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        聯(lián)合神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛用于老年患者髖部骨折手術(shù)的效果

        2019-11-20 08:18:40嚴(yán)曉娣李永華袁紅斌
        上海醫(yī)學(xué) 2019年9期
        關(guān)鍵詞:髖部筋膜麻醉

        朱 琦 蔣 鑫 嚴(yán)曉娣 華 通 李永華 袁紅斌

        髖部骨折是老年患者常見的骨科疾病。高齡患者常合并多種基礎(chǔ)疾病,采用加速康復(fù)外科(ERAS)理念對圍術(shù)期進(jìn)行優(yōu)化,可減少相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生,促進(jìn)患者康復(fù)[1]。隨著ERAS理念在骨科的推廣應(yīng)用,以區(qū)域神經(jīng)阻滯麻醉和鎮(zhèn)痛為主的方式體現(xiàn)出更多優(yōu)勢[2]。本研究旨在觀察聯(lián)合神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛方案用于老年患者髖部骨折手術(shù)的效果。

        1 對象與方法

        1.1 研究對象 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過,并在中國臨床試驗(yàn)注冊中心注冊(注冊號:ChiCTR-IOR-17012042),所有患者及其委托人均簽署知情同意書。選擇2017年8月—2018年8月在上海長征醫(yī)院擇期行髖部骨折手術(shù)的患者60例,男16例、女44例;年齡60~90歲,平均年齡為(80.63±8.69)歲;美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅱ或Ⅲ級。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分入聯(lián)合神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛組(于入院后、手術(shù)當(dāng)日和術(shù)后采用聯(lián)合神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛)和對照組(整個治療過程中不予神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛),每組30例。排除標(biāo)準(zhǔn):①嚴(yán)重的消化道潰瘍和NSAID藥物過敏史;②入院前3個月內(nèi)曾發(fā)生腦血管意外;③嚴(yán)重的心血管疾病;④術(shù)前肝腎功能異常;⑤嚴(yán)重心理問題,精神疾病史或長期服用精神類藥物影響術(shù)后調(diào)查;⑥對鎮(zhèn)痛藥物的任何一種成分過敏。

        1.2 方法 入院后兩組患者均予帕瑞昔布鈉40 mg靜脈注射,2次/d。聯(lián)合神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛組患者于超聲(型號為指南針,深圳華聲醫(yī)療技術(shù)股份有限公司)引導(dǎo)下行單次股神經(jīng)阻滯?;颊呷∑脚P位,應(yīng)用線陣探頭于腹溝股韌帶下方2 cm處行短軸掃描,獲得清晰的股神經(jīng)圖像后固定探頭,以22 G穿刺針于探頭外側(cè)進(jìn)針,針尖由外向內(nèi),保持針與超聲探頭在同一平面,清晰顯示針尖、針干,待針尖到達(dá)股神經(jīng)旁,回抽確認(rèn)無血后,注射0.25%羅哌卡因(進(jìn)口藥品注冊證號為H20140764,瑞典AstraZeneca公司)30 m L。操作完成后30 min,采用針刺法評估阻滯效果,剔除阻滯無效的患者。

        兩組患者手術(shù)當(dāng)日均按照ERAS方案禁食、禁飲。所有患者入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓(ABP)、心電圖(ECG)、脈搏血氧飽和度(SpO2)和心率,開放靜脈通路。聯(lián)合神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛組患者于麻醉前30 min行連續(xù)髂筋膜間隙阻滯(FICB)。采用“沙漏法”[3],患者取平臥位,將超聲探頭垂直放置于腹股溝韌帶中外1/3處,尋找“沙漏”,腹內(nèi)斜肌在頭端,縫匠肌在尾端,髂腰肌在下方,髂筋膜覆蓋在髂腰肌上方。使用外周神經(jīng)阻滯套件(型號為Stimu Long Nano Line19G×50 mm,德國PAJUNK公司),穿刺針于超聲引導(dǎo)下進(jìn)針,刺破闊筋膜和髂筋膜,注入0.9%氯化鈉溶液3~5 m L,見髂筋膜與髂腰肌間隙擴(kuò)張明顯即穿刺成功。注入0.2%羅哌卡因30 m L,固定穿刺針,將導(dǎo)管沿導(dǎo)管鞘置入髂筋膜間隙,置管深度距皮膚約8~10 cm,確認(rèn)導(dǎo)管放置于髂筋膜間隙內(nèi)股神經(jīng)旁,建立皮下隧道,以透明無菌薄膜固定導(dǎo)管。所有神經(jīng)阻滯的操作均由同一名經(jīng)驗(yàn)豐富的麻醉科醫(yī)師完成。

