李鳴 張祖華

[摘要]目的 探討噻托溴銨聯(lián)合沙美特羅替卡松吸入治療矽肺并發(fā)慢性阻塞性肺疾病的臨床效果。方法 選擇2017年1月～2018年10月于江西省萍鄉(xiāng)市萍礦總醫(yī)院接受治療并確診為矽肺合并慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期的60例患者，按照隨機數(shù)字表法分為對照組、觀察組、治療組，各20例。對照組予以對癥治療，觀察組在以上治療基礎上再加用噻托溴銨粉吸入劑，治療組在觀察組治療的基礎上聯(lián)合沙美特羅替卡松粉吸入劑規(guī)律吸入。3個月后所有對象均再次完成肺功能[用力肺活量（FVC）、第1秒用力呼氣量（FEV1）、FEV1/FVC、第1秒用力呼氣容積占正常預計值百分比（FEV1%）]檢測及6 min步行實驗行走距離的測量。結(jié)果 治療組患者干預后的FVC、FEV1、FEV1/FVC、FEV1%水平以及6 min步行實驗結(jié)果均高于觀察組和對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;觀察組患者干預后的FVC、FEV1、FEV1/FVC、FEV1%水平以及6 min步行實驗結(jié)果均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論 噻托溴銨配合沙美特羅替卡松治療矽肺并發(fā)慢性阻塞性肺疾病的效果顯著，患者肺功能恢復較好，6 min步行實驗的行走距離較遠，可作為優(yōu)選治療方案。

[關(guān)鍵詞]噻托溴銨;沙美特羅替卡松;矽肺;慢性阻塞性肺疾病

[中圖分類號] R563.9? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）9（c）-0047-04

[Abstract] Objective To investigate the clinical efficacy of Tiotropium Bromide combined with Salmeterol and Fluticasone Inhalation in the treatment of silicosis complicated with chronic obstructive pulmonary disease. Methods From January 2017 to October 2018， 60 patients with silicosis and chronic obstructive pulmonary disease in stable stage treated in Ping Ming General Hospital of Pingxiang City in Jiangxi Province were selected. They were divided into the control group， the observation group and the treatment group according to random number table methods. The control group was given symptomatic treatment， while the observation group was given Tiotropium Bromide Powder inhalation on the basis of the above treatment. On the basis of the observation group， the treatment group received regular inhalation of Salmeterol and Roticasone Inhalation. After 3 months， all subjects completed lung function detection again， such as forced vital capacity （FVC）， forced expiratory volume （FEV1）， FEV1/FVC， the percentage of forced expiratory volume in the first second to the normal predicted value （FEV1%）， and the walking distance of the 6-minute walking test was measured. Results The results of FVC， FEV1， FEV1/FVC， FEV1% and 6-minute walking test in the treatment group after intervention were higher than those in the observation group and the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The results of FVC， FEV1， FEV1% and 6-minute walking test in the observation group after intervention were higher than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion Tiotropium Bromide combined with Salmeterol and Fluticasone Inhalation is effective in the treatment of silicosis complicated with chronic obstructive pulmonary disease. The pulmonary function of patients recovers better. The walking distance of 6-minute walking test is longer， which can be used as the optimal treatment.

[Key words] Tiotropium Bromide; Salmeterol and Fluticasone; Silicosis; Chronic obstructive pulmonary disease

