支艷紅+尹相風

摘 要 目的：通過對上海市2013年18家臨終關懷試點機構的調查分析，深入了解上海市臨終關懷服務現(xiàn)狀，為有關部門制定相關政策提供依據(jù)。方法：回顧性分析2013年18家試點機構臨終關懷病房1301例出院患者在住院治療時的醫(yī)療費用情況。結果：患者住院醫(yī)療費用總體較低，患者人均住院費用為5500.48元，日均住院費用為189.67元，醫(yī)療費用構成較為合理，差異主要與病程長短有關。結論：臨終關懷服務項目的開展是符合社會需要的，其內容需要進一步完善，服務標準需要進一步規(guī)范。

關鍵詞 腫瘤 臨終關懷 住院費用

中圖分類號：R48 文獻標識碼：A 文章編號：1006-1533（2016）02-0017-04

Survey and analysis of the medical expense for the hospitalization of the patients in the hospice wards of 18 community health service centers

ZHI Yanhong， YIN Xiangfeng

（Changzheng Community Health Service Center of Putuo District， Shanghai 200333， China）

ABSTRACT Objective： Through the investigation and analysis of 18 pilot institutions of the hospice care in 2013 in Shanghai to deeply understand the status quo of the hospice care in Shanghai to provide a basis for the relevant departments to formulate the relevant policies. Methods： The medical expenses for hospitalization of 1 301 patients discharged from 18 pilot institutions in 2013 were retrospectively analyzed. Results： The medical expenses for the hospitalization were generally lower（5 500.48 yuan per patient）， the average daily hospitalization expense was 189.67 yuan， the medical expense constitute was more reasonable and the differences of the medical expenses were related to the length of the disease. Conclusion： The development of the hospice care service items is in line with the needs of the society， its content needs to be further improved and the service criterion to be further standardized.

KEY WORDS tumor； hospice care； inpatient expense

臨終關懷即為現(xiàn)代醫(yī)學無法治愈的患者緩解痛苦、維護其尊嚴以及增強臨終患者生理、心理狀態(tài)的積極適應能力，幫助其安寧地走完生命的最后歷程，并為臨終患者家屬提供生理、心理關懷的立體化社會衛(wèi)生服務[1]。近年來，癌癥一直為我國城市和居民的首要死因，我國每年已有超過140萬人死于癌癥[2]。而每位晚期患者，包括晚期癌癥患者、晚期HIV感染者及艾滋?。ˋIDS）患者，他們都需要臨終關懷服務[3]。

2012年上海市政府將舒緩療護（臨終關懷）作為政府實事項目，選取18家社區(qū)衛(wèi)生服務中心進行試點工作。2013年是試點機構完整運作的第1年。本文通過對上海市2013年18家中心臨終關懷病房共1 301例惡性腫瘤患者的住院費用進行調查分析，深入了解上海市臨終關懷服務現(xiàn)狀，為臨終關懷政策的制定和完善提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

將上海市2013年18家臨終關懷試點機構的1 301例出院臨終患者作為研究對象。試點機構均為社區(qū)衛(wèi)生服務中心，涉及上海市17個區(qū)、縣。根據(jù)《上海市城鄉(xiāng)規(guī)劃條例》，18家試點機構中9家位于中心城區(qū)，分別為：靜安寺社區(qū)衛(wèi)生服務中心、華涇鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心、程家橋社區(qū)衛(wèi)生服務中心、豫園社區(qū)衛(wèi)生服務中心、長征鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心、石泉社區(qū)衛(wèi)生服務中心、四平社區(qū)衛(wèi)生服務中心、提籃橋社區(qū)衛(wèi)生服務中心、臨汾社區(qū)衛(wèi)生服務中心；8家位于郊區(qū)，分別為迎博社區(qū)衛(wèi)生服務中心、莘莊社區(qū)衛(wèi)生服務中心、月浦鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心、中山街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心、莊行鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心、亭林鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心、新城路街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心、徐涇鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心；1家位于崇明縣，即城橋鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心。

