孫軼群 阮燁嬌 朱春斌 周志翔 林曉驥

摘要：醫(yī)務社會工作在臨終關懷服務中扮演著重要的作用，而我國并沒有完善的醫(yī)務社會工作體系。從這一背景出發(fā)，本文以“37℃生命支持”項目為例，分析臨終關懷引入醫(yī)務社會工作的必要性，指出醫(yī)務社會工作在在中國臨終關懷事業(yè)中遇到的現(xiàn)實困境，并提出了推進臨終關懷引入醫(yī)務社會工作的建議與對策。

關鍵詞：臨終關懷;醫(yī)務社會工作;必要性;建議與對策

中圖分類號：R48;C916 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻標識碼：B ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.20.005

文章編號：1006-1959（2019）20-0017-03

Practice and Thinking of Medical Social Work in Hospice Care

SUN Yi-qun， RUAN Ye-jiao，ZHU Chun-bin，ZHOU Zhi-xiang，LIN Xiao-ji

Abstract：Medical social work plays an important role in hospice care services， and China does not have a perfect medical social work system. Starting from this background， this paper takes the "37 °C life support" project as an example to analyze the necessity of introducing hospice care into medical social work， and points out the practical dilemma encountered by medical social work in China's hospice care， and proposes advancement. Suggestions and countermeasures for the introduction of hospice care into medical social work.

Key words：Hospice care;Medical social work;Necessity;Recommendations and countermeasures

隨著中國人口老齡化趨勢的日益加劇，健康問題越來越得到重視。目前惡性腫瘤和心腦血管疾病已成為中國兩大公共衛(wèi)生問題。臨終關懷是指為生存時間極為有限的患者提供綜合性服務，以減輕患者生理和心理上的痛苦，提高患者余壽的生命質(zhì)量，最后有尊嚴的離開人世[1]?！?7℃生命支持”是溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院發(fā)起的一個公益組織，得到溫州市民政局、溫州市衛(wèi)生和健康委員會和溫州紅十字會等相關部門的支持，主要為臨終患者及家屬提供身-心-社-靈全方位服務。近年來，我國臨終關懷的研究越來越多，但大都停留在發(fā)展模式和倫理困境等理論層面上的探討，鮮有涉及醫(yī)務社會工作在臨終關懷實踐領域的研究。本文主要以“37℃生命支持”項目為例，對醫(yī)務社會工作介入臨終關懷服務的具體情況進行分析和探討。

1醫(yī)務社會工作是臨終關懷服務的重要組成部分

在國外，醫(yī)務社會工作在臨終關懷服務中具有重要作用，醫(yī)務社會工作者采用專業(yè)的社會工作方式進行作業(yè)，其目的和宗旨是在醫(yī)療服務模式之外，與醫(yī)療團隊合作，連接和整合各種條件以及資源，為臨終患者及其家屬提供社會心理服務和滿足非醫(yī)療需求期望，幫助和促進醫(yī)患之間的溝通，從而提高公共衛(wèi)生和醫(yī)療服務的整體水平[2]。然而，醫(yī)務社會工作在國內(nèi)臨終關懷事業(yè)中沒有得到足夠的重視和運用。

近年來，國內(nèi)也陸續(xù)開展醫(yī)務社會工作介入臨終關懷的工作。2012年，上海衛(wèi)生局出臺《關于推進醫(yī)務社會工作人才隊伍建設的實施意見》，要求在上海市綜合性醫(yī)院設置醫(yī)務社工崗位，為兒童患者、精神疾病患者和臨終患者提供醫(yī)務社會工作服務。李嘉誠基金會長期致力于臨終關懷在大陸的發(fā)展，在國內(nèi)32個城市擁有多家合作醫(yī)療機構(gòu)，投入大量資金，對相關醫(yī)護人員和社會工作者提供社會工作專業(yè)培訓[3]。另外，中國社會工作教育協(xié)會啟動了全國寧養(yǎng)/臨終關懷社會工作示范項目，除了對患者提供臨終關懷服務以外，還探索形成了醫(yī)務社會工作模式，開展對參與臨終關懷的醫(yī)護人員、志愿者的培訓，推動建立臨終關懷社會工作服務規(guī)范化專業(yè)體系[4]。“37℃生命支持”項目也設立了社會工作部，配備3位醫(yī)務社會工作者，通過敘事治療、生命回顧、處理未盡事務、心愿守護、家庭會議和哀傷輔導等工作方法服務臨終腫瘤患者及家屬，從而提高臨終者晚期的生活質(zhì)量，幫助家屬盡快走出喪親的陰霾，在醫(yī)患之間起到了重要的聯(lián)結(jié)作用。