矽肺是一種臨床常見的肺塵埃沉著病，該病的發(fā)生、進展主要與粉塵中游離二氧化硅含量的多少、生產(chǎn)環(huán)境中粉塵濃度的高低以及生產(chǎn)者暴露時間的長短有關(guān)[1]。另外，患者的個體健康因素以及自身因素、防護措施不得當?shù)染杉铀傥蔚陌l(fā)生。矽肺患者主要表現(xiàn)為反復的咳嗽、咳痰、胸痛、氣短、咯血等，影像學觀察可在肺部發(fā)現(xiàn)密集的陰影，并且融合成塊[2-3]。矽肺危害較大，患者病情進展期間易并發(fā)慢性阻塞性肺疾病（COPD），明顯增加病情復雜度，需及時控制病情，改善患者的生活質(zhì)量[4]。目前，臨床上常用糖皮質(zhì)激素、抗膽堿能藥物等吸入治療矽肺伴COPD，但藥物搭配尚無明確定論。江西省萍鄉(xiāng)市萍礦總醫(yī)院在臨床上采用噻托溴銨聯(lián)合沙美特羅替卡松吸入治療矽肺伴COPD，獲得了令人滿意的臨床效果，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2017年1月～2018年10月于江西省萍鄉(xiāng)市萍礦總醫(yī)院接受治療并確診為矽肺合并COPD穩(wěn)定期的60例患者，年齡為41～81歲。按照隨機數(shù)字表法分為對照組、觀察組、治療組，各20例。上述人群均知情自愿參與本研究。對照組均為男性，年齡為41～80歲，平均（67.59±6.33）歲;病程為2～10年，平均（5.49±1.33）年。觀察組均為男性，年齡為41～81歲，平均（67.59±6.33）歲;病程為2～9年，平均（5.33±1.01）年。治療組均為男性，年齡為41～80歲，平均（67.59±6.33）歲;病程為1～10年，平均（5.03±1.11）年。三組患者的年齡、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準，患者均簽署知情同意書。

1.2診斷、納入和排除標準

矽肺診斷標準[5]：①均符合《矽肺診斷標準及處理原則》中關(guān)于矽肺的診斷標準，有明確的粉塵接觸史和足夠的粉塵接觸時間;②均經(jīng)X線胸片檢查確診為矽肺;③已經(jīng)相關(guān)職業(yè)病鑒定機構(gòu)鑒定為矽肺并進行了矽肺分期。COPD診斷標準：有呼吸困難、慢性咳嗽或咳痰等臨床癥狀，有COPD風險因素暴露史;肺功能檢查是確診COPD的必備條件，使用支氣管擴張劑后，F(xiàn)EV1/FVC<0.7。排除標準：妊娠期或哺乳期婦女;合并其他可能影響本研究的疾病者;對噻托溴銨、沙美特羅、丙酸替卡松過敏者。

1.3方法

對照組予以吸氧、解痙、平喘、止咳化痰等對癥治療，觀察組在以上治療基礎上使用噻托溴銨粉吸入劑（中國正大天晴，批準文號：H20060454，規(guī)格：18 μg）（按噻托銨計）吸入治療，18 μg/次，1次/d。治療組在觀察組的基礎上使用沙美特羅替卡松粉吸入劑（英國Glaxo Wellcome UK Limited，注冊證號：H20150324，規(guī)格：50 μg/250 μg）吸入治療，50 μg/次，2次/d。三組患者均治療3個月。

1.4觀察指標

3個月后所有對象均再次完成肺功能[用力肺活量（FVC）、第1秒用力呼氣量（FEV1）、FEV1/FVC、第1秒用力呼氣容積占正常預計值百分比（FEV1%）]檢測及6 min步行實驗行走距離的測量。肺功能檢測[6]：采用德國康爾福盛肺功能檢測儀（Care Fusion）進行測定，重復測定肺功能3次，每次間隔10 min，取患者配合最好的1次結(jié)果作為統(tǒng)計數(shù)據(jù)。6 min步行實驗[7]：測定患者在理想狀態(tài)（安靜、空氣流通、平整）的走廊中的6 min行走距離，重復測定2次，每次間隔30 min，取患者配合最好的1次結(jié)果作為統(tǒng)計數(shù)據(jù)。

1.5統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，多組間比較采用F檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1三組患者干預前后肺功能指標檢測結(jié)果的比較

三組患者干預后的FVC、FEV1、FEV1/FVC、FEV1%水平均高于同組干預前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;治療組患者干預后的FVC、FEV1、FEV1/FVC、FEV1%水平均高于觀察組和對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;觀察組患者干預后的FVC、FEV1、FEV1/FVC、FEV1%水平均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2三組患者干預前后6 min步行實驗結(jié)果的比較

三組患者干預后的6 min步行實驗結(jié)果均高于同組干預前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;治療組患者干預后的6 min步行實驗結(jié)果高于觀察組和對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;觀察組患者干預后的6 min步行實驗結(jié)果高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表2）。

