曾海文

【摘要】 目的：分析有創(chuàng)（IPPV）后序貫無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣（NIPPV）治療慢性阻塞性肺疾病（COPD）合并嚴(yán)重呼吸衰竭的臨床效果。方法：選取2011年

6月-2015年6月在筆者所在醫(yī)院就診的COPD合并嚴(yán)重呼吸衰竭患者112例，隨機(jī)分為兩組，各56例。兩組均予常規(guī)綜合措施，觀察組采取IPPV后序貫NIPPV治療，對(duì)照組進(jìn)行IPPV治療，比較兩組治療情況、血?dú)庵笜?biāo)及預(yù)后指標(biāo)。結(jié)果：治療后兩組血?dú)庵笜?biāo)、心率（HR）、呼吸頻率（RR）均較治療前明顯好轉(zhuǎn)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），但治療后組間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組IPPV時(shí)間、機(jī)械通氣（MV）總時(shí)間、住ICU時(shí)間、再插管率、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）發(fā)生率及住院期間死亡率均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：IPPV后序貫NIPPV治療COPD合并嚴(yán)重呼吸衰竭能較好的恢復(fù)患者血?dú)庵笜?biāo)和呼吸功能，減少治療時(shí)間，降低并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率，是行之有效的治療方式。

【關(guān)鍵詞】 有創(chuàng)機(jī)械通氣； 無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣； 慢性阻塞性肺疾??； 呼吸衰竭

中圖分類(lèi)號(hào) R563 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2016）28-0037-02

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.28.020

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是呼吸科臨床常見(jiàn)的致殘率與病死率很高的慢性進(jìn)行性疾病，以氣流受限為特征[1]。呼吸衰竭是COPD最常見(jiàn)的嚴(yán)重合并癥之一，目前臨床對(duì)COPD合并嚴(yán)重呼吸衰竭患者的治療主要以機(jī)械通氣（MV）為主，有創(chuàng)正壓通氣（IPPV）取得一定進(jìn)展，療效得到一致肯定，但易出現(xiàn)諸多并發(fā)癥[2]。近年來(lái)有學(xué)者提出，拔管后立即采用無(wú)間隙無(wú)創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）可減少以上并發(fā)癥。為進(jìn)一步探討有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫通氣對(duì)COPD合并嚴(yán)重呼吸衰竭的臨床療效，本研究進(jìn)行分組對(duì)照研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年6月-2015年6月在筆者所在醫(yī)院就診的COPD合并嚴(yán)重呼吸衰竭患者112例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）病例均符合《慢性阻塞性肺疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)》[3]，且合并嚴(yán)重呼吸衰竭；（2）X線(xiàn)胸片發(fā)現(xiàn)有肺部和支氣管感染現(xiàn)象，患者有意識(shí)模糊、嗜睡等癥狀；（3）患者和家屬均簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）心源性哮喘、腦血管等疾病；（2）呼吸和心跳暫停者；（3）合并氣胸者。將112例患者隨機(jī)分為兩組，各56例，觀察組男37例，女

19例，年齡49～78歲，平均（61.25±5.81）歲，病程5～17年，平均（10.57±2.13）年；對(duì)照組男38例，女18例，年齡50～79歲，平均（61.21±5.78）歲，病程5～19年，平均（10.60±2.11）年。兩組基礎(chǔ)資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組均予祛痰、抗感染、糾正電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡及營(yíng)養(yǎng)支持等綜合措施。觀察組采取IPPV后序貫NIPPV治療，對(duì)照組進(jìn)行IPPV治療。首先兩組均予IPPV，經(jīng)鼻插管后連接呼吸機(jī)，初始模式為輔助/控制（A/C）模式，并逐漸向同步間歇指令通氣（SIMV）+壓力支持通氣（PSV）過(guò)渡，肺部感染控制（PIC）窗出現(xiàn)后，觀察組改用NIPPV，通氣模式為自主呼吸/時(shí)間控制（S/T）模式，設(shè)置呼吸頻率（RR）16～20次/min，根據(jù)患者實(shí)際情況將吸氣壓力（IPAP）由8 cm H2O慢慢上調(diào)，在患者耐受的前提下，保持呼氣壓力（EPAP）4～8 cm H2O，脈搏氧飽和度（SpO2）>90%，面罩通氣時(shí)間理論上>2 h，一般為8～20 h，間歇性使用。之后據(jù)患者好轉(zhuǎn)情況逐漸調(diào)低PSV水平，縮短通氣，直至患者恢復(fù)穩(wěn)定自主呼吸，即可撤機(jī)。對(duì)照組則繼續(xù)進(jìn)行IPPV，通氣模式為SIMV+PSV，根據(jù)實(shí)際情況逐漸調(diào)低SIMV、PSV，使RR穩(wěn)定在16～20次/min，潮氣量6～8 ml/kg，SIMV頻率6～8 min，PSV水平5～7 cm H2O時(shí)，可脫機(jī)拔管。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組治療前后血?dú)庵笜?biāo)SpO2、氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）、心率（HR）及RR；觀察并統(tǒng)計(jì)進(jìn)行IPPV的時(shí)間、MV總時(shí)間、住重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）時(shí)間、再插管率、VAP發(fā)生率及住院期間死亡率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血?dú)庵笜?biāo)、HR、RR比較

