朱 琦 蔣 鑫 嚴(yán)曉娣 華 通 李永華 袁紅斌

髖部骨折是老年患者常見的骨科疾病。高齡患者常合并多種基礎(chǔ)疾病，采用加速康復(fù)外科（ERAS）理念對(duì)圍術(shù)期進(jìn)行優(yōu)化，可減少相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，促進(jìn)患者康復(fù)［1］。隨著ERAS理念在骨科的推廣應(yīng)用，以區(qū)域神經(jīng)阻滯麻醉和鎮(zhèn)痛為主的方式體現(xiàn)出更多優(yōu)勢(shì)［2］。本研究旨在觀察聯(lián)合神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛方案用于老年患者髖部骨折手術(shù)的效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過，并在中國臨床試驗(yàn)注冊(cè)中心注冊(cè)（注冊(cè)號(hào)：ChiCTR-IOR-17012042），所有患者及其委托人均簽署知情同意書。選擇2017年8月—2018年8月在上海長征醫(yī)院擇期行髖部骨折手術(shù)的患者60例，男16例、女44例；年齡60～90歲，平均年齡為（80.63±8.69）歲；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅱ或Ⅲ級(jí)。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分入聯(lián)合神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛組（于入院后、手術(shù)當(dāng)日和術(shù)后采用聯(lián)合神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛）和對(duì)照組（整個(gè)治療過程中不予神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛），每組30例。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重的消化道潰瘍和NSAID藥物過敏史；②入院前3個(gè)月內(nèi)曾發(fā)生腦血管意外；③嚴(yán)重的心血管疾??；④術(shù)前肝腎功能異常；⑤嚴(yán)重心理問題，精神疾病史或長期服用精神類藥物影響術(shù)后調(diào)查；⑥對(duì)鎮(zhèn)痛藥物的任何一種成分過敏。

1.2 方法 入院后兩組患者均予帕瑞昔布鈉40 mg靜脈注射，2次／d。聯(lián)合神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛組患者于超聲（型號(hào)為指南針，深圳華聲醫(yī)療技術(shù)股份有限公司）引導(dǎo)下行單次股神經(jīng)阻滯?；颊呷∑脚P位，應(yīng)用線陣探頭于腹溝股韌帶下方2 cm處行短軸掃描，獲得清晰的股神經(jīng)圖像后固定探頭，以22 G穿刺針于探頭外側(cè)進(jìn)針，針尖由外向內(nèi)，保持針與超聲探頭在同一平面，清晰顯示針尖、針干，待針尖到達(dá)股神經(jīng)旁，回抽確認(rèn)無血后，注射0.25%羅哌卡因（進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)為H20140764，瑞典AstraZeneca公司）30 m L。操作完成后30 min，采用針刺法評(píng)估阻滯效果，剔除阻滯無效的患者。

兩組患者手術(shù)當(dāng)日均按照ERAS方案禁食、禁飲。所有患者入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測有創(chuàng)動(dòng)脈壓（ABP）、心電圖（ECG）、脈搏血氧飽和度（SpO2）和心率，開放靜脈通路。聯(lián)合神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛組患者于麻醉前30 min行連續(xù)髂筋膜間隙阻滯（FICB）。采用“沙漏法”［3］，患者取平臥位，將超聲探頭垂直放置于腹股溝韌帶中外1／3處，尋找“沙漏”，腹內(nèi)斜肌在頭端，縫匠肌在尾端，髂腰肌在下方，髂筋膜覆蓋在髂腰肌上方。使用外周神經(jīng)阻滯套件（型號(hào)為Stimu Long Nano Line19G×50 mm，德國PAJUNK公司），穿刺針于超聲引導(dǎo)下進(jìn)針，刺破闊筋膜和髂筋膜，注入0.9%氯化鈉溶液3～5 m L，見髂筋膜與髂腰肌間隙擴(kuò)張明顯即穿刺成功。注入0.2%羅哌卡因30 m L，固定穿刺針，將導(dǎo)管沿導(dǎo)管鞘置入髂筋膜間隙，置管深度距皮膚約8～10 cm，確認(rèn)導(dǎo)管放置于髂筋膜間隙內(nèi)股神經(jīng)旁，建立皮下隧道，以透明無菌薄膜固定導(dǎo)管。所有神經(jīng)阻滯的操作均由同一名經(jīng)驗(yàn)豐富的麻醉科醫(yī)師完成。