        兩組患者均采用蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉,取側(cè)臥位,于L2~3或L3~4間隙行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺,穿刺成功后緩慢注入0.75%羅哌卡因1.5~2.0 m L;改平臥位,控制麻醉平面為T8至T10。術(shù)后兩組患者均送入麻醉恢復(fù)室。將聯(lián)合神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛組患者導(dǎo)管連接電子泵(HK1000全自動注藥泵驅(qū)動裝置,上海鯤滬電子有限公司),注射0.2%羅哌卡因,背景劑量5 m L/h,單次追加5 m L,鎖定30 min。兩組患者均于術(shù)后48 h內(nèi)靜脈注射帕瑞昔布鈉40 mg,2次/d;疼痛VAS評分>4分時進(jìn)行補(bǔ)救鎮(zhèn)痛,予嗎啡5 mg肌內(nèi)注射。

        1.3 觀察指標(biāo) 記錄患者一般情況和手術(shù)方式。分別于入院后(T1)、術(shù)前做檢查時(T2)、麻醉擺體位時(T3)、術(shù)后12 h(T4)、術(shù)后24 h(T5)、術(shù)后48 h(T6)各時間點(diǎn)進(jìn)行靜息痛和運(yùn)動痛的疼痛VAS評分(評分范圍0~10分,無痛為0分,輕度疼痛為1~3分,中度疼痛為4~6分,重度疼痛為7~10分),記錄T1和T3時間點(diǎn)的患者平均動脈壓(MAP)和心率,分別于手術(shù)前和術(shù)后1 d測定CRP水平,記錄補(bǔ)救鎮(zhèn)痛情況、不良反應(yīng)、住院時間和患者鎮(zhèn)痛滿意度(從不滿意到非常滿意依次為0~10分)。

        1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。呈正態(tài)分布的計(jì)量資料以x-±s表示,組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以例(n)和百分率(%)表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 結(jié) 果

        2.1 兩組一般資料比較 兩組間患者的性別構(gòu)成、年齡、BMI、ASA分級構(gòu)成和手術(shù)方式的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。見表1。

        2.2 兩組患者圍術(shù)期各時間點(diǎn)疼痛VAS評分比較 聯(lián)合神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛組30例患者術(shù)前股神經(jīng)阻滯均成功。聯(lián)合神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛組T2至T5時間點(diǎn)的疼痛VAS評分均顯著低于對照組同時間點(diǎn)(P值均<0.05),兩組間 T1、T6時間點(diǎn)的疼痛VAS評分的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。見表2。

        表2 兩組患者圍術(shù)期各時間點(diǎn)疼痛VAS評分比較(N=30,x-±s,分)

        2.3 兩組術(shù)中應(yīng)激狀態(tài)的比較 聯(lián)合神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛組T3時間點(diǎn)的MAP顯著低于對照組同時間點(diǎn)(P<0.05),T1時間點(diǎn)與對照組同時間點(diǎn)間的MAP差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組T1、T3時間點(diǎn)心率的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。見表3。聯(lián)合神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛組手術(shù)前后的血漿CRP水平分別為(39.07±32.55)、(63.74±29.91)mg/L,對照組分別為(26.50±21.79)、(69.16±39.92)mg/L,聯(lián)合神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛組患者術(shù)后血漿CRP水平顯著低于對照組(P<0.05)。

        表3 兩組不同時間點(diǎn)MAP和心率比較(N=30,x-±s)

        2.4 兩組術(shù)后不良反應(yīng)比較 聯(lián)合神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛組術(shù)后發(fā)生不良反應(yīng)發(fā)生率為16.67%(5/30),其中頭痛1例、穿刺點(diǎn)疼痛1例、惡心嘔吐3例;對照組術(shù)后發(fā)生不良反應(yīng)發(fā)生率為53.33%(16/30),其中頭痛5例、惡心嘔吐8例、譫妄3例。聯(lián)合神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)。

        2.5 兩組住院時間、患者鎮(zhèn)痛滿意度和補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率比較 聯(lián)合神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛組患者住院時間為(11.47±3.48)d,顯著短于對照組的(15.10±5.72)d(P<0.05);患者鎮(zhèn)痛滿意度評分為(8.15±0.63)分,顯著高于對照組的(6.52±0.51)分(P<0.05);補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率為3.33%(1/30),顯著低于對照組的26.67%(8/30,P<0.05)。

        3 討 論

        ERAS的目標(biāo)是減少患者術(shù)后并發(fā)癥和促進(jìn)其術(shù)后康復(fù)[4]。近年來,ERAS理念應(yīng)用于關(guān)節(jié)外科,獲得了顯著的效果[1,5-6]。實(shí)施 ERAS后,關(guān)節(jié)外科的患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低,平均住院時間顯著縮短。有研究[7]結(jié)果表明,疼痛仍是影響下肢骨關(guān)節(jié)置換術(shù)ERAS實(shí)施的最主要的原因。疼痛不僅影響患者術(shù)后早期功能鍛煉,增加血栓栓塞和感染的發(fā)生風(fēng)險,還可導(dǎo)致慢性疼痛發(fā)生和關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不良等。因此,下肢骨關(guān)節(jié)置換術(shù)患者圍術(shù)期疼痛管理是ERAS的核心內(nèi)容之一[6,8]。

