支艷紅+尹相風(fēng)

摘 要 目的：通過對上海市2013年18家臨終關(guān)懷試點(diǎn)機(jī)構(gòu)的調(diào)查分析，深入了解上海市臨終關(guān)懷服務(wù)現(xiàn)狀，為有關(guān)部門制定相關(guān)政策提供依據(jù)。方法：回顧性分析2013年18家試點(diǎn)機(jī)構(gòu)臨終關(guān)懷病房1301例出院患者在住院治療時(shí)的醫(yī)療費(fèi)用情況。結(jié)果：患者住院醫(yī)療費(fèi)用總體較低，患者人均住院費(fèi)用為5500.48元，日均住院費(fèi)用為189.67元，醫(yī)療費(fèi)用構(gòu)成較為合理，差異主要與病程長短有關(guān)。結(jié)論：臨終關(guān)懷服務(wù)項(xiàng)目的開展是符合社會(huì)需要的，其內(nèi)容需要進(jìn)一步完善，服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)需要進(jìn)一步規(guī)范。

關(guān)鍵詞 腫瘤 臨終關(guān)懷 住院費(fèi)用

中圖分類號(hào)：R48 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2016）02-0017-04

Survey and analysis of the medical expense for the hospitalization of the patients in the hospice wards of 18 community health service centers

ZHI Yanhong， YIN Xiangfeng

（Changzheng Community Health Service Center of Putuo District， Shanghai 200333， China）

ABSTRACT Objective： Through the investigation and analysis of 18 pilot institutions of the hospice care in 2013 in Shanghai to deeply understand the status quo of the hospice care in Shanghai to provide a basis for the relevant departments to formulate the relevant policies. Methods： The medical expenses for hospitalization of 1 301 patients discharged from 18 pilot institutions in 2013 were retrospectively analyzed. Results： The medical expenses for the hospitalization were generally lower（5 500.48 yuan per patient）， the average daily hospitalization expense was 189.67 yuan， the medical expense constitute was more reasonable and the differences of the medical expenses were related to the length of the disease. Conclusion： The development of the hospice care service items is in line with the needs of the society， its content needs to be further improved and the service criterion to be further standardized.

KEY WORDS tumor； hospice care； inpatient expense

臨終關(guān)懷即為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)無法治愈的患者緩解痛苦、維護(hù)其尊嚴(yán)以及增強(qiáng)臨終患者生理、心理狀態(tài)的積極適應(yīng)能力，幫助其安寧地走完生命的最后歷程，并為臨終患者家屬提供生理、心理關(guān)懷的立體化社會(huì)衛(wèi)生服務(wù)[1]。近年來，癌癥一直為我國城市和居民的首要死因，我國每年已有超過140萬人死于癌癥[2]。而每位晚期患者，包括晚期癌癥患者、晚期HIV感染者及艾滋病（AIDS）患者，他們都需要臨終關(guān)懷服務(wù)[3]。

2012年上海市政府將舒緩療護(hù)（臨終關(guān)懷）作為政府實(shí)事項(xiàng)目，選取18家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行試點(diǎn)工作。2013年是試點(diǎn)機(jī)構(gòu)完整運(yùn)作的第1年。本文通過對上海市2013年18家中心臨終關(guān)懷病房共1 301例惡性腫瘤患者的住院費(fèi)用進(jìn)行調(diào)查分析，深入了解上海市臨終關(guān)懷服務(wù)現(xiàn)狀，為臨終關(guān)懷政策的制定和完善提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

將上海市2013年18家臨終關(guān)懷試點(diǎn)機(jī)構(gòu)的1 301例出院臨終患者作為研究對象。試點(diǎn)機(jī)構(gòu)均為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，涉及上海市17個(gè)區(qū)、縣。根據(jù)《上海市城鄉(xiāng)規(guī)劃條例》，18家試點(diǎn)機(jī)構(gòu)中9家位于中心城區(qū)，分別為：靜安寺社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、華涇鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、程家橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、豫園社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、長征鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、石泉社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、四平社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、提籃橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、臨汾社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心；8家位于郊區(qū)，分別為迎博社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、莘莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、月浦鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、中山街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、莊行鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、亭林鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、新城路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、徐涇鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心；1家位于崇明縣，即城橋鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。

