李成

摘 要：臨終關(guān)懷是人道主義在現(xiàn)代社會(huì)的最高體現(xiàn)之一，是人類社會(huì)最具人性化的發(fā)展，也是以人為本的具體表現(xiàn)。本文從臨終關(guān)懷及其在中國的緣起與發(fā)展、中國臨終關(guān)懷面臨的主要問題及其對策、中國臨終關(guān)懷的社工介入進(jìn)行探討，探索在社會(huì)工作視角下中國臨終關(guān)懷如何才能更好地發(fā)展。

關(guān)鍵詞：臨終關(guān)懷；社工介入；哀傷輔導(dǎo)

臨終關(guān)懷是人道主義在現(xiàn)代社會(huì)的最高體現(xiàn)之一，是人類社會(huì)最具人性化的發(fā)展，也是以人為本的具體表現(xiàn)。臨終關(guān)懷是由社會(huì)各層面（護(hù)士、醫(yī)生、社工、志愿者、政府部門和慈善組織）組成的機(jī)構(gòu)為生命處于晚期的病人提供生理、心理和社會(huì)全方位的照顧與支持，創(chuàng)造一種安寧、舒適和溫暖的臨終環(huán)境，提高病人臨終階段的生命價(jià)值和質(zhì)量，讓他們有尊嚴(yán)，愉快、安詳和不留任何遺憾地離開人世。經(jīng)過近40年對臨終關(guān)懷的探索，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)一般認(rèn)為：臨終關(guān)懷是為臨終病人及其家屬提供支持性和姑息性照顧的醫(yī)護(hù)措施。它關(guān)注的是對臨終病人照顧的姑息性（Care），而非治療性（Cure），它不以延長臨終病人壽命為宗旨，而以“維護(hù)臨終病人的尊嚴(yán)，減輕臨終病人的身心痛楚，同時(shí)給予病人家屬心理支持和幫助，使他們能坦然地接受死亡事實(shí)”為目的，從而提高臨終病人的生命質(zhì)量，讓病人能夠安詳無痛苦地離開人世。目前我國社會(huì)關(guān)注研究的主要是老年人老年初期生活這個(gè)階段的需求，面對老年人生命歷程的另一個(gè)重要階段—臨終階段的關(guān)心和研究則十分欠缺。因此，在我國對臨終病人進(jìn)行臨終關(guān)懷已經(jīng)是一個(gè)迫不及待的問題。

一、臨終關(guān)懷的內(nèi)涵

（一）臨終關(guān)懷的含義

世界衛(wèi)生組織（WHO）指出，臨終關(guān)懷是對無治愈希望病人的積極與全面的照顧，其目的在于確保病人及其家屬最佳的生活質(zhì)量；臨終關(guān)懷以緩解病人其他相關(guān)生理癥狀、控制疼痛，以及減少病人心理與社會(huì)層面的痛苦為重點(diǎn)；強(qiáng)調(diào)的是通過社工等服務(wù)人員為病人提供保守性的治療和系統(tǒng)性的照護(hù)，盡可能地使病人平靜安詳?shù)貛е饑?yán)離開人世。與此同時(shí)，給臨終者家屬提供社會(huì)支持與喪親輔導(dǎo)?？偠灾?，臨終關(guān)懷主要針對臨終病人死亡過程的痛苦和由此產(chǎn)生的諸多問題，為病人提供舒適的醫(yī)護(hù)環(huán)境、堅(jiān)強(qiáng)的精神支持和溫暖的人際關(guān)系，在生理、心理及社會(huì)等多方面提供照護(hù)和支持服務(wù)的過程，主要目的在于幫助臨終者客觀看待死亡，減輕對死亡的恐懼，提高臨終階段的生命質(zhì)量，完成最后的生命旅途，并為家屬提供情感和心理支持，給予安慰和關(guān)懷。簡言之，臨終關(guān)懷就是讓患者“善終”、使家屬“好生”的一種綜合性衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)。

（二）臨終關(guān)懷的目的和意義

一方面是幫助病人了解死亡，接受死亡，在人道主義的關(guān)懷下，享受良好的醫(yī)療消費(fèi)，使他們能夠有尊嚴(yán)、有意義、有價(jià)值地度過生命的最后階段，超脫于身體的痛苦，安詳而無牽掛地離開人世；另一方面是為病人家屬提供情感和心理支持，給予安慰和關(guān)懷，幫助他們直面親人的死亡，坦然地接受喪親之痛和將要面對的問題。在我國社會(huì)已步入老齡化社會(huì)的背景下，臨終關(guān)懷不僅在生活方面有利于解決臨終病人的照護(hù)問題，而且在精神層面上減輕臨終病人的心理痛苦，排解臨終階段病人內(nèi)心的孤獨(dú)寂寞和恐懼不安，意義更為重大。