3 討論

矽肺是塵肺病中的一類常見病，危害嚴重，進展快，病理表現(xiàn)為肺部廣泛的結(jié)節(jié)性纖維化，患者在發(fā)病早期無明顯癥狀[8-9]。矽肺是由于長期吸入大量游離二氧化硅粉塵所引起，是肺塵埃沉著病中最常見、進展最快、危害最嚴重的一種類型。隨著病情的發(fā)展，矽肺患者會出現(xiàn)氣促、咳嗽、胸悶等，對生活質(zhì)量造成嚴重影響。研究有效的干預措施，改善患者的臨床癥狀，提高患者的生活質(zhì)量具有重要意義。

噻托溴銨屬于抗膽堿能支氣管擴張藥，可對氣道平滑肌上的M受體產(chǎn)生選擇性阻斷作用，從而擴張支氣管，藥效一般可以維持24 h以上[10]。國內(nèi)的研究也證實，長期規(guī)律使用噻托溴銨可持久改善穩(wěn)定期COPD患者的肺功能，提高運動耐量，改善生活質(zhì)量[11-12]。沙美特羅為新型選擇性β2-受體激動劑，在抑制肺肥大細胞釋放過敏介質(zhì)和吸入抗原誘發(fā)的早期和遲發(fā)相反應方面的效果顯著，可明顯降低氣道高反應性[13]。國內(nèi)外的研究均證實β2-受體激動劑聯(lián)合抗膽堿能藥物治療慢性阻塞性肺病可以延長β2-受體激動劑治療效果[14]。GOLD指南也明確指出支氣管擴張劑是慢性COPD推薦用藥。丙酸氟替卡松是一種高效的糖皮質(zhì)激素，可以增加β2受體的數(shù)量，提高患者肺部對β2受體的敏感性。在噻托溴銨、沙美特羅、丙酸氟替卡松三種藥物的聯(lián)合作用下可以達到協(xié)同增效的作用，使患者肺部功能得到更好的改善[15]。本研究結(jié)果顯示，治療組的肺功能恢復最好，觀察組次之，對照組最差，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;治療組干預后的6 min步行路程最高，觀察組次之，對照組最差，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。噻托溴銨粉聯(lián)合沙美特羅替卡松吸入治療在治療COPD中的效果較好，可改善患者的肺功能及活動耐量，提高其生活質(zhì)量。

現(xiàn)階段，關(guān)于矽肺的發(fā)病機制尚不十分明確。已有研究認為，矽肺的發(fā)病可總結(jié)為機械刺激學說、化學中毒學說、硅酸聚合學說以及免疫學說等，但都難以全面地闡釋矽肺的發(fā)病機制[16-17]。已有資料顯示，肺泡巨噬細胞在矽肺的發(fā)病過程中有著關(guān)鍵性作用，矽塵沉積在肺泡表面以后，引起巨噬細胞、中性粒細胞、上皮細胞、肺泡表面活性物質(zhì)增加，這些改變利于清除塵粒的毒性，減少塵粒進入肺間質(zhì)的機會[18]。機體在矽塵的作用下，肺泡巨噬細胞吞噬矽塵，二氧化硅表面的硅烷醇基團和肺泡巨噬細胞內(nèi)的次級溶酶體膜上脂質(zhì)蛋白受體形成氫鏈，改變膜的通透性，使得膜裂解。肺泡細胞功能改變后，啟動免疫系統(tǒng)，形成抗原抗體復合物，后者在膠原纖維上沉積，成為結(jié)節(jié)樣、玻璃樣物質(zhì)，巨噬細胞溶解后釋放的矽塵又可被其他吞噬細胞吞噬，造成細胞損傷自溶，周而復始，即使脫離了粉塵環(huán)境后，機體的病變?nèi)匀粫掷m(xù)進展。通過聯(lián)合干預后，患者的臨床癥狀得到改善，生活質(zhì)量明顯提高。

綜上所述，噻托溴銨配合沙美特羅替卡松治療矽肺并發(fā)COPD的效果顯著，患者肺功能恢復較好，6 min步行實驗的行走距離較遠，可作為優(yōu)選治療方案。

[參考文獻]

[1]李玉潔，賈曉民.矽肺的治療進展[J].臨床肺科雜志，2017， 22（6）：1119-1122.