1.2 內(nèi)容及方法

1.2.1 調(diào)查內(nèi)容

① 出院患者基本情況，包括性別、年齡、主要病種、醫(yī)保類型及出院原因；②臨終關(guān)懷病房開展服務(wù)概況，包括床位數(shù)，人均住院天數(shù)、病床使用率、平均病床周轉(zhuǎn)率；③出院患者醫(yī)療費(fèi)用情況，包括人均住院醫(yī)藥費(fèi)用、日均醫(yī)藥費(fèi)用、人均醫(yī)藥費(fèi)用構(gòu)成比等；④死亡患者醫(yī)療費(fèi)用情況，包括死亡人數(shù)、人均死亡醫(yī)藥費(fèi)用、日均死亡醫(yī)藥費(fèi)用、人均死亡醫(yī)藥費(fèi)用構(gòu)成比；⑤18家試點(diǎn)機(jī)構(gòu)2013年腫瘤死亡率位居前5位的為肺癌、腸癌、胃癌、肝癌及乳腺癌，這部分單病種出院患者的人均醫(yī)療費(fèi)用及每人日均醫(yī)療費(fèi)用情況。

1.2.2 調(diào)查方法

采用結(jié)構(gòu)式問卷回顧性調(diào)查方法，對18家試點(diǎn)機(jī)構(gòu)臨終關(guān)懷病房2013年所有出院的晚期惡性腫瘤臨終患者進(jìn)行調(diào)查，同時(shí)通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)年工作量報(bào)表收集相關(guān)的晚期惡性腫瘤臨終關(guān)懷科工作數(shù)量和供給能力等材料。

住院費(fèi)用計(jì)算方法：①收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按2010年版《上海市各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)<匯編>》執(zhí)行。②疾病分類：以病案首頁住院第一診斷為主要病種，按國際疾病分類ICD-10標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)計(jì)分類。由通過專業(yè)培訓(xùn)的質(zhì)控員和調(diào)查員對全部病例的病案按規(guī)定項(xiàng)目逐項(xiàng)填入，由分管主任任質(zhì)控員逐項(xiàng)進(jìn)行復(fù)核檢查。由課題組統(tǒng)一回收，同時(shí)回收機(jī)構(gòu)報(bào)表資料，并與電子問卷進(jìn)行核對，發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤即發(fā)回問卷重新填寫。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

調(diào)查數(shù)據(jù)采用Epi-data 3.1雙人錄入數(shù)據(jù)庫，主要對出院患者住院費(fèi)用中的醫(yī)療費(fèi)用、藥品費(fèi)用、人均費(fèi)用和日均費(fèi)用的占比進(jìn)行相關(guān)性分析。

2 結(jié)果

2.1 出院患者基本情況

2013年18家臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)共有1301例出院患者，其中男性多于女性，男性占出院人數(shù)的56.11%。1301例出院患者中以80～89歲年齡段居多，70～79歲年齡段其次，而>90歲的高齡患者最少。使用城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)的患者居多，使用居民醫(yī)療保險(xiǎn)及自費(fèi)患者基本持平，而使用新型農(nóng)村社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)的患者較少。

上海市18家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心臨終關(guān)懷病房2013年腫瘤死亡率位居前5位的分別是肺癌、腸癌、胃癌、肝癌及乳腺癌，其中大部分患者因死亡而出院，極少部分患者轉(zhuǎn)為居家舒緩治療（表1）。

2.2 服務(wù)概況

2013年18家試點(diǎn)機(jī)構(gòu)臨終關(guān)懷病房共設(shè)立234張床位，占中心核定床位的10.11%，中心城區(qū)與郊區(qū)開設(shè)床位數(shù)差別不大，而崇明縣則明顯較少。由表2可知2013年出院臨終患者共1301人，平均住院天數(shù)29.00d；病床使用率不論中心城區(qū)、郊區(qū)或崇明縣均相差不大，平均床位使用率為43.83%；中心城區(qū)、郊區(qū)平均病床周轉(zhuǎn)率較高，而崇明縣明顯較低，總平均病床周轉(zhuǎn)率為3.41次/張（表2）。