2醫(yī)務社會工作介入臨終關懷的必要性

2.1加強醫(yī)患溝通，增強醫(yī)患理解 ?當患者知道自己的病情和預后后，其心理反應往往表現(xiàn)為否認、懷疑和恐懼，不敢正視和接納現(xiàn)實。醫(yī)務社會工作者作為醫(yī)患之間的紐帶，可以運用專業(yè)的社會工作方法與臨終患者進行有效溝通，及時發(fā)現(xiàn)患者存在的困惑、遇到的困難。醫(yī)務社會工作者可以將患者身上所表現(xiàn)出來的專業(yè)性問題匯總后轉(zhuǎn)述給醫(yī)護人員，讓醫(yī)護人員有針對性的為臨終患者提供服務。因此，醫(yī)務社會工作者加強了醫(yī)患溝通的有效性，彌補信息的不對稱，使醫(yī)患溝通更順暢，增強了醫(yī)患間的相互理解[5]。

2.2加強社會心理照顧，避免潛在的醫(yī)患沖突 ?臨終患者面對不可否認的死亡事實時，常常伴隨著憤怒、怨天尤人，甚至對家屬、醫(yī)護人員惡語相向，這些都可能是醫(yī)患沖突的導火索。醫(yī)護人員工作繁忙，很難及時發(fā)現(xiàn)并合理處理這些問題。醫(yī)務社會工作者可以根據(jù)臨終患者的具體情況，剖析臨終患者不良情緒的根本原因，為其提供針對性的心理輔導和情感支持，使其能以較好的心理狀態(tài)面對死亡。另外，醫(yī)務社會工作者幫助臨終患者識別潛在的社會支持，將患者的人際關系及社會資源連接成網(wǎng)絡，構(gòu)建臨終患者資源平臺，實現(xiàn)互助與自助[6]。最后，醫(yī)務社會工作者可以通過社會心理照顧，疏導并緩解臨終患者的不良情緒，減少醫(yī)患沖突?！?7℃生命支持”項目主要實踐基地在血液腫瘤科，該科室2017年度和2018年度患者住院期間醫(yī)患沖突率分別為99.2%和99.3%，較2016年度（96.2%）明顯提升。

2.3改善醫(yī)療服務質(zhì)量，提高患者滿意度 ?要妥善徹底解決臨終患者的社會問題，僅僅依靠醫(yī)護人員單方面的努力是遠遠不夠的，需要醫(yī)務社會工作者通過專業(yè)的社會工作方法充分發(fā)揮其改善醫(yī)療服務質(zhì)量和促進醫(yī)患關系和諧發(fā)展的作用。另外，醫(yī)務社會工作者作為相對獨立的第三方會較容易取得患者及家屬的信任，可以在醫(yī)院對患者的醫(yī)療服務滿意度進行系統(tǒng)的調(diào)查，收集大量有關醫(yī)療服務質(zhì)量的一手資料。醫(yī)務社會工作者還可以對調(diào)查資料進行整合，為醫(yī)院及醫(yī)護人員提供專業(yè)的建議，幫助其認識自身的不足，不斷優(yōu)化服務流程，改善醫(yī)療服務質(zhì)量[7]。據(jù)調(diào)查結(jié)果顯示，“37℃生命支持”項目在血液腫瘤病房開展醫(yī)務社會工作服務后，96.2%的患者及家屬對醫(yī)務社會工作服務感到滿意，94.7%的患者及家屬認為開展醫(yī)務社會工作對提高醫(yī)療服務質(zhì)量有幫助。

3醫(yī)務社會工作在我國的問題

臨終患者作為醫(yī)療服務對象中不可忽視的群體，更應該是目前醫(yī)務社會工作介入醫(yī)療衛(wèi)生服務的一個重要切入點。但目前醫(yī)務社會工作在我國臨終關懷事業(yè)中仍存在以下問題：①醫(yī)務社會工作者所處的工作環(huán)境阻礙工作的開展。由于我國醫(yī)務社會工作發(fā)展緩慢，許多患者及家屬對社會工作者不了解，往往持保留或抗拒的態(tài)度;另外，醫(yī)護人員對醫(yī)務社會工作者及其提供的服務同樣存在知曉度和認可度低，甚至認為“社會工作者所提供的服務沒什么用”“社會工作者就是天天過來陪人聊天”等。最重要原因是，我國大部分醫(yī)療機構(gòu)沒有給予醫(yī)務社會工作足夠的重視和支持。②我國缺乏開展死亡教育的社會環(huán)境。在我國傳統(tǒng)文化中，死亡是一個禁忌的話題，人們對與死相關的一切深惡痛絕、諱莫如深。這些禁忌在潛意識里阻礙了人們對死亡問題的正視與思考。這也增加了醫(yī)務社會工作者介入臨終關懷的困難。③角色沖突會在一定程度上對個案的跟進產(chǎn)生不利影響。醫(yī)務社會工作者承擔著資源連接、社會支持和心理疏導的重要作用，由于各種原因，醫(yī)務社會工作者的部分作用很難得到有效發(fā)揮。在“37℃生命支持”項目中，許多臨終患者及家屬肯定了醫(yī)務社會工作者在心理疏導方面的作用。但醫(yī)務社會工作者在資源連接方面卻難以發(fā)揮作用。同時我國社會工作服務體系不成熟，醫(yī)務社會工作者難以調(diào)動更多的社會資源。④醫(yī)務社會工作者專業(yè)能力缺乏，大多數(shù)醫(yī)務社會工作者只有社會工作或心理學等專業(yè)背景，缺乏醫(yī)學專業(yè)知識，在服務中更多的是給予患者情感上的支持，無法提供醫(yī)療方面的專業(yè)服務。另外，由于年齡以及生活閱歷等原因，醫(yī)務社會工作者對人生和生死還沒有足夠的理解，當面臨不同的臨終患者時往往束手無策。

