朱俏俏　謝瀟　羅蓉

摘 要：以我國(guó)社會(huì)醫(yī)患矛盾逐漸加劇為社會(huì)背景，亟需頒布解決醫(yī)患糾紛的法律，2010年《侵權(quán)責(zé)任法》明確了醫(yī)療損害責(zé)任的概念及歸責(zé)原則，為合理平衡醫(yī)患雙方及社會(huì)大眾利益提供了法律依據(jù)，緩解了醫(yī)患矛盾。本文立足我國(guó)醫(yī)療損害責(zé)任原則的演變過(guò)程及原因，肯定立法成果，也指出現(xiàn)行立法的缺陷。以我國(guó)醫(yī)療現(xiàn)狀及司法實(shí)踐為基礎(chǔ)，提出要統(tǒng)一法律適用、實(shí)行舉證責(zé)任緩和、認(rèn)定醫(yī)療過(guò)失的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)考慮醫(yī)療水平差距、完善醫(yī)療鑒定及專(zhuān)家證人等法律建議，完善以公正解決醫(yī)患糾紛為立法目標(biāo)的醫(yī)療法律制度，促進(jìn)我國(guó)醫(yī)療事業(yè)的良好發(fā)展。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療損害責(zé)任；過(guò)錯(cuò)原則；過(guò)錯(cuò)推定；舉證責(zé)任

一、引言

近些年，我國(guó)社會(huì)發(fā)展的不平衡問(wèn)題日益暴露，醫(yī)療糾紛是其中關(guān)乎民生的熱點(diǎn)問(wèn)題，該問(wèn)題的產(chǎn)生一則是因醫(yī)療技術(shù)與群眾安康息息緊密相關(guān)，二則是我國(guó)醫(yī)患關(guān)系的積怨已久，緊張的態(tài)勢(shì)導(dǎo)致醫(yī)療糾紛不斷，每年的醫(yī)療損害賠償案件呈遞增態(tài)勢(shì)。醫(yī)療損害責(zé)任是該類(lèi)案件的裁判要點(diǎn)，其中歸責(zé)原則是醫(yī)療損害責(zé)任的基礎(chǔ)和核心，更作為侵權(quán)責(zé)任法歸咎責(zé)任的基本規(guī)則，是侵權(quán)責(zé)任法的靈魂。筆者將以構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系、平衡醫(yī)患雙方訴訟權(quán)利為立足點(diǎn)，梳理我國(guó)醫(yī)療損害賠償責(zé)任及歸責(zé)原則的演變，解讀現(xiàn)行立法、司法的不足之處，提出具有切實(shí)可行的完善建議。

二、醫(yī)療損害責(zé)任歸責(zé)原則的演變

我國(guó)學(xué)界關(guān)于醫(yī)療損害賠償糾紛的相關(guān)概念在《侵權(quán)責(zé)任法》頒布前尚未達(dá)到統(tǒng)一，處于混亂的狀態(tài)，[1]有醫(yī)療事故、醫(yī)療侵權(quán)、醫(yī)療過(guò)錯(cuò)、醫(yī)療糾紛等理論表述，醫(yī)生責(zé)任、醫(yī)療專(zhuān)家責(zé)任的稱(chēng)謂也被廣為引用?！肚謾?quán)責(zé)任法》頒布后，醫(yī)療損害責(zé)任的概念以法律權(quán)威界定，明確了是在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員因過(guò)錯(cuò)或在法律規(guī)定的情況下無(wú)論有無(wú)過(guò)錯(cuò)，造成患者人身?yè)p害或其他損害，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的民事責(zé)任，主要的三種類(lèi)型分別是醫(yī)療技術(shù)責(zé)任、醫(yī)療倫理責(zé)任、醫(yī)療產(chǎn)品責(zé)任。從此，結(jié)束了醫(yī)療損害責(zé)任不統(tǒng)一的法律規(guī)范狀態(tài)，建立了統(tǒng)一的醫(yī)療損害救濟(jì)制度，[2]在同一法律尺度下保障受害患者的民事權(quán)益。

（一）《侵權(quán)責(zé)任法》頒布前的醫(yī)療損害責(zé)任歸責(zé)原則

《侵權(quán)責(zé)任法》實(shí)施前的長(zhǎng)時(shí)期內(nèi)，我國(guó)醫(yī)療損害責(zé)任適用的是過(guò)錯(cuò)推定原則。最高院《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》規(guī)定“因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害及過(guò)錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任”，確立了醫(yī)療損害責(zé)任過(guò)錯(cuò)推定原則及舉證責(zé)任倒置規(guī)則。該規(guī)定以保障患者的醫(yī)療侵權(quán)糾紛訴訟權(quán)利、減輕患者在訴訟中的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)為立足點(diǎn)，加重了具有先天優(yōu)勢(shì)地位的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的訴訟義務(wù)及責(zé)任。立法者的出發(fā)點(diǎn)固然有其合理的利益權(quán)衡，但引起的社會(huì)效果卻不盡其然，“過(guò)度醫(yī)療”、“防御性醫(yī)療”問(wèn)題日益突出，患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)仍然沒(méi)有減輕，醫(yī)患關(guān)系依然緊張。[3]