2.3 出院患者醫(yī)藥費(fèi)用情況

2013年上海市18家試點(diǎn)機(jī)構(gòu)全年平均每人住院期間醫(yī)藥費(fèi)用為5500.48元，日均醫(yī)藥費(fèi)用為189.67元。其中中心城區(qū)人均醫(yī)藥費(fèi)用及日均醫(yī)藥費(fèi)用均比郊縣地區(qū)高，這些費(fèi)用中藥品費(fèi)比例最高（27.58%），其次為床位費(fèi)（15.79%）。中心城區(qū)醫(yī)療費(fèi)用主要為藥品費(fèi)、床位費(fèi)、檢驗(yàn)費(fèi)，分別占總費(fèi)用的27.58%、15.79%、13.26%；郊區(qū)醫(yī)療費(fèi)用主要為藥品費(fèi)、床位費(fèi)、檢驗(yàn)費(fèi)，分別占總費(fèi)用的34.95%、14.29%、13.24%；崇明縣醫(yī)療費(fèi)用主要為藥品費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、床位費(fèi)，分別占總費(fèi)用的34.31%、17.81%、14.80%（表3）。

2.4 死亡患者醫(yī)藥費(fèi)用情況

2013年上海市18家試點(diǎn)機(jī)構(gòu)全年死亡患者人均出院醫(yī)藥費(fèi)用為5383.02元，日均醫(yī)藥費(fèi)用為206.31元。其中中心城區(qū)人均醫(yī)藥費(fèi)用比郊縣地區(qū)高，而日均醫(yī)藥費(fèi)用3個(gè)區(qū)域則無較明顯差異。這些費(fèi)用中最主要的為床位費(fèi)（23.88%），其次為藥品費(fèi)（16.65%）、護(hù)理費(fèi)（16.19%）。中心城區(qū)及郊區(qū)出院死亡患者醫(yī)療費(fèi)用主要為床位費(fèi)，而崇明縣則主要為護(hù)理費(fèi)及藥品費(fèi)（表4）

2.5 單病種出院患者醫(yī)藥費(fèi)用情況

根據(jù)2013年調(diào)查數(shù)據(jù)，中心城區(qū)腸癌患者的人均住院費(fèi)用最高，肝癌、胃癌患者費(fèi)用較低；而日均費(fèi)用則是肝癌最高，腸癌最低（表5）。郊區(qū)肺癌患者人均住院費(fèi)用最高，肝癌最低；日均費(fèi)用則是乳腺癌最高，腸癌最低。崇明縣肺癌患者人均住院費(fèi)用以及日均費(fèi)用均最高。中心城區(qū)患者的人均住院費(fèi)用多數(shù)高于郊區(qū)及崇明縣，日均費(fèi)用也相對偏高（表5）。

3 討論

3.1 住院患者的醫(yī)藥費(fèi)用總體較低

近年來，由于惡性腫瘤的發(fā)病率不斷上升，醫(yī)療高新技術(shù)的應(yīng)用，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用增長過快，尤其是晚期惡性腫瘤患者。曾有調(diào)查資料顯示，晚期惡性腫瘤出院患者在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的日均費(fèi)用遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心[4]?！?013年上海市主要衛(wèi)生計(jì)生統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)》[5]報(bào)告顯示，上海市公立醫(yī)院每一出院患者的平均醫(yī)藥費(fèi)用為14 586.36元，平均日均醫(yī)藥費(fèi)用為1343.5元； 而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心每一患者住院期間的平均醫(yī)藥費(fèi)用為5500.48元，平均日均醫(yī)藥費(fèi)用為189.67元。既往也有文獻(xiàn)顯示，2008年全國已注冊臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)（包含三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）出院患者人均醫(yī)療費(fèi)用為14 481.95元，日均醫(yī)療費(fèi)用為366.73元。

自2000年我國加入世貿(mào)組織后，我國GDP以平均10%的年均速度在增長，但2013年臨終關(guān)懷人均醫(yī)療費(fèi)用及日均醫(yī)療費(fèi)用卻較2008年有明顯降低。由此可見，隨著臨終關(guān)懷事業(yè)的成熟發(fā)展，晚期惡性腫瘤患者在社區(qū)臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療可以節(jié)約醫(yī)療成本。而依據(jù)本次的研究結(jié)果，社區(qū)臨終關(guān)懷服務(wù)具有高效果、低成本的特點(diǎn)，能夠滿足臨終患者的需要[6]。

