 60.11%±17.18%，65.43%±16.76%, with a CI alone or with bimodal fitting in a quiet environment,respectively. In a noisy environment, monosyllabic words were 75.50%±14.12%，76.83%±14.15%,and disyllabic words were 68.22%±17.15%，77.18%±16.83%, and syllables phrases were 49.39%±19.26%，56.33%±19.55%. The results suggested that speech performance in a quiet or a noisy environment was significantly better with bimodal hearing than with a CI alone. All were statistically significant except the recognition rate of monosyllabic words in quiet background(P<0.05). Significant negative correlations were found between aided thresholds at 250 and 500 Hz, and the bimodal advantages were noticeable for the some speeching perception.ConclusionBimodal hearing enhances speech performance for deaf patients. The low-frequency residual hearing in the HA ear may play a major role in enhancing auditory and speech performance.

【Key words】Cochlear implant；Hearing aid；Speech perception

【中圖分類號(hào)】R764.5

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1006-7299(2016)03-0273-04

DOI：10.3969/j.issn.1006-7299.2016.03.013

作者簡(jiǎn)介：李玲，女，河南人，碩士研究生，主要研究方向?yàn)槎@及耳顯微外科學(xué)。通訊作者：葉放蕾(Email:yefanglei000@sina.com)

1鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳科(鄭州450052)