（二）現(xiàn)行《侵權(quán)責(zé)任法》中的醫(yī)療損害責(zé)任歸責(zé)原則

首先，《侵權(quán)責(zé)任法》多角度、全方位確定了醫(yī)療損害責(zé)任范圍，形成“醫(yī)療事故責(zé)任”與“醫(yī)療過(guò)錯(cuò)責(zé)任”等三個(gè)雙軌制構(gòu)成的二元化的醫(yī)療損害救濟(jì)制度，重點(diǎn)在于明確我國(guó)醫(yī)療損害責(zé)任歸責(zé)原則為一般過(guò)錯(cuò)原則。該法第54條規(guī)定：“患者在診療活動(dòng)中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過(guò)錯(cuò)的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。依該規(guī)定，醫(yī)療技術(shù)損害責(zé)任適用過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則，該責(zé)任構(gòu)成要件包括過(guò)錯(cuò)要件，由受害患者一方承擔(dān)舉證責(zé)任，證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者醫(yī)務(wù)人員沒(méi)有遵守相應(yīng)的規(guī)范、醫(yī)務(wù)人員存在過(guò)錯(cuò)、醫(yī)務(wù)人員的過(guò)錯(cuò)與損害具有直接因果關(guān)系。只有在第58條規(guī)定的三種法定情形下，患者才無(wú)需做出以上證明，可以直接推定醫(yī)方有過(guò)錯(cuò)，第58條實(shí)際上規(guī)定的是醫(yī)療倫理責(zé)任實(shí)行過(guò)錯(cuò)推定歸責(zé)原則。第59條規(guī)定的是醫(yī)療產(chǎn)品損害責(zé)任實(shí)行無(wú)過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則。綜上，我國(guó)醫(yī)療損害責(zé)任歸責(zé)原則并非單一原則，而是由過(guò)錯(cuò)責(zé)任、過(guò)錯(cuò)推定和無(wú)過(guò)失責(zé)任構(gòu)成有區(qū)別的統(tǒng)一原則體系，分別適用于不同醫(yī)療責(zé)任類(lèi)型。

其次，《侵權(quán)責(zé)任法》規(guī)定的過(guò)錯(cuò)推定責(zé)任及舉證規(guī)則，實(shí)質(zhì)是有條件的過(guò)錯(cuò)推定。受害患者不僅要著證明存在醫(yī)療損害，還要證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在“違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定”等三種法定情形之一，才能推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過(guò)錯(cuò)。以上規(guī)定防止了患者濫訴行為，緩解了醫(yī)院的訴訟壓力，從立法層面為醫(yī)療機(jī)構(gòu)減輕了在診療活動(dòng)時(shí)礙于舉證責(zé)任進(jìn)行防御性醫(yī)療的法律顧慮。

三、醫(yī)療損害責(zé)任歸責(zé)原則的完善建議

（一）統(tǒng)一法律適用

我國(guó)未設(shè)立專(zhuān)門(mén)的醫(yī)療損害責(zé)任法，相關(guān)立法比較混亂。目前，《侵權(quán)責(zé)任法》與《證據(jù)規(guī)定》中關(guān)于醫(yī)療損害的規(guī)定不同?，F(xiàn)有技術(shù)條件下，如果醫(yī)療鑒定無(wú)法得出醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否負(fù)由過(guò)錯(cuò)的結(jié)論，依據(jù)《證據(jù)規(guī)定》中舉證責(zé)任倒置的規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)敗訴的風(fēng)險(xiǎn)，而依據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》，應(yīng)當(dāng)由患者一方承擔(dān)不利的訴訟后果。立法或司法機(jī)關(guān)需明文解釋《侵權(quán)責(zé)任法》與《證據(jù)規(guī)定》中相悖的歸責(zé)原則及舉證規(guī)則的法律適用問(wèn)題，及時(shí)廢止《證據(jù)規(guī)定》中已無(wú)適用需要的條文，為司法實(shí)踐確定統(tǒng)一的法律依據(jù)。