治療后兩組血?dú)庵笜?biāo)、HR、RR均較治療前明顯好轉(zhuǎn)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；但治療后組間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組MV情況和預(yù)后指標(biāo)比較

觀察組IPPV時(shí)間、MV總時(shí)間、住ICU時(shí)間、再插管率、VAP發(fā)生率及住院期間死亡率均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

3 討論

隨著我國(guó)人口老齡化加速，臨床上越來(lái)越多COPD患者表現(xiàn)為并發(fā)嚴(yán)重感染、呼吸衰竭而需要進(jìn)行IPPV，IPPV的優(yōu)勢(shì)在于能迅速打開(kāi)氣道，改善通氣功能，從而避免患者窒息；但長(zhǎng)時(shí)間有創(chuàng)通氣易引起氣道損傷，VAP的發(fā)生率也隨之上升，部分患者對(duì)呼吸機(jī)產(chǎn)生依賴(lài)，撤機(jī)出現(xiàn)困難[4]。相比而言，NIPPV創(chuàng)傷小，能緩解疲勞，且患者進(jìn)食和語(yǔ)言功能不受影響，對(duì)呼吸道防御功能也有更好的保護(hù)作用，可減少VAP的發(fā)生[5]；但該方式對(duì)患者呼吸道較多分泌物阻塞造成的呼吸不暢和缺氧問(wèn)題效果非常有限，嚴(yán)重時(shí)或危及患者生命。

有創(chuàng)后序貫NIPPV方式在PIC窗出現(xiàn)時(shí)拔管，變IPPV為NIPPV，結(jié)合了兩種方法的優(yōu)勢(shì)，而避免了兩者的缺點(diǎn)，近年來(lái)在COPD合并嚴(yán)重呼吸衰竭的治療中受到越來(lái)越多的重視。本研究結(jié)果顯示，IPPV與IPPV后NIPPV兩種方式均可改善患者血?dú)庵笜?biāo)SpO2、PaO2、PaCO2及HR、RR，兩者具有同樣效果，原因可能為：肺組織彈性回縮力因肺實(shí)質(zhì)組織損害、小氣道狹窄導(dǎo)致氣道支撐結(jié)構(gòu)破壞后小氣道的關(guān)閉而下降，加之受炎癥等因素的影響，氣道進(jìn)一步阻塞，形成肺部過(guò)渡充氣，是COPD發(fā)生的原因之一，有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫通氣具有IPPV的優(yōu)點(diǎn)，能保障有效引流，維持穩(wěn)定的通氣，降低呼吸困難，較NIPPV可更好的對(duì)COPD合并呼吸衰竭的癥狀加以糾正。同時(shí)發(fā)現(xiàn)，觀察組IPPV時(shí)間、MV總時(shí)間、住ICU時(shí)間明顯縮短，再插管率、VAP發(fā)生率及住院期間死亡率分別為7.14%、5.36%、0，較對(duì)照組顯著下降，其原因?yàn)樾蜇炌饽苁雇?血流比恢復(fù)，糾正呼吸衰竭，促進(jìn)肺部炎癥恢復(fù)，并及時(shí)切換NIPPV，縮短連續(xù)IPPV時(shí)間，文獻(xiàn)[6]報(bào)道，VAP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一為IPPV時(shí)間，其發(fā)生率隨時(shí)間的延長(zhǎng)而增加，故序貫通氣后期可發(fā)揮NIPPV的優(yōu)勢(shì)，減少損傷，降低VAP發(fā)生率、再插管率，促進(jìn)患者病情恢復(fù)，縮短恢復(fù)時(shí)間[7]，降低死亡率；另外，因呼吸肌疲勞問(wèn)題的存在，患者出現(xiàn)PIC窗時(shí)不及時(shí)拔管，雖能較好的引流，但使通氣水平相應(yīng)提高，而序貫通氣緩解疲勞的優(yōu)點(diǎn)則可幫助恢復(fù)呼吸功能[8]。值得注意的是，在臨床實(shí)踐中應(yīng)用IPPV序貫NIPPV時(shí)應(yīng)評(píng)估患者的接受程度，對(duì)通氣過(guò)程中患者的各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及生命體征進(jìn)行檢測(cè)，并及時(shí)相應(yīng)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。

綜上所述，IPPV后序貫NIPPV治療COPD合并嚴(yán)重呼吸衰竭能較好的恢復(fù)患者血?dú)庵笜?biāo)和呼吸功能，減少治療時(shí)間，降低并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率，是行之有效的治療方式。

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（收稿日期：2016-06-30）