吳昊旻 梁旭霞

廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院(南寧,530000)

妊娠期糖尿病(GDM)是孕期特有疾病之一[1]。發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，以糖耐量減退為主，嚴(yán)重危及孕婦與胎兒生命健康[2]。肥胖孕婦為GDM高危人群，發(fā)病風(fēng)險更高；且口服降糖藥在妊娠期的安全性、有效性尚未得到證實，目前并不推薦使用[3-4]。因此，盡早確診并臨床干預(yù)可有效控制血糖，減少妊娠并發(fā)癥。本文探討孕期飲食、運動等體脂控制的效果，為臨床干預(yù)提供依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇2014年1月—2017年10月本院診治的肥胖孕婦300例作為研究對象，其中給予體脂控制為觀察組，常規(guī)診療和護(hù)理為對照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡20～38歲，在本院規(guī)律產(chǎn)檢至分娩；②孕婦建檔時體質(zhì)量指數(shù)(BMI)>24kg/m2，體脂百分率>28%;③入組前無神經(jīng)系統(tǒng)、心腦血管、肝腎、內(nèi)分泌代謝系統(tǒng)疾病;④經(jīng)產(chǎn)婦距上次生產(chǎn)時間>2年。排除標(biāo)準(zhǔn)：①雙胎妊娠或疤痕子宮；②入組前已確診為GDM，且血糖控制良好;③交流意識障礙、合并其他內(nèi)分泌激素代謝紊亂疾病;④存在嚴(yán)重感染、凝血功能障礙等影響研究結(jié)果的疾病。

1.2 干預(yù)方法

孕婦建檔時均行心電圖、B超、血壓、體脂等常規(guī)檢查。對照組根據(jù)孕婦的年齡、體脂率、孕周等進(jìn)行常規(guī)飲食指導(dǎo)和孕期檢查；保持會陰部清潔衛(wèi)生，避免妊娠期并發(fā)婦科炎癥；指導(dǎo)注意事項、定期產(chǎn)檢及監(jiān)測血糖。觀察組在對照組基礎(chǔ)上進(jìn)行體脂控制：①認(rèn)知引導(dǎo)，GDM相關(guān)知識與危險因素教育，加強(qiáng)孕婦及家屬對疾病、飲食控制的重視；糾正孕婦錯誤認(rèn)知，避免妊娠期過度焦慮、緊張，規(guī)范自我行為，積極主動配合治療；②合理膳食，選用GI值<55的食物，逐步將日均糖攝取量控制在30～50g；③運動，在孕婦血壓、呼吸、血糖穩(wěn)定和胎心正常前提下，每天運動3～4次、30～40min/次為宜或以孕婦自我感受為主，避免激烈運動，每餐后快步走或者做孕婦操，配合小重量和自重肌肉訓(xùn)練；指導(dǎo)孕婦在運動前后自我監(jiān)測血壓、血糖，運動后休息5～10min再飲水；④孕期監(jiān)測，飲食與運動指導(dǎo)每月1次并體脂檢查與微量血糖監(jiān)測，同時根據(jù)年齡、BMI、孕周、活動量、孕期體重與胎兒體重增長情況等進(jìn)行調(diào)整，整個妊娠期體重增長控制在0～5kg；根據(jù)孕期定期B超、胎心監(jiān)護(hù)、臍血流檢查監(jiān)測胎兒生長發(fā)育情況及羊水量，以評估胎兒宮內(nèi)安危，及時采取預(yù)防措施。

1.3 觀察指標(biāo)

①體脂率，通過Inbody720站立式人體成分分析儀檢測，從妊娠12周～14周健卡時開始每月1次。②觀察孕婦血清甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)；③GDM篩查，診斷標(biāo)準(zhǔn)參考文獻(xiàn)[5]。③妊娠結(jié)局，包括妊娠期高血壓、胎膜早破、早產(chǎn)、剖宮產(chǎn)。④胎兒結(jié)局，包括巨大兒、低體重兒、新生兒低血糖、胎兒窘迫、高膽紅素血癥、死胎。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 基本情況

對照組135例，經(jīng)產(chǎn)婦47例，初產(chǎn)婦88例；年齡(32.5±4.1)歲(21～38歲)。觀察組165例，經(jīng)產(chǎn)婦51例，初產(chǎn)婦104例；年齡(33.2±4.4)歲(22～38歲)。兩組比較無差異(P>0.05)。

2.2 體脂率

體脂率，健卡時觀察組(37.1%±4.6%)與對照組(36.7%±4.2%)無差異(t=0.723，P=0.470)；孕34周時觀察組(31.2%±4.2%)低于對照組(32.5%±3.6%) (t=3.049，P=0.003)。