（三）臨終關(guān)懷的主要內(nèi)容

臨終關(guān)懷實(shí)際上是運(yùn)用多種形式對臨終者給予生活上的照護(hù)、情感上的慰藉、精神上的滿足和對人的生命尊嚴(yán)的維護(hù)。臨終關(guān)懷用溫情和愛，讓死亡變得不再猙獰和恐怖。

1、理解并接受死亡是臨終關(guān)懷的首要內(nèi)容。

2、減輕恐懼和不安是臨終關(guān)懷的基本內(nèi)容。

3、控制并減輕疼痛是臨終關(guān)懷的重要內(nèi)容。

4、實(shí)現(xiàn)臨終者的愿望是臨終關(guān)懷的具體內(nèi)容。

5、對臨終家屬的慰藉與關(guān)懷是臨終關(guān)懷工作至關(guān)重要的內(nèi)容。

二、中國臨終關(guān)懷的緣起和發(fā)展

天津醫(yī)科大學(xué)臨終關(guān)懷研究中心正式成立于1988年7月15日。該中心是全中國（包括港臺(tái)地區(qū)）首家臨終關(guān)懷專業(yè)研究中心，標(biāo)志著我國臨終關(guān)懷事業(yè)的開端。而同年10月創(chuàng)立的中國第一所臨終關(guān)懷醫(yī)院——南匯護(hù)理院則拉開了中國臨終關(guān)懷事業(yè)的序幕。與此同時(shí)，香港愛國人士李嘉誠先生在大陸捐建了20多家慈善性質(zhì)的寧養(yǎng)院，每年撥款2 000多萬元，為關(guān)愛生命、造福人民、促進(jìn)社會(huì)進(jìn)步做出了巨大貢獻(xiàn)。2006年4月16日，由李家熙教授發(fā)起與倡導(dǎo)的中國生命關(guān)懷協(xié)會(huì)正式成立，為我國臨終關(guān)懷事業(yè)的發(fā)展提供了新的平臺(tái)和契機(jī)。

21世紀(jì)中國面臨著人口老年化的嚴(yán)峻考驗(yàn)，中國臨終關(guān)懷事業(yè)的發(fā)展任重道遠(yuǎn)。但近年來中國對于臨終關(guān)懷的探索從未停止，探索中國本土的臨終關(guān)懷模式，推進(jìn)中國臨終關(guān)懷本土化進(jìn)程。已形成的中國特色的臨終關(guān)懷模式主要有以下三種：一是李義庭的PDS模式，讓醫(yī)院、社區(qū)和家庭相結(jié)合進(jìn)行臨終服務(wù)，旨在解除病人病痛。二是施榕的“施氏模式”，即“中國鄉(xiāng)村臨終照護(hù)”模式，主要是家庭照護(hù)，致力于發(fā)展中國農(nóng)村的臨終關(guān)懷事業(yè)，適應(yīng)我國已經(jīng)步入的老齡化社會(huì)。他認(rèn)為21世紀(jì)中國臨終關(guān)懷事業(yè)在鄉(xiāng)村將大有發(fā)展。三是家庭、社區(qū)和專業(yè)醫(yī)護(hù)人員相結(jié)合的新型模式，家庭為臨終病人提供全部或部分醫(yī)療費(fèi)用，創(chuàng)建滿意的臨終環(huán)境，并對病人進(jìn)行生活照護(hù)、精神撫慰及其他幫助；社區(qū)幫助安排志愿者作為臨終團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行籌資；由醫(yī)院或社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的臨終關(guān)懷服務(wù)中心的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行其他相關(guān)的臨終關(guān)懷醫(yī)護(hù)服務(wù)。盡管上述三者都力求將家庭臨終照護(hù)與社區(qū)臨終關(guān)懷相結(jié)合作為臨終關(guān)懷的主要形式，但是在具體實(shí)施上卻仍面臨著各種現(xiàn)實(shí)性的挑戰(zhàn)。