4推進臨終關懷引入醫(yī)務社會工作的建議與對策

4.1加快完善相關政策，建立本土化的臨終關懷社會工作服務模式 ?盡管醫(yī)務社會工作在國家已有的相關政策中被提及，但我國的醫(yī)務社會工作剛剛起步，迫切的需要政府部門的扶持與投入，通過財政上的投入，保證醫(yī)務社會工作者的合理待遇。另外，要借鑒醫(yī)務社會工作體系比較完善的國家和地區(qū)的先進經(jīng)驗，以制定適合我國國情的臨終關懷社會工作服務模式，建立起相關的職業(yè)規(guī)范、考核制度和給付標準等，使臨終關懷社會工作服務模式更便于實際操作。

4.2健全人才培養(yǎng)體系，促進醫(yī)務社會工作者隊伍建設 ?從20世紀90年代開始，社會工作專業(yè)教育在我國得到了一定的發(fā)展，開辦社會工作專業(yè)與開設社會工作課程的院校日益增加。但對于臨終關懷領域的社會工作者的教育培訓還很缺乏，應加強臨終關懷領域社會工作者的職業(yè)培訓教育，建立完善的學科體系，以加快相關人才的培養(yǎng)。醫(yī)務社會工作是一門幫助人解決問題的科學，除了相關的社會工作知識和醫(yī)學知識外，醫(yī)務社會工作者還需要有實踐能力，院校還需與政府相關部門、醫(yī)院、社工工作機構(gòu)建立合作機制，讓學生在專業(yè)醫(yī)務社會工作者的帶教下，在真實的臨終關懷環(huán)境中，將自己的專業(yè)知識與實踐應用融會貫通，使醫(yī)務社會工作者專業(yè)的學生擁有扎實的理論基礎和豐富的實踐能力。

4.3廣泛宣傳，增強醫(yī)務社會工作者在臨終關懷領域的認同感 ?要想讓社會對醫(yī)務社會工作者的專業(yè)性與不可替代性有全面的認知，需要政府、醫(yī)院和醫(yī)務社會工作者組織等各方協(xié)調(diào)共同努力，利用電視、報紙、雜志和網(wǎng)絡等具有巨大影響力的媒體，采用豐富多樣的形式進行宣傳，提高人們對醫(yī)務社會工作者的知曉率，增強社會對醫(yī)務社會工作者作為醫(yī)患之外的獨立第三方的認同感。另外還要加強宣傳醫(yī)務社會工作者在臨終關懷領域方面的重要性，為醫(yī)務社會工作者工作的開展創(chuàng)造良好的社會環(huán)境。

4.4加快形成社會資源網(wǎng)絡，為醫(yī)務社會工作提供可持續(xù)發(fā)展 ?臨終患者在就醫(yī)過程中往往要面臨巨大的經(jīng)濟壓力。許多公益組織、公益基金以及熱心人士愿意去幫助臨終患者;街道、社區(qū)等也可以為臨終患者提供一定的支持與幫助，而患者卻對如何獲取、利用這些資源全然不知。因此，要在政府牽頭下，社工機構(gòu)、醫(yī)院、各種福利組織相互配合，共同整合當前的社會資源、制定援助的標準等，推進社會救助資源網(wǎng)絡的形成，促進醫(yī)務社會工作開展，使得臨終患者在遇到極端困境時能夠求助于醫(yī)務社會工作者，從正規(guī)途徑得到連續(xù)的、有保障的救助、扶持與幫助，減少不必要的暴力沖突，促進醫(yī)務社會工作的可持續(xù)發(fā)展。

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收稿日期：2019-7-13;修回日期：2019-7-20

編輯/錢洪飛