1.2 內容及方法

1.2.1 調查內容

① 出院患者基本情況，包括性別、年齡、主要病種、醫(yī)保類型及出院原因；②臨終關懷病房開展服務概況，包括床位數(shù)，人均住院天數(shù)、病床使用率、平均病床周轉率；③出院患者醫(yī)療費用情況，包括人均住院醫(yī)藥費用、日均醫(yī)藥費用、人均醫(yī)藥費用構成比等；④死亡患者醫(yī)療費用情況，包括死亡人數(shù)、人均死亡醫(yī)藥費用、日均死亡醫(yī)藥費用、人均死亡醫(yī)藥費用構成比；⑤18家試點機構2013年腫瘤死亡率位居前5位的為肺癌、腸癌、胃癌、肝癌及乳腺癌，這部分單病種出院患者的人均醫(yī)療費用及每人日均醫(yī)療費用情況。

1.2.2 調查方法

采用結構式問卷回顧性調查方法，對18家試點機構臨終關懷病房2013年所有出院的晚期惡性腫瘤臨終患者進行調查，同時通過醫(yī)療機構年工作量報表收集相關的晚期惡性腫瘤臨終關懷科工作數(shù)量和供給能力等材料。

住院費用計算方法：①收費標準按2010年版《上海市各級醫(yī)療衛(wèi)生機構收費標準<匯編>》執(zhí)行。②疾病分類：以病案首頁住院第一診斷為主要病種，按國際疾病分類ICD-10標準統(tǒng)計分類。由通過專業(yè)培訓的質控員和調查員對全部病例的病案按規(guī)定項目逐項填入，由分管主任任質控員逐項進行復核檢查。由課題組統(tǒng)一回收，同時回收機構報表資料，并與電子問卷進行核對，發(fā)現(xiàn)錯誤即發(fā)回問卷重新填寫。

1.3 統(tǒng)計方法

調查數(shù)據(jù)采用Epi-data 3.1雙人錄入數(shù)據(jù)庫，主要對出院患者住院費用中的醫(yī)療費用、藥品費用、人均費用和日均費用的占比進行相關性分析。

2 結果

2.1 出院患者基本情況

2013年18家臨終關懷機構共有1301例出院患者，其中男性多于女性，男性占出院人數(shù)的56.11%。1301例出院患者中以80～89歲年齡段居多，70～79歲年齡段其次，而>90歲的高齡患者最少。使用城鎮(zhèn)醫(yī)療保險的患者居多，使用居民醫(yī)療保險及自費患者基本持平，而使用新型農村社會養(yǎng)老保險的患者較少。

上海市18家社區(qū)衛(wèi)生服務中心臨終關懷病房2013年腫瘤死亡率位居前5位的分別是肺癌、腸癌、胃癌、肝癌及乳腺癌，其中大部分患者因死亡而出院，極少部分患者轉為居家舒緩治療（表1）。

2.2 服務概況

2013年18家試點機構臨終關懷病房共設立234張床位，占中心核定床位的10.11%，中心城區(qū)與郊區(qū)開設床位數(shù)差別不大，而崇明縣則明顯較少。由表2可知2013年出院臨終患者共1301人，平均住院天數(shù)29.00d；病床使用率不論中心城區(qū)、郊區(qū)或崇明縣均相差不大，平均床位使用率為43.83%；中心城區(qū)、郊區(qū)平均病床周轉率較高，而崇明縣明顯較低，總平均病床周轉率為3.41次/張（表2）。

2.3 出院患者醫(yī)藥費用情況

2013年上海市18家試點機構全年平均每人住院期間醫(yī)藥費用為5500.48元，日均醫(yī)藥費用為189.67元。其中中心城區(qū)人均醫(yī)藥費用及日均醫(yī)藥費用均比郊縣地區(qū)高，這些費用中藥品費比例最高（27.58%），其次為床位費（15.79%）。中心城區(qū)醫(yī)療費用主要為藥品費、床位費、檢驗費，分別占總費用的27.58%、15.79%、13.26%；郊區(qū)醫(yī)療費用主要為藥品費、床位費、檢驗費，分別占總費用的34.95%、14.29%、13.24%；崇明縣醫(yī)療費用主要為藥品費、護理費、床位費，分別占總費用的34.31%、17.81%、14.80%（表3）。

