周耐華 劉志茹

北京美中宜和婦兒醫(yī)院(100016)

臨床產(chǎn)婦死亡的主要原因是產(chǎn)后出血[1]，然而在搶救過程中最棘手的問題是兇險(xiǎn)性前置胎盤[2]。術(shù)中頑固性出血可造成止血困難[3]，增加子宮切除幾率，嚴(yán)重時(shí)會(huì)造成產(chǎn)婦死亡[4]。目前臨床有剖宮產(chǎn)史產(chǎn)婦越來越多，致使兇險(xiǎn)性前置胎盤的發(fā)病率也呈上升趨勢(shì)[5]。這類手術(shù)中常會(huì)出現(xiàn)頑固性出血[6]，且出血量常常超過1000ml，造成難以止血最終切除子宮[7]。為探究宮頸提拉縫合聯(lián)合宮頸環(huán)扎在兇險(xiǎn)性前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中應(yīng)用效果，本文對(duì)64例兇險(xiǎn)性前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)臨床資料進(jìn)行總結(jié)。

1 材料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集2017年2月—2018年8月本院兇險(xiǎn)性前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)64例，所有患者均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組2014版《產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南》及《前置胎盤的臨床診斷與處理指南》中胎盤前置診斷標(biāo)準(zhǔn)、剖宮產(chǎn)手術(shù)指征及頑固性出血診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡>20歲;首次剖宮產(chǎn)術(shù);身體其它狀況良好，生命體征維持穩(wěn)定;依從性好，積極配合治療;研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬知情同意，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：過敏體質(zhì)患者;凝血系統(tǒng)障礙患者;子宮或生殖器官較嚴(yán)重伴隨疾病患者。

1.2 方法

根據(jù)方法的不同分為：①對(duì)照組，采取宮頸間斷縫合術(shù)，術(shù)后觀察產(chǎn)婦陰道流血顯著減少及子宮良好收縮后送回病房。②觀察組，采取宮頸提拉縫合聯(lián)合宮頸環(huán)扎術(shù)：腰硬及中心靜脈穿刺聯(lián)合麻醉成功后，選擇前次剖宮產(chǎn)手術(shù)位置進(jìn)腹，探查子宮與周圍組織的粘連狀況，若有粘連則松解，膀胱與子宮段粘連者下推膀胱，保證子宮縫合范圍及活動(dòng)度。備好止血帶。切開子宮肌于子宮前壁下段瘢痕處，子宮羊膜及肌層以胎盤打洞形式刺破，將新生兒迅速娩出，將20U縮宮素注射入子宮肌層。自后向前將止血帶穿透闊韌帶環(huán)繞子宮捆綁子宮段，在子宮動(dòng)靜脈水平圓韌帶內(nèi)側(cè)闊韌帶透明區(qū)選擇穿透點(diǎn)。兩把血管鉗鉗夾固定阻斷子宮動(dòng)靜脈血供。盡可能將胎盤完整剝離并修剪子宮下段切緣。松開止血帶，出血量>500 ml/min者行宮頸提拉縫合。宮頸內(nèi)口以下的肌層組織及宮頸黏膜使用多把組織鉗鉗夾，將宮頸向上提拉，將鉗夾的肌層組織及宮頸黏膜使用0-2可吸收線連續(xù)縫合。行宮頸環(huán)扎術(shù)，于子宮下段切口下3 cm平面子宮右側(cè)壁血管外側(cè)緣圓韌帶內(nèi)側(cè)緣無血管薄弱區(qū)由后壁進(jìn)針前壁出針，繞過子宮下段前壁，于子宮左側(cè)壁對(duì)應(yīng)點(diǎn)由前壁進(jìn)針后壁出針，與線尾打結(jié)，為便于術(shù)后惡露流出，宮頸口留一指尖寬度距離。縫合子宮切口，若合并子宮收縮乏力及子宮切口滲血明顯在術(shù)中發(fā)生，可行子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎、補(bǔ)丁縫合、B-lynch縫合等多種方法。留置引流管于腹腔。術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者血?dú)夥治黾吧w征，術(shù)后產(chǎn)婦留在手術(shù)室觀察，待產(chǎn)婦陰道流血顯著減少以及子宮得到良好收縮后送回病房休息。