        外周神經(jīng)阻滯可通過阻滯支配關(guān)節(jié)區(qū)的神經(jīng)叢、干或分支實(shí)現(xiàn)鎮(zhèn)痛效果,其鎮(zhèn)痛效果確切。近年來逐漸普及的超聲技術(shù)提高了神經(jīng)阻滯的安全性和可靠性,神經(jīng)阻滯在下肢骨關(guān)節(jié)置換術(shù)患者圍術(shù)期疼痛管理中的應(yīng)用越來越廣泛[9]。髖部骨折圍術(shù)期疼痛管理通常選擇的神經(jīng)阻滯方案包括單一神經(jīng)(叢)阻滯(如股神經(jīng)阻滯、腰叢阻滯、髂筋膜阻滯)和多支神經(jīng)(叢)聯(lián)合阻滯(如股外側(cè)皮神經(jīng)聯(lián)合閉孔神經(jīng)、腰叢聯(lián)合骶叢阻滯)。隨機(jī)對照臨床研究和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)[10]表明,這些神經(jīng)阻滯的應(yīng)用可顯著減輕患者的疼痛,減少尿潴留等并發(fā)癥發(fā)生,提高患者滿意度。

        既往的研究多關(guān)注術(shù)中和術(shù)后的疼痛,患者入院后的手術(shù)等待期是髖部骨折患者疼痛管理的空窗期?;颊咝枰M(jìn)行大量的術(shù)前檢查和風(fēng)險評估,過床、轉(zhuǎn)運(yùn)等體位變動均會導(dǎo)致急性疼痛發(fā)生,增加圍術(shù)期心血管事件和認(rèn)知功能障礙發(fā)生的風(fēng)險,還可能使術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生率增高。為了優(yōu)化圍術(shù)期管理和提高患者滿意度,現(xiàn)多主張將鎮(zhèn)痛干預(yù)的時間前移[11]。本研究中,聯(lián)合神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛組患者入院后即于超聲引導(dǎo)下行單次股神經(jīng)阻滯,該方法安全性高,可顯著減輕患者術(shù)前移動和牽引時的疼痛,聯(lián)合神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛組T2至T5時間點(diǎn)的疼痛VAS評分均顯著低于對照組同時間點(diǎn),提示FICB的鎮(zhèn)痛效果良好。對于髖部骨折患者,常用的神經(jīng)阻滯方法還有腰叢阻滯等,但股神經(jīng)阻滯可于平臥位時進(jìn)行,能減少操作過程中因體位改變造成的疼痛。也可行持續(xù)股神經(jīng)阻滯[12],但考慮患者術(shù)前需經(jīng)多次搬運(yùn),導(dǎo)管移位的可能性大,本研究選擇了單次股神經(jīng)阻滯。

        椎管內(nèi)麻醉是目前行髖部骨折手術(shù)推薦的主要麻醉方式[13-14],但術(shù)前擺放體位時患者疼痛劇烈,可增加心血管事件的發(fā)生風(fēng)險和穿刺難度。有研究[11,15]顯示,F(xiàn)ICB能夠有效緩解椎管內(nèi)麻醉前擺放體位時的急性疼痛,患者滿意度較高。本研究中,聯(lián)合神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛組T2至T5時間點(diǎn)的疼痛VAS評分均顯著低于對照組同時間點(diǎn),T3時間點(diǎn)的MAP顯著低于對照組,提示FICB的鎮(zhèn)痛效果良好。留置導(dǎo)管行持續(xù)FICB有利于患者術(shù)后早期進(jìn)行功能鍛煉,符合 ERAS理念[9-10,16]。與以往有關(guān)FICB的研究[11]類似,本研究結(jié)果顯示,聯(lián)合神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛組T3時間點(diǎn)的MAP顯著低于對照組同時間點(diǎn),術(shù)后1 d聯(lián)合神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛組血漿CRP水平顯著低于對照組,提示FICB能減少應(yīng)激反應(yīng)。

        本研究結(jié)果顯示,聯(lián)合神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛組補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率和并發(fā)癥發(fā)生率均顯著低于對照組,表明聯(lián)合神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛方案可促進(jìn)患者術(shù)后早期活動,補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率低可減少術(shù)后阿片類藥物的使用,并發(fā)癥發(fā)生率低可提高患者的滿意度;聯(lián)合神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛組患者的平均住院時間顯著短于對照組,表明聯(lián)合神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛方案有利于醫(yī)療資源的優(yōu)化配置。

        綜上所述,在入院后、手術(shù)當(dāng)日和術(shù)后3個階段連續(xù)實(shí)施的以神經(jīng)阻滯為基礎(chǔ)的聯(lián)合神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛方案可安全、有效地應(yīng)用于髖部骨折手術(shù),不僅能提供良好的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛,而且能減少應(yīng)激和并發(fā)癥發(fā)生,有利于ERAS在老年髖部骨折手術(shù)患者中的應(yīng)用,加速老年髖部骨折患者術(shù)后康復(fù)。

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