[2]Rando RJ，Vacek PM，Glenn RE，et al.Retrospective assessment of respirable quartz exposure for a silicosis study of the industrial sand industry[J].Ann Work Expo Health，2018， 62（8）：1021-1032.

[3]劉亞，劉嫻，余志斌，等.矽肺合并慢性阻塞性肺疾病患者的肺功能及血氣分析[J].中國當代醫(yī)藥，2018，25（6）：111-113.

[4]Nandi S，Burnase N，Barapatre A，et al.Assessment of silicosis awareness among stone mine workers of rajasthan state[J].Indian J Occup Environ Med，2018，22（2）：97-100.

[5]樊乃根.矽肺發(fā)病及治療研究的最新進展[J].職業(yè)與健康，2016，32（8）：1140-1142.

[6]Volobaev VP，Larionov AV，Kalyuzhnaya EE，et al.Associations of polymorphisms in the cytokine genes IL-1β （rs169 44），IL-6 （rs1800795），IL-12b （rs3212227） and growth factor VEGFA （rs2010963） with anthracosilicosis in coal miners in Russia and related genotoxic effects[J].Mutagenesis，2018，33（2）：129-135.

[7]Panev NI，Zakharenkov VV，Korotenko OY，et al.Diagnostic features of atherosclerosis development in miners having anthracosilicosis[J].Med Tr Prom Ekol，2016，9（5）：16-20.

[8]Spalgais S，Gothi D，Jaiswal A，et al.Nonoccupational anthracofibrosis/anthracosilicosis from Ladakh in Jammu and Kashmir，India：a case series[J].Indian J Occup Environ Med，2015，19（3）：159-166.

[9]劉瑞瑩.矽肺并發(fā)慢性阻塞性肺疾病治療探討[J].臨床肺科雜志，2013，18（8）：1511-1512.

[10]劉文華.噻托溴銨治療塵肺并發(fā)慢性阻塞性肺疾病的效果[J].臨床醫(yī)藥文獻電子雜志，2018，5（8）：159.

[11]侯婷婷，靳玉梅，竇紅，等.噻托溴銨治療塵肺并發(fā)慢性阻塞性肺疾病對患者肺功能、血氣指標及氣道炎癥的影響[J].中國臨床研究，2017，30（11）：1501-1504.

[12]李艷麗.噻托溴銨治療塵肺并發(fā)慢性阻塞性肺疾病的效果[J].臨床醫(yī)學研究與實踐，2016，1（13）：68.

[13]陳逸心.沙美特羅替卡松干粉與噻托溴銨粉聯(lián)合吸入治療矽肺并發(fā)哮喘的臨床分析[J].醫(yī)學理論與實踐，2015， 28（2）：192-193.

[14]Alaya Z，Braham M，Aissa S，et al.A case of Caplan syndrome in a recently diagnosed patient with silicosis：a case report[J].Radiol Case Rep，2018，13（3）：663-666.

[15]李贊華，劉曉俊，陳艷玲，等.聯(lián)合吸入治療矽肺并中重度慢性阻塞性肺疾病的臨床研究[J].江西醫(yī)藥，2017，52（4）：283-285，289.

[16]史衛(wèi)衛(wèi)，劉璐，張帆，等.慢性阻塞性肺疾病患者CAT評分與病情評估指標的相關(guān)性分析[J].老年醫(yī)學與保健，2018，24（3）：257-261.

[17]李學任，趙儉，董彥，等.6分鐘步行試驗在慢性呼吸系統(tǒng)疾病中的應用進展[J].武警后勤學院學報（醫(yī)學版），2018， 27（2）：181-184.

[18]王煥，陳剛，孫志謙，等.中國煤礦工人北戴河療養(yǎng)院入院治療的165例矽肺患者矽肺進展危險因素分析[J].職業(yè)與健康，2018，34（3）：309-312.

（收稿日期：2019-03-29? 本文編輯：祁海文）