（二）實(shí)行舉證責(zé)任緩和

《侵權(quán)責(zé)任法》規(guī)定的醫(yī)療損害責(zé)任舉證規(guī)則，緩和了醫(yī)療方不利的訴訟地位，但將受害患者置于更低的訴訟地位，違反了訴訟武器平等原則?？紤]到受害患者與醫(yī)療機(jī)構(gòu)在先天上就存在醫(yī)療資源不對(duì)等、專(zhuān)業(yè)知識(shí)、技術(shù)有明顯差異等因素，實(shí)行舉證責(zé)任緩和就是在法律規(guī)定的情況下，作為原告的受害患者由于醫(yī)學(xué)知識(shí)有限、現(xiàn)有技術(shù)障礙等原因?qū)е聼o(wú)法達(dá)到法律要求的證明標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，應(yīng)由主審法官自由裁量，合理降低原告的舉證證明標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)原告達(dá)到該證明標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，視為其已經(jīng)完成舉證責(zé)任，轉(zhuǎn)而實(shí)現(xiàn)舉證責(zé)任轉(zhuǎn)移，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)相應(yīng)的舉證責(zé)任。簡(jiǎn)言之，患者在舉證事實(shí)達(dá)到一定程度的條件下，即可將醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否存在過(guò)錯(cuò)的舉證責(zé)任轉(zhuǎn)移至醫(yī)療機(jī)構(gòu)，合理解決患者先天舉證困難的問(wèn)題，落實(shí)公平的訴訟原則。

（三）認(rèn)定醫(yī)療過(guò)失的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)適當(dāng)考慮差別

《侵權(quán)責(zé)任法》中認(rèn)定醫(yī)療技術(shù)過(guò)失的標(biāo)準(zhǔn)為“當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平”，該規(guī)定有助于確定醫(yī)療方在診療活動(dòng)中是否盡到相應(yīng)的技術(shù)注意義務(wù)。不過(guò)，關(guān)于醫(yī)療技術(shù)過(guò)失，還應(yīng)實(shí)行過(guò)錯(cuò)客觀化標(biāo)準(zhǔn)，可以提升醫(yī)生的注意義務(wù)，實(shí)現(xiàn)平衡醫(yī)生和患者利益的目的?？疾飕F(xiàn)行的侵權(quán)法。沒(méi)有條文規(guī)定認(rèn)定醫(yī)療過(guò)失時(shí)應(yīng)考量不同醫(yī)生、醫(yī)院以及地區(qū)的差別、差距，而是適用統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，該舉措不利于司法實(shí)踐的法律適用。由此，建議認(rèn)定醫(yī)療過(guò)失應(yīng)堅(jiān)持國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)加上差別原則，出臺(tái)司法解釋明確認(rèn)定醫(yī)療技術(shù)過(guò)失，必須適當(dāng)考慮地區(qū)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)資質(zhì)、醫(yī)務(wù)人員資質(zhì)等因素，綜合判斷醫(yī)務(wù)人員是否存在過(guò)失。

（四）完善醫(yī)療鑒定及專(zhuān)家證人

醫(yī)療損害鑒定可準(zhǔn)確界定醫(yī)療過(guò)錯(cuò)，是公平分配醫(yī)療責(zé)任的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，但《侵權(quán)責(zé)任法》未規(guī)定相應(yīng)規(guī)范。目前我國(guó)醫(yī)療損害鑒定實(shí)踐是采用醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定和司法鑒定并行，結(jié)果是醫(yī)學(xué)鑒定專(zhuān)家回避制度落實(shí)與鑒定結(jié)果公信力受損尚缺有效的救濟(jì)措施，鑒定機(jī)構(gòu)不統(tǒng)一又引發(fā)重復(fù)鑒定，加劇醫(yī)患矛盾，影響訴訟進(jìn)程。基于上述弊端，建議改革現(xiàn)行鑒定機(jī)制，統(tǒng)一司法鑒定，在全國(guó)范圍內(nèi)成立由具有臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的各科退休醫(yī)生自愿組建的專(zhuān)門(mén)醫(yī)療損害鑒定專(zhuān)家?guī)?，區(qū)別于處理其他普通案件的司法鑒定機(jī)構(gòu)。其次，為了防范“醫(yī)醫(yī)相護(hù)”的現(xiàn)象，鑒定時(shí)實(shí)行地域錯(cuò)開(kāi)制，鑒定人員從專(zhuān)家?guī)熘须S機(jī)選取。同時(shí)，參照新民訴法中的專(zhuān)家輔助人制度，發(fā)揮醫(yī)學(xué)專(zhuān)家在訴訟證明過(guò)程中的作用，減輕患方的舉證責(zé)任，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出專(zhuān)業(yè)性的建議，平衡醫(yī)患雙方的合理利益。（作者單位：北京郵電大學(xué)人文學(xué)院）

參考文獻(xiàn)：

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[3] 楊立新.《侵權(quán)責(zé)任法》改革醫(yī)療損害責(zé)任制度的成功與不足[J].《中國(guó)人民大學(xué)學(xué)報(bào)》，2010（4）：9-16