三、中國臨終關(guān)懷面臨的主要問題

（一）缺乏死亡教育和生命倫理教育

生命倫理教育是我國社會(huì)文化教育的薄弱環(huán)節(jié)。我國民眾由于深受傳統(tǒng)文化影響，談死色變，對死亡充滿恐懼，缺乏對死亡的正確認(rèn)識(shí)。而科學(xué)的死亡觀是：死亡是人類世界的自然規(guī)律，面臨死亡時(shí)，應(yīng)以減輕身心痛苦為目的，而非以延長生命為宗旨，實(shí)際上就是為死亡尋找心理適應(yīng)，這種良好的心理適應(yīng)對于臨終者及其家屬均有必要。大部分家屬面對親人的死亡，精神上會(huì)痛苦許久，甚至長時(shí)間影響自己的生活，不利于臨終病人的心理健康和生活質(zhì)量提高。因此，在我國加強(qiáng)死亡教育和生命倫理教育很有必要。

（二）臨終關(guān)懷的規(guī)范和制度不健全

我國尚未出臺(tái)針對臨終關(guān)懷的配套性行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、專門性政策以及相關(guān)規(guī)范，臨終關(guān)懷醫(yī)院被視為普通的一級(jí)綜合醫(yī)院，政策不健全，缺乏法律的支撐和界定，使得我國各臨終關(guān)懷（醫(yī)院）面臨著巨大的生存壓力。同時(shí)，由于缺乏行業(yè)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，一些臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)還出現(xiàn)了收費(fèi)無標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)不規(guī)范等問題。此外，臨終關(guān)懷并沒有納入醫(yī)療保險(xiǎn)的范圍之內(nèi)，這就導(dǎo)致了臨終關(guān)懷事業(yè)的發(fā)展受到一定程度的制約。

（三）臨終關(guān)懷的服務(wù)提供嚴(yán)重不足

我國每年需要臨終關(guān)懷服務(wù)的人數(shù)高達(dá)幾十萬，而目前我國開設(shè)臨終關(guān)懷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)還很少，缺口巨大，供需極不平衡。以北京市為例，2014年，80歲及以上戶籍老年人口已增至51.6萬，占戶籍老年人口的1/4。而在這些高齡老年人當(dāng)中，大多數(shù)人都已經(jīng)多病纏身，需要專人照護(hù)。但目前北京市臨終關(guān)懷醫(yī)院和機(jī)構(gòu)卻屈指可數(shù)，如北京萬明醫(yī)院、北京松堂關(guān)懷醫(yī)院等，還遠(yuǎn)滿足不了這幾十萬老年人的需求。此外，從醫(yī)護(hù)服務(wù)人員供給上，臨終關(guān)懷需要全科醫(yī)生和醫(yī)務(wù)社會(huì)工作中才能提供更好的服務(wù)，而國內(nèi)全科醫(yī)生和醫(yī)務(wù)社工卻嚴(yán)重短缺且水平有限，這進(jìn)一步制約了臨終關(guān)懷服務(wù)的供給。

（四）社會(huì)資源整合力度的欠缺

在國外的臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)中，很多工作都是由社會(huì)工作者來承擔(dān)的，甚至在英國的某些臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)，它的所有的照護(hù)工作和日常事務(wù)全部由訓(xùn)練有素的社會(huì)工作者或志愿者來義務(wù)承擔(dān)。而我國的社會(huì)工作起步較晚，發(fā)展不夠成熟。我國社會(huì)工作面臨起步晚、發(fā)展慢、人數(shù)少、專業(yè)化程度低等特點(diǎn)，很多社會(huì)工作者被迫轉(zhuǎn)行，導(dǎo)致專業(yè)社會(huì)工作者數(shù)量有限。除社會(huì)工作者外，我國臨終關(guān)懷社會(huì)志愿者也極為缺乏，現(xiàn)在多為臨終者的家屬及高校大學(xué)生，缺乏穩(wěn)定性和長期性。

四、中國臨終關(guān)懷問題的應(yīng)對策略

（一）加強(qiáng)死亡教育，引導(dǎo)人們樹立正確的死亡觀

美國從1960年開始，死亡教育在大中小學(xué)已逐漸成為學(xué)校教育中的一門學(xué)科，醫(yī)院、社會(huì)服務(wù)機(jī)構(gòu)亦均有死亡座談會(huì)或死亡教育課程等。目前我國只有極少部分學(xué)校開展了生命倫理教育和死亡教育課程，離普及還很遙遠(yuǎn)。加強(qiáng)死亡教育，有利于提高人們對生命價(jià)值和生命質(zhì)量的認(rèn)識(shí)，正確面對死亡，使臨終病人在面對死亡時(shí)，坦然接受死亡的到來，這樣既可維護(hù)病人的生命尊嚴(yán)，提高病人的生命質(zhì)量，又易于病人及其家屬接受，幫助臨終者及其家屬理解死亡的不可抗拒性，正確面對死亡。同時(shí)，生命質(zhì)量和生命尊嚴(yán)教育也必須大力推廣。所謂死亡教育，簡單而言就是將有關(guān)死亡的知識(shí)傳達(dá)給人們，讓他們正確面對自我之死和他人之死。