1.3 觀察指標(biāo)

在手術(shù)過程中觀察產(chǎn)婦出血量、輸血量、手術(shù)時(shí)間以止血時(shí)間。手術(shù)后記錄產(chǎn)婦陰道出血量、住院時(shí)間以及并發(fā)癥(發(fā)熱、惡心、痛疼、嘔吐)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 基本情況

觀察組32例，年齡(27.7±2.4)歲(22～34歲)，分娩史1～2次；中央性前置胎盤 32 例，部分性前置胎盤 12 例，邊緣性前置胎盤 20 例。對(duì)照組32例，年齡(27. 7±2.4)歲(24～35歲)；分娩史1～2次，中央性前置胎盤 30 例，部分性前置胎盤13 例，邊緣性前置胎盤 21 例。兩組比較無差異(P>0.05)。

2.2 兩組術(shù)中相關(guān)指標(biāo)

術(shù)中觀察組出血量和輸血量少于對(duì)照組，止血和手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)過程中相關(guān)指標(biāo)比較

2.3 兩組術(shù)后相關(guān)指標(biāo)

術(shù)后觀察組陰道出血量(121.4±11.8 ml)及住院時(shí)間(7.3±2.9d)均少于對(duì)照組(163.6±12.2 ml、9.5±3.1d)(均P<0.05)。

2.4 兩組產(chǎn)婦并發(fā)癥

觀察組并發(fā)癥比例低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦并發(fā)癥比較[例(%)]

3 討論

兇險(xiǎn)性前置胎盤在圍術(shù)期會(huì)增加產(chǎn)婦出血的風(fēng)險(xiǎn)，危及生命[9-11]。針對(duì)兇險(xiǎn)性前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)患者的止血方法開展了許多研究[12]，包括子宮間斷縫合、宮頸提拉縫合、子宮動(dòng)脈的結(jié)扎、球囊阻斷術(shù)以及動(dòng)脈栓塞等，這些方法各有優(yōu)勢(shì)[13]，但對(duì)頑固性出血產(chǎn)婦，采取單一縫合法遠(yuǎn)不能達(dá)到止血目的[14]。

在兇險(xiǎn)性前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中應(yīng)用宮頸提拉縫合聯(lián)合宮頸環(huán)扎，通過兩種縫合的方式能有效幫助產(chǎn)婦止血和宮頸收縮。在手術(shù)過程中應(yīng)注意以下幾個(gè)方面：①提拉宮頸時(shí)，鉗夾宮頸部位時(shí)應(yīng)該比胎盤附著最低點(diǎn)略低[15]，以更有效縫扎胎盤附著部位，起到更好的止血效果。若高于最低點(diǎn)，縫合后胎盤附著部位可能出現(xiàn)大出血[16]。②宮頸環(huán)扎術(shù)時(shí)，進(jìn)針部位應(yīng)在子宮靜脈外側(cè)、圓韌帶內(nèi)側(cè)，能有效捆扎子宮血管，降低出血概率。同時(shí)，環(huán)扎的松緊程度應(yīng)適宜，過緊會(huì)造成宮腔積血，出現(xiàn)繼發(fā)性宮縮乏力；過松無法達(dá)到止血效果。③對(duì)于兇險(xiǎn)性前置胎盤Ⅲ型，由于胎盤植入很深，完全剝離非常困難，如術(shù)中出血嚴(yán)重，生命體征不能穩(wěn)定維持，在緊急情況下應(yīng)及時(shí)決策行子宮切除。④切口選取子宮下段，底部或體部切口。這是由于產(chǎn)婦出血過多歸因于宮頸管內(nèi)植入胎盤組織，如切口過高對(duì)宮頸提拉縫合非常不利[17]。

本次資料分析認(rèn)為，在手術(shù)過程中，觀察組出血量、輸血量以及止血時(shí)間和手術(shù)時(shí)間均少于對(duì)照組，術(shù)后并發(fā)癥也少于對(duì)照組。提示，宮頸提拉縫合聯(lián)合宮頸環(huán)扎在兇險(xiǎn)性前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中應(yīng)用效果顯著，值得臨床總結(jié)應(yīng)用。