兩組患者均采用蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉，取側(cè)臥位，于L2～3或L3～4間隙行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺，穿刺成功后緩慢注入0.75%羅哌卡因1.5～2.0 m L；改平臥位，控制麻醉平面為T8至T10。術(shù)后兩組患者均送入麻醉恢復(fù)室。將聯(lián)合神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛組患者導(dǎo)管連接電子泵（HK1000全自動(dòng)注藥泵驅(qū)動(dòng)裝置，上海鯤滬電子有限公司），注射0.2%羅哌卡因，背景劑量5 m L／h，單次追加5 m L，鎖定30 min。兩組患者均于術(shù)后48 h內(nèi)靜脈注射帕瑞昔布鈉40 mg，2次／d；疼痛VAS評(píng)分＞4分時(shí)進(jìn)行補(bǔ)救鎮(zhèn)痛，予嗎啡5 mg肌內(nèi)注射。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄患者一般情況和手術(shù)方式。分別于入院后（T1）、術(shù)前做檢查時(shí)（T2）、麻醉擺體位時(shí)（T3）、術(shù)后12 h（T4）、術(shù)后24 h（T5）、術(shù)后48 h（T6）各時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行靜息痛和運(yùn)動(dòng)痛的疼痛VAS評(píng)分（評(píng)分范圍0～10分，無痛為0分，輕度疼痛為1～3分，中度疼痛為4～6分，重度疼痛為7～10分），記錄T1和T3時(shí)間點(diǎn)的患者平均動(dòng)脈壓（MAP）和心率，分別于手術(shù)前和術(shù)后1 d測定CRP水平，記錄補(bǔ)救鎮(zhèn)痛情況、不良反應(yīng)、住院時(shí)間和患者鎮(zhèn)痛滿意度（從不滿意到非常滿意依次為0～10分）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。呈正態(tài)分布的計(jì)量資料以x-±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（n）和百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料比較 兩組間患者的性別構(gòu)成、年齡、BMI、ASA分級(jí)構(gòu)成和手術(shù)方式的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值均＞0.05）。見表1。

2.2 兩組患者圍術(shù)期各時(shí)間點(diǎn)疼痛VAS評(píng)分比較 聯(lián)合神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛組30例患者術(shù)前股神經(jīng)阻滯均成功。聯(lián)合神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛組T2至T5時(shí)間點(diǎn)的疼痛VAS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組同時(shí)間點(diǎn)（P值均＜0.05），兩組間 T1、T6時(shí)間點(diǎn)的疼痛VAS評(píng)分的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值均＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者圍術(shù)期各時(shí)間點(diǎn)疼痛VAS評(píng)分比較（N=30，x-±s，分）

2.3 兩組術(shù)中應(yīng)激狀態(tài)的比較 聯(lián)合神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛組T3時(shí)間點(diǎn)的MAP顯著低于對(duì)照組同時(shí)間點(diǎn)（P＜0.05），T1時(shí)間點(diǎn)與對(duì)照組同時(shí)間點(diǎn)間的MAP差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組T1、T3時(shí)間點(diǎn)心率的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值均＞0.05）。見表3。聯(lián)合神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛組手術(shù)前后的血漿CRP水平分別為（39.07±32.55）、（63.74±29.91）mg／L，對(duì)照組分別為（26.50±21.79）、（69.16±39.92）mg／L，聯(lián)合神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛組患者術(shù)后血漿CRP水平顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)MAP和心率比較（N=30，x-±s）

2.4 兩組術(shù)后不良反應(yīng)比較 聯(lián)合神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛組術(shù)后發(fā)生不良反應(yīng)發(fā)生率為16.67%（5／30），其中頭痛1例、穿刺點(diǎn)疼痛1例、惡心嘔吐3例；對(duì)照組術(shù)后發(fā)生不良反應(yīng)發(fā)生率為53.33%（16／30），其中頭痛5例、惡心嘔吐8例、譫妄3例。聯(lián)合神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。

2.5 兩組住院時(shí)間、患者鎮(zhèn)痛滿意度和補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率比較 聯(lián)合神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛組患者住院時(shí)間為（11.47±3.48）d，顯著短于對(duì)照組的（15.10±5.72）d（P＜0.05）；患者鎮(zhèn)痛滿意度評(píng)分為（8.15±0.63）分，顯著高于對(duì)照組的（6.52±0.51）分（P＜0.05）；補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率為3.33%（1／30），顯著低于對(duì)照組的26.67%（8／30，P＜0.05）。

3 討 論

ERAS的目標(biāo)是減少患者術(shù)后并發(fā)癥和促進(jìn)其術(shù)后康復(fù)［4］。近年來，ERAS理念應(yīng)用于關(guān)節(jié)外科，獲得了顯著的效果［1，5-6］。實(shí)施 ERAS后，關(guān)節(jié)外科的患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低，平均住院時(shí)間顯著縮短。有研究［7］結(jié)果表明，疼痛仍是影響下肢骨關(guān)節(jié)置換術(shù)ERAS實(shí)施的最主要的原因。疼痛不僅影響患者術(shù)后早期功能鍛煉，增加血栓栓塞和感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，還可導(dǎo)致慢性疼痛發(fā)生和關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不良等。因此，下肢骨關(guān)節(jié)置換術(shù)患者圍術(shù)期疼痛管理是ERAS的核心內(nèi)容之一［6，8］。