（二）建立健全的臨終關(guān)懷的規(guī)范和制度

我國負(fù)責(zé)老年人工作的政府部門，主要有老齡工作委員會(huì)、衛(wèi)生部門和社保部門。當(dāng)前我們應(yīng)合理整合這些部門的職責(zé)，比如老齡委負(fù)責(zé)臨終關(guān)懷的心理慰藉工作，衛(wèi)生部門提供給臨終關(guān)懷有效的醫(yī)療保障和支持，社保部門則為臨終關(guān)懷提供充足的經(jīng)濟(jì)支持和保障，唯有這樣才能推進(jìn)臨終關(guān)懷工作的有效開展。同時(shí)，我國應(yīng)制定專門的衛(wèi)生法規(guī)規(guī)定臨終關(guān)懷的收治對象、臨終關(guān)懷醫(yī)院或機(jī)構(gòu)的設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)和硬件設(shè)施、臨終關(guān)懷實(shí)施關(guān)懷的標(biāo)準(zhǔn)、從業(yè)人員的職責(zé)、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等相關(guān)內(nèi)容。我國也可以將臨終關(guān)懷納入醫(yī)療保險(xiǎn)范圍，改變?nèi)藗儌鹘y(tǒng)的死亡觀，擴(kuò)展臨終關(guān)懷的覆蓋面，使更多臨終病人享受這一“生命福利”。

（三）增加和擴(kuò)展臨終關(guān)懷的服務(wù)供給

面對目前我國臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)數(shù)量嚴(yán)重匱乏的現(xiàn)狀，一是要增加臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)的數(shù)量，加快對臨終關(guān)懷醫(yī)院及病房、社工站的建設(shè)；二是積極探索社會(huì)慈善組織參與、臨終關(guān)懷上門服務(wù)等多種服務(wù)形式；三是加強(qiáng)醫(yī)學(xué)院校對全科醫(yī)生和醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者的培養(yǎng)，提高他們的技能和服務(wù)水平，并開設(shè)“死亡社會(huì)工作”、“臨終關(guān)懷”、“心理學(xué)”等課程，逐漸組建起專業(yè)的高素質(zhì)的臨終關(guān)懷醫(yī)護(hù)服務(wù)隊(duì)伍；四是對現(xiàn)有的在職醫(yī)生進(jìn)行臨終關(guān)懷服務(wù)的培訓(xùn)和教育，讓醫(yī)護(hù)人員樹立起臨終關(guān)懷服務(wù)理念，在臨床工作中為臨終者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。

（四）吸納更多社會(huì)資源來發(fā)展臨終關(guān)懷

社工是臨終關(guān)懷事業(yè)發(fā)展必不可少的社會(huì)資源和力量，我國必須大力加強(qiáng)社會(huì)工作者這種專業(yè)服務(wù)人員的培養(yǎng)和教育，推進(jìn)醫(yī)務(wù)社會(huì)工作的發(fā)展。此外，鑒于我國的國情，應(yīng)當(dāng)鼓勵(lì)普通民眾積極做志愿者，提高志愿者數(shù)量并提高志愿者隊(duì)伍的穩(wěn)定性，這樣才能彌補(bǔ)社會(huì)工作者的缺口，而且普通民眾參與到臨終關(guān)懷工作中來，有利于臨終病人感受到社會(huì)對他們的關(guān)愛，也有利于增進(jìn)人們對臨終關(guān)懷的認(rèn)識(shí)和了解。大眾傳媒和社會(huì)組織的宣傳，也有利于臨終關(guān)懷工作和理念在全社會(huì)的推廣。

五、中國臨終關(guān)懷的社會(huì)工作介入

社工在介入臨終關(guān)懷服務(wù)時(shí)主要以社會(huì)工作方法中的個(gè)案工作和小組工作為主，同時(shí)也結(jié)合運(yùn)用社區(qū)工作的方法，做到靈活運(yùn)用。在社會(huì)工作三大方法的指導(dǎo)下，社工介入臨終關(guān)懷服務(wù)的內(nèi)容十分豐富。