2.4 死亡患者醫(yī)藥費用情況

2013年上海市18家試點機構全年死亡患者人均出院醫(yī)藥費用為5383.02元，日均醫(yī)藥費用為206.31元。其中中心城區(qū)人均醫(yī)藥費用比郊縣地區(qū)高，而日均醫(yī)藥費用3個區(qū)域則無較明顯差異。這些費用中最主要的為床位費（23.88%），其次為藥品費（16.65%）、護理費（16.19%）。中心城區(qū)及郊區(qū)出院死亡患者醫(yī)療費用主要為床位費，而崇明縣則主要為護理費及藥品費（表4）

2.5 單病種出院患者醫(yī)藥費用情況

根據(jù)2013年調查數(shù)據(jù)，中心城區(qū)腸癌患者的人均住院費用最高，肝癌、胃癌患者費用較低；而日均費用則是肝癌最高，腸癌最低（表5）。郊區(qū)肺癌患者人均住院費用最高，肝癌最低；日均費用則是乳腺癌最高，腸癌最低。崇明縣肺癌患者人均住院費用以及日均費用均最高。中心城區(qū)患者的人均住院費用多數(shù)高于郊區(qū)及崇明縣，日均費用也相對偏高（表5）。

3 討論

3.1 住院患者的醫(yī)藥費用總體較低

近年來，由于惡性腫瘤的發(fā)病率不斷上升，醫(yī)療高新技術的應用，導致醫(yī)療費用增長過快，尤其是晚期惡性腫瘤患者。曾有調查資料顯示，晚期惡性腫瘤出院患者在三級醫(yī)療機構的日均費用遠遠高于在社區(qū)衛(wèi)生服務中心[4]?！?013年上海市主要衛(wèi)生計生統(tǒng)計數(shù)據(jù)》[5]報告顯示，上海市公立醫(yī)院每一出院患者的平均醫(yī)藥費用為14 586.36元，平均日均醫(yī)藥費用為1343.5元； 而社區(qū)衛(wèi)生服務中心每一患者住院期間的平均醫(yī)藥費用為5500.48元，平均日均醫(yī)藥費用為189.67元。既往也有文獻顯示，2008年全國已注冊臨終關懷機構（包含三級醫(yī)療機構）出院患者人均醫(yī)療費用為14 481.95元，日均醫(yī)療費用為366.73元。

自2000年我國加入世貿組織后，我國GDP以平均10%的年均速度在增長，但2013年臨終關懷人均醫(yī)療費用及日均醫(yī)療費用卻較2008年有明顯降低。由此可見，隨著臨終關懷事業(yè)的成熟發(fā)展，晚期惡性腫瘤患者在社區(qū)臨終關懷機構進行治療可以節(jié)約醫(yī)療成本。而依據(jù)本次的研究結果，社區(qū)臨終關懷服務具有高效果、低成本的特點，能夠滿足臨終患者的需要[6]。

3.2 住院患者的醫(yī)療費用構成較為合理

晚期腫瘤患者過度檢查和治療對患者的預后并無太大益處[7]。社區(qū)臨終關懷機構總體降低了人均醫(yī)療費用，通過數(shù)據(jù)顯示，出院患者的藥品費仍為醫(yī)療費用的主體。據(jù)《2013年上海市主要衛(wèi)生計生統(tǒng)計數(shù)據(jù)》顯示，藥品費中鎮(zhèn)痛藥占33.86%，鎮(zhèn)靜藥占0.12%。這提醒我們需關注患者的身體舒適度、控制疼痛、緩解焦慮、進行生活護理和心理支持[8]，這符合大部分晚期惡性腫瘤患者要求獲得臨終關懷的服務首要是解除疼痛，另有一部分患者要求獲得醫(yī)學和心理支持的需求。臨終關懷服務通過緩解患者癥狀，輔以心理支持，可以節(jié)省醫(yī)療資源，同時減輕患者的經(jīng)濟負擔[9]。