外周神經(jīng)阻滯可通過阻滯支配關(guān)節(jié)區(qū)的神經(jīng)叢、干或分支實(shí)現(xiàn)鎮(zhèn)痛效果，其鎮(zhèn)痛效果確切。近年來逐漸普及的超聲技術(shù)提高了神經(jīng)阻滯的安全性和可靠性，神經(jīng)阻滯在下肢骨關(guān)節(jié)置換術(shù)患者圍術(shù)期疼痛管理中的應(yīng)用越來越廣泛［9］。髖部骨折圍術(shù)期疼痛管理通常選擇的神經(jīng)阻滯方案包括單一神經(jīng)（叢）阻滯（如股神經(jīng)阻滯、腰叢阻滯、髂筋膜阻滯）和多支神經(jīng)（叢）聯(lián)合阻滯（如股外側(cè)皮神經(jīng)聯(lián)合閉孔神經(jīng)、腰叢聯(lián)合骶叢阻滯）。隨機(jī)對(duì)照臨床研究和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)［10］表明，這些神經(jīng)阻滯的應(yīng)用可顯著減輕患者的疼痛，減少尿潴留等并發(fā)癥發(fā)生，提高患者滿意度。

既往的研究多關(guān)注術(shù)中和術(shù)后的疼痛，患者入院后的手術(shù)等待期是髖部骨折患者疼痛管理的空窗期。患者需要進(jìn)行大量的術(shù)前檢查和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，過床、轉(zhuǎn)運(yùn)等體位變動(dòng)均會(huì)導(dǎo)致急性疼痛發(fā)生，增加圍術(shù)期心血管事件和認(rèn)知功能障礙發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，還可能使術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生率增高。為了優(yōu)化圍術(shù)期管理和提高患者滿意度，現(xiàn)多主張將鎮(zhèn)痛干預(yù)的時(shí)間前移［11］。本研究中，聯(lián)合神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛組患者入院后即于超聲引導(dǎo)下行單次股神經(jīng)阻滯，該方法安全性高，可顯著減輕患者術(shù)前移動(dòng)和牽引時(shí)的疼痛，聯(lián)合神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛組T2至T5時(shí)間點(diǎn)的疼痛VAS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組同時(shí)間點(diǎn)，提示FICB的鎮(zhèn)痛效果良好。對(duì)于髖部骨折患者，常用的神經(jīng)阻滯方法還有腰叢阻滯等，但股神經(jīng)阻滯可于平臥位時(shí)進(jìn)行，能減少操作過程中因體位改變?cè)斐傻奶弁?。也可行持續(xù)股神經(jīng)阻滯［12］，但考慮患者術(shù)前需經(jīng)多次搬運(yùn)，導(dǎo)管移位的可能性大，本研究選擇了單次股神經(jīng)阻滯。

椎管內(nèi)麻醉是目前行髖部骨折手術(shù)推薦的主要麻醉方式［13-14］，但術(shù)前擺放體位時(shí)患者疼痛劇烈，可增加心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)和穿刺難度。有研究［11，15］顯示，F(xiàn)ICB能夠有效緩解椎管內(nèi)麻醉前擺放體位時(shí)的急性疼痛，患者滿意度較高。本研究中，聯(lián)合神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛組T2至T5時(shí)間點(diǎn)的疼痛VAS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組同時(shí)間點(diǎn)，T3時(shí)間點(diǎn)的MAP顯著低于對(duì)照組，提示FICB的鎮(zhèn)痛效果良好。留置導(dǎo)管行持續(xù)FICB有利于患者術(shù)后早期進(jìn)行功能鍛煉，符合 ERAS理念［9-10，16］。與以往有關(guān)FICB的研究［11］類似，本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛組T3時(shí)間點(diǎn)的MAP顯著低于對(duì)照組同時(shí)間點(diǎn)，術(shù)后1 d聯(lián)合神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛組血漿CRP水平顯著低于對(duì)照組，提示FICB能減少應(yīng)激反應(yīng)。

本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛組補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率和并發(fā)癥發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組，表明聯(lián)合神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛方案可促進(jìn)患者術(shù)后早期活動(dòng)，補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率低可減少術(shù)后阿片類藥物的使用，并發(fā)癥發(fā)生率低可提高患者的滿意度；聯(lián)合神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛組患者的平均住院時(shí)間顯著短于對(duì)照組，表明聯(lián)合神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛方案有利于醫(yī)療資源的優(yōu)化配置。

綜上所述，在入院后、手術(shù)當(dāng)日和術(shù)后3個(gè)階段連續(xù)實(shí)施的以神經(jīng)阻滯為基礎(chǔ)的聯(lián)合神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛方案可安全、有效地應(yīng)用于髖部骨折手術(shù)，不僅能提供良好的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛，而且能減少應(yīng)激和并發(fā)癥發(fā)生，有利于ERAS在老年髖部骨折手術(shù)患者中的應(yīng)用，加速老年髖部骨折患者術(shù)后康復(fù)。