（一）個(gè)案工作介入

1、為臨終者提供情感支持，疏導(dǎo)情緒是個(gè)案服務(wù)的首要任務(wù)。在社工介入過程中，社工對于臨終者的生理疼痛通常無能為力，因而對臨終者情感需求的關(guān)注成為個(gè)案介入重點(diǎn)。在日常探訪中，社工應(yīng)結(jié)合死亡經(jīng)歷五階段理論，通過交談和觀察評估案主情感狀況，提供陪伴、傾聽等服務(wù)。此外，部分臨終者情緒較不穩(wěn)定，這就需要社工隨時(shí)關(guān)注其情緒的起伏，必要時(shí)進(jìn)行危機(jī)干預(yù)。2、鏈接和調(diào)動(dòng)各方資源是社工為臨終者及家屬提供的重要服務(wù)。臨終關(guān)懷工作中涉及到資源鏈接和調(diào)動(dòng)的服務(wù)內(nèi)容主要有四項(xiàng)，分別是鏈接義工資源照顧和探訪臨終者、協(xié)助困難臨終者申請相關(guān)救助基金、為有意愿器官捐獻(xiàn)的臨終者聯(lián)絡(luò)紅十字會(huì)、鏈接民政的喪葬服務(wù)。3、向臨終者及其家屬推廣死亡教育是個(gè)案社會(huì)工作介入的關(guān)鍵內(nèi)容。幫助臨終者及其家屬理解生死的不可抗拒性，增進(jìn)對死亡意義的理解，協(xié)助他們坦然接受死亡的現(xiàn)實(shí)。4、生命回顧和哀傷輔導(dǎo)是個(gè)案介入的具體內(nèi)容。生命回顧是針對臨終者，社工在介入過程中會(huì)以傾聽、詢問和引導(dǎo)等方式為臨終者提供生命回顧的服務(wù)。當(dāng)案主情緒低落、否定自己的生命的時(shí)候，社工通過生命回顧可以讓臨終者回憶自己的人生經(jīng)歷，重建完整的自我，從而肯定生命的價(jià)值。哀傷輔導(dǎo)主要是針對臨終者家屬，前哀傷輔導(dǎo)可以讓臨終者和家屬在生命最后的時(shí)光中完成想做的事，盡量減少遺憾，社工在這塊做得比較多。當(dāng)死亡來臨時(shí)，幫助家屬承受住喪親之痛，舒緩悲傷情緒，處理后事和恢復(fù)正常生活。

（二）小組工作介入

1、由于臨終病人的身體狀況的原因，只能對身體狀況允許的臨終者提供小組服務(wù)。如針對癌癥病人的“風(fēng)雨同舟”癌癥病人互助小組，幫助癌友影響自身心理的不良情緒，介紹抗癌經(jīng)驗(yàn)，增強(qiáng)其治療的勇氣和信心，并相互支持和鼓勵(lì)，形成一個(gè)長期的自助互助小組。2、針對臨終者家屬開展家屬支持小組工作。通過小組活動(dòng)，讓組員分享照護(hù)的壓力和經(jīng)驗(yàn)，發(fā)泄不良情緒，相互鼓勵(lì)，并在組員間建立一個(gè)牢固的支持體系。如針對癌癥病人家屬的“你我同心”家屬支持小組。

（三）社區(qū)工作介入

社工通過與社區(qū)工作者的對接，在社區(qū)開展形式多樣的社區(qū)臨終關(guān)懷服務(wù)，如慢性病照料技巧和器官捐獻(xiàn)的外展宣傳活動(dòng)、生命教育的主題講座、社區(qū)醫(yī)院的對接。

六、結(jié)語

臨終關(guān)懷尊重生命，讓臨終者有尊嚴(yán)的走完生命的最后一程，體現(xiàn)了生命的意義和價(jià)值，意義重大。我國臨終關(guān)懷事業(yè)存在一系列問題，發(fā)展任重道遠(yuǎn)，應(yīng)該集合家庭、社區(qū)和醫(yī)院等多方力量來發(fā)展臨終關(guān)懷事業(yè)，積極實(shí)踐和探索，努力形成中國本土化的臨終關(guān)懷服務(wù)模式。發(fā)揚(yáng)社會(huì)工作“用生命影響生命”的服務(wù)精神，綜合運(yùn)用社工三大專業(yè)方法介入臨終關(guān)懷服務(wù)，以人為本，積極負(fù)責(zé)、合乎倫理地開展臨終關(guān)懷服務(wù)，努力使臨終關(guān)懷事業(yè)成為社會(huì)進(jìn)步、文明和諧的標(biāo)志。（作者單位：吉林農(nóng)業(yè)大學(xué)）

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