3.2 住院患者的醫(yī)療費(fèi)用構(gòu)成較為合理

晚期腫瘤患者過度檢查和治療對患者的預(yù)后并無太大益處[7]。社區(qū)臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)總體降低了人均醫(yī)療費(fèi)用，通過數(shù)據(jù)顯示，出院患者的藥品費(fèi)仍為醫(yī)療費(fèi)用的主體。據(jù)《2013年上海市主要衛(wèi)生計(jì)生統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)》顯示，藥品費(fèi)中鎮(zhèn)痛藥占33.86%，鎮(zhèn)靜藥占0.12%。這提醒我們需關(guān)注患者的身體舒適度、控制疼痛、緩解焦慮、進(jìn)行生活護(hù)理和心理支持[8]，這符合大部分晚期惡性腫瘤患者要求獲得臨終關(guān)懷的服務(wù)首要是解除疼痛，另有一部分患者要求獲得醫(yī)學(xué)和心理支持的需求。臨終關(guān)懷服務(wù)通過緩解患者癥狀，輔以心理支持，可以節(jié)省醫(yī)療資源，同時(shí)減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[9]。

3.3 不同區(qū)域試點(diǎn)機(jī)構(gòu)舒緩療護(hù)（臨終關(guān)懷）住院患者醫(yī)療費(fèi)用的差異主要與病程長短有關(guān)

18家試點(diǎn)機(jī)構(gòu)中，中心城區(qū)人均住院醫(yī)療費(fèi)用比郊縣高，而日均醫(yī)療費(fèi)用則無明顯差異。通過表3可見，相同區(qū)域內(nèi)，不同腫瘤病種的患者人均醫(yī)療費(fèi)用差距明顯，但日均費(fèi)用差距則不大。這可能與不同類型腫瘤的惡性程度、疾病發(fā)展速度不同，由此造成患者生存期不同有關(guān)。比如中心城區(qū)人均費(fèi)用為腸癌最高，肝癌較低，但由于腸癌的平均生存期較肝癌長，故肝癌的日均費(fèi)用要明顯高于腸癌。相同類型的腫瘤，中心城區(qū)的人均醫(yī)療費(fèi)用、日均醫(yī)療費(fèi)用均較郊區(qū)、崇明縣稍偏高，考慮可能與中心城區(qū)的生活水平相對較高有關(guān)。

因此，開展針對晚期癌癥患者的臨終關(guān)懷模式迫在眉睫。通過對2013年上海市18家試點(diǎn)機(jī)構(gòu)1301例臨終患者的調(diào)查分析顯示，臨終患者在臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)中所需的醫(yī)療費(fèi)用明顯較綜合醫(yī)院低，能大大的節(jié)約醫(yī)療成本。受傳統(tǒng)思想的影響，大部分家屬仍選擇各種治療方法來挽救晚期癌癥患者，維持他們的生命。然而手術(shù)、化療、放療、靶向治療及介入治療等先進(jìn)的治療方法花費(fèi)較為昂貴，還需要各類免疫活性細(xì)胞藥物或抗菌素等藥物輔以支持治療，這給大部分家庭帶來了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[7]。臨終關(guān)懷病房的治療著重于控制疼痛，其本質(zhì)是對晚期癌癥患者的臨終照護(hù)，它不以延長臨終患者生存時(shí)間為目的，而是通過細(xì)心地生活照顧、耐心的心理疏導(dǎo)、有效的姑息治療盡最大努力緩解患者痛苦，消除他們及其家屬對死亡的焦慮和恐懼，從而提高患者臨終生命質(zhì)量，幫助其有尊嚴(yán)地走完生命最后歷程[10]。

臨終關(guān)懷的單一治療方式較手術(shù)等綜合治療方式費(fèi)用低，能夠緩解家庭、社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[6]。但由于目前很多人對臨終關(guān)懷仍不能完全接受，且政府對于臨終關(guān)懷服務(wù)知識(shí)的宣傳及普及力度不夠，很大一部分臨終患者及其家屬選擇在綜合醫(yī)院就診。我們需要通過更多的方式、方法來改變?nèi)藗兊膫鹘y(tǒng)觀念，讓大家了解并接受臨終關(guān)懷理念，并能增加更多的臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)為更多的患者進(jìn)行服務(wù)。

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（收稿日期：2015-09-08）