2.3 生化及血糖指標(biāo)

孕34周時，對照組TG、TC水平及GDM發(fā)生率均高于觀察組 (均P<0.05)，見表1。

表1 兩組不同時期生化指標(biāo)及GDM對比

2.4 妊娠結(jié)局

兩組妊娠期高血壓、胎膜早破發(fā)生率比較無差異(P>0.05)，早產(chǎn)及剖宮產(chǎn)率對照組高于觀察組(P<0.05)，見表2。

2.5 胎兒結(jié)局

巨大兒、胎兒窘迫發(fā)生率對照組高于觀察組 (P<0.05)，低體重兒、新生兒低血糖、新生兒高膽紅素血癥兩組比較無差異(P>0.05)，見表3。

表2 兩組妊娠結(jié)局對比[例(%)]

表3 兩組胎兒結(jié)局對比[例(%)]

3 討論

目前社會生活水平提高，飲食結(jié)構(gòu)多以高脂高熱量為主，肥胖癥患者增多。而妊娠期攝入過度豐富營養(yǎng)食物，膳食不合理加之少運動，均會導(dǎo)致孕婦妊娠期肥胖。過度的肥胖離不開高糖、高熱量的食物攝入，久之會導(dǎo)致孕婦出現(xiàn)胰島素抵抗，糖耐量受損，胰島素耗損過多，潛在的GDM是健康孕婦的3倍左右[6-7]。相關(guān)文獻(xiàn)指出，孕前超重、肥胖是GDM的獨立危險因素，40%孕前超重和肥胖的孕婦會發(fā)生GDM[8]。通常用BMI的增加界定肥胖，BMI與脂肪含量有良好的相關(guān)性，當(dāng)體脂堆積時血漿游離脂肪酸水平會出現(xiàn)升高，影響肝糖原異生，并使肝臟清除胰島素能力下降，造成高胰島素血癥。另一方面肥胖患者脂肪細(xì)胞中產(chǎn)生的腫瘤壞死因子α，可加速脂肪的分解，導(dǎo)致游離脂肪酸增多，抑制肌肉胰島素受體導(dǎo)致胰島素作用降低。因此肥胖和高胰島素血癥有一定關(guān)系，甚至肥胖和糖尿病之間可能有共同基礎(chǔ)。

臨床上可采用體脂、血糖控制進(jìn)行干預(yù)。本文中，孕34周時體脂率觀察組低于對照組，對照組發(fā)生GDM幾率更高；同時因為過厚的脂肪層會增加心肌負(fù)荷、影響血液循環(huán)，肥胖孕婦分娩時的難產(chǎn)風(fēng)險亦會隨之上升[9]。妊娠女性的組織器官系統(tǒng)可發(fā)生適應(yīng)性的生理學(xué)改變滿足母體與胎兒血液、營養(yǎng)、氧氣需求，內(nèi)分泌系統(tǒng)的改變與全身循環(huán)血量增加會使心、肺血管充盈。此時，儲存在脂肪中的TG通過分解產(chǎn)物供給能量，脂肪過剩使TG血清含量超出正常，并促使TC升高[10]。TC指血液中所有脂蛋白所含膽固醇總和，顯著升高時可致血管粥樣硬化，血管壁彈性下降，微小血管破裂，最終導(dǎo)致孕婦高血壓、腦血栓等[11-12]。本文觀察組孕34周時的TG、TC雖低于對照組，但仍有罹患心血管疾病的可能性。臨床需總結(jié)經(jīng)驗，進(jìn)一步提高體脂控制的合理性與有效性。

肥胖孕婦妊娠期體脂控制，不僅是單純控制飲食、保證母嬰營養(yǎng)需求，更要求醫(yī)者根據(jù)孕婦內(nèi)分泌及代謝功能進(jìn)行調(diào)控，保證其正常的自主神經(jīng)調(diào)節(jié)與免疫機(jī)制，以預(yù)防和控制GDM的發(fā)生及圍產(chǎn)期感染[13-14]。本研究觀察組GDM發(fā)生率低于對照組，體脂控制提高了肥胖孕婦孕期的安全性。兩組孕婦妊娠期高血壓、胎膜早破等雖無顯著差異，但GDM與妊娠期高血壓在發(fā)生發(fā)展過程呈互動關(guān)系，對此類孕婦還需在圍產(chǎn)期加強(qiáng)基礎(chǔ)體征監(jiān)測[15-16]。

綜上，對于肥胖孕婦進(jìn)行孕期體脂控制，是降低GDM、提高胎兒生存質(zhì)量，促進(jìn)母嬰良性結(jié)局，減少產(chǎn)后并發(fā)癥的有效舉措，臨床可探索應(yīng)用。