3.3 不同區(qū)域試點機構舒緩療護（臨終關懷）住院患者醫(yī)療費用的差異主要與病程長短有關

18家試點機構中，中心城區(qū)人均住院醫(yī)療費用比郊縣高，而日均醫(yī)療費用則無明顯差異。通過表3可見，相同區(qū)域內，不同腫瘤病種的患者人均醫(yī)療費用差距明顯，但日均費用差距則不大。這可能與不同類型腫瘤的惡性程度、疾病發(fā)展速度不同，由此造成患者生存期不同有關。比如中心城區(qū)人均費用為腸癌最高，肝癌較低，但由于腸癌的平均生存期較肝癌長，故肝癌的日均費用要明顯高于腸癌。相同類型的腫瘤，中心城區(qū)的人均醫(yī)療費用、日均醫(yī)療費用均較郊區(qū)、崇明縣稍偏高，考慮可能與中心城區(qū)的生活水平相對較高有關。

因此，開展針對晚期癌癥患者的臨終關懷模式迫在眉睫。通過對2013年上海市18家試點機構1301例臨終患者的調查分析顯示，臨終患者在臨終關懷機構中所需的醫(yī)療費用明顯較綜合醫(yī)院低，能大大的節(jié)約醫(yī)療成本。受傳統(tǒng)思想的影響，大部分家屬仍選擇各種治療方法來挽救晚期癌癥患者，維持他們的生命。然而手術、化療、放療、靶向治療及介入治療等先進的治療方法花費較為昂貴，還需要各類免疫活性細胞藥物或抗菌素等藥物輔以支持治療，這給大部分家庭帶來了巨大的經(jīng)濟負擔[7]。臨終關懷病房的治療著重于控制疼痛，其本質是對晚期癌癥患者的臨終照護，它不以延長臨終患者生存時間為目的，而是通過細心地生活照顧、耐心的心理疏導、有效的姑息治療盡最大努力緩解患者痛苦，消除他們及其家屬對死亡的焦慮和恐懼，從而提高患者臨終生命質量，幫助其有尊嚴地走完生命最后歷程[10]。

臨終關懷的單一治療方式較手術等綜合治療方式費用低，能夠緩解家庭、社會的經(jīng)濟負擔[6]。但由于目前很多人對臨終關懷仍不能完全接受，且政府對于臨終關懷服務知識的宣傳及普及力度不夠，很大一部分臨終患者及其家屬選擇在綜合醫(yī)院就診。我們需要通過更多的方式、方法來改變人們的傳統(tǒng)觀念，讓大家了解并接受臨終關懷理念，并能增加更多的臨終關懷機構為更多的患者進行服務。

參考文獻

[1] 蔣濤. 優(yōu)死—人生的美滿結局[J]. 中國醫(yī)學倫理學， 2000， 6（1）： 49-50.

[2] 張荒生， 鄧倩. 推行人文關懷， 構建和諧醫(yī)患關系[J]. 中國醫(yī)學倫理學， 2008， 21（1）： 112-113.

[3] Kitahata MK， Tegger MK， Wagner EH， et al. Comprehensive health care for people infected with HIV in developing countries[J]. BMJ， 2002， 325（7370）： 954-957.

[4] 曹海濤， 王俊琪， 施永興. 五省市注冊臨終關懷機構晚期惡性腫瘤患者的醫(yī)療費用調查[J]. 中國全科醫(yī)學， 2010， 13（31）： 3544-3546.

[5] 張安， 鮑勇. 2005—2008年14所臨終關懷服務機構住院費用分析[J]. 中國衛(wèi)生事業(yè)管理， 2011（8）： 589-591.

[6] 丘永蘭， 李欣娛. 惡性腫瘤患者住院醫(yī)療費用分析[J]. 醫(yī)學臨床研究， 2006， 23（7）： 1108-1109.

[7] 程斌， 翁琳， 王增， 等. 腫瘤?？漆t(yī)院住院病歷常見不合理用藥分析[J]. 浙江醫(yī)學， 2012， 34（10）： 832-834.

[8] 羅彩云. 社區(qū)醫(yī)院開展臨終關懷服務的探索與實踐[J]. 天津護理， 2003， 11（3）： 137-138.

[9] 唐躍中， 陳雯. 康健社區(qū)衛(wèi)生服務中心臨終關懷服務回顧[J]. 上海醫(yī)藥， 2013， 34（18）： 49-51.

[10] 松本啟俊， 周友芒. 歐美國家臨終關懷機構擷覽[J]. 中國醫(yī)院建筑與裝備， 2011（7）： 36-38.

（收稿日期：2015-09-08）