曹任敏

江蘇省南通市通州區(qū)婦幼保健計劃生育服務(wù)中心(226300)

婦女絕經(jīng)后造成宮內(nèi)節(jié)育器(IUD)取出困難，而宮頸口的松弛程度與手術(shù)成功存在直接關(guān)系。米索前列醇有軟化、擴張、松馳宮頸的作用。本文觀察米索前列醇不同用藥途徑的臨床效果和副作用發(fā)生情況，為絕經(jīng)后取器術(shù)前的宮頸準備提供參考。

1 研究與方法

1.1 研究對象

選擇2015年7月—2017年6月來本中心自愿要求取出IUD的健康婦女168例。納入標準：B超確定宮內(nèi)放置IUD；絕經(jīng)后婦科檢查生殖器官嚴重萎縮；宮頸外口無IUD尾絲；預計正常取器有困難。做好術(shù)前咨詢，常規(guī)體檢及化驗室檢查，對手術(shù)耐受性進行評估，排除取器術(shù)和米索前列醇用藥禁忌證，按照受術(shù)者就診順序根據(jù)隨機數(shù)字表法隨機分為3組，每組56例。所有對象均知情并簽署同意書。

1.2 分組及用藥途徑

米索前列醇片(0.2 mg/片)，湖北葛店人福藥業(yè)有限責任公司生產(chǎn)?？诜M：術(shù)前3 h(空腹1～2h)一次性口服米索前列醇0.6mg。舌下含服組：術(shù)前3 h分次舌下含服米索前列醇0.2 mg共0.6 mg。陰道放置組：術(shù)前3 h將米索前列醇0.6 mg碾成粉狀均勻散放在陰道后穹隆 。 所有用藥婦女均在本中心休息觀察。

1.3 取器方法

手術(shù)在B超引導下進行。術(shù)中無法探到IUD者，用小刮匙對IUD的位置輕刮后取器；IUD嵌頓肌壁內(nèi)者牽拉金屬環(huán)絲，剪斷取出，必要時將帶出的子宮內(nèi)膜送病理檢查；凡取出IUD呈拉絲狀或斷裂的IUD均核對其完整性。

1.4 觀察指標

1.4.1副作用用藥后觀察一般生命體征變化，注意胃腸道及其它副作用發(fā)生情況，如手心瘙癢、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、頭痛、頭暈癥狀、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、藥物過敏及陰道出血等。

1.4.2宮頸軟化擴張情況①軟化完全：取器鉤無阻力自由出入宮口；②軟化不全：探針無阻力出入宮頸口；③軟化欠佳：探針不能通過宮頸內(nèi)口[1]。

1.4.3術(shù)中疼痛程度按WHO疼痛分級標準：無疼痛，受術(shù)者無不適，表情安靜自如，輕度疼痛：有牽拉感，表情基本安靜，中度疼痛：下腹有疼痛但可忍受，重度疼痛：下腹疼痛明顯，出汗，呻吟，變換體位不合作，需采取其他措施才能緩解。

1.4.4術(shù)中出血用藥開始至取器術(shù)后出血量≥100ml為出血[2]。

1.4.5手術(shù)時間從鉗夾宮頸開始到IUD取出所需要的時間。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 一般情況

3組一般情況比較無差異(P>0.05)。見表1。

2.2 宮頸軟化和術(shù)中疼痛情況

宮頸軟化、術(shù)中疼痛3組差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.213，χ2=0.485；P>0.05) ?？诜M、陰道放置組各有1例宮頸軟化欠佳，因?qū)m頸外口粘連閉合，用注射針尖刺破粘連外口并向四周分離后順利取出IUD。舌下含服、陰道放置組各有1例因IUD嚴重嵌頓抽出環(huán)絲時引起重度疼痛，給予心理撫慰、揉捏穴位、轉(zhuǎn)移注意力后好轉(zhuǎn)。見表2。

表1 3組對象的一般情況比較

表2 用藥后各組宮頸軟化和術(shù)中疼痛情況比較[例(﹪)]

2.3 手術(shù)時間和術(shù)中出血情況

3組均順利取出IUD,術(shù)中對于宮頸萎縮變平或消失，鉗夾宮頸困難，由助手在腹部增加負壓，下推暴露固定宮頸，也可鉗夾宮頸周圍的陰道壁作為支撐著力點固定宮頸，然后順利取出IUD?？诜M、舌下含服組和陰道放置組手術(shù)時間分別是(2.4±1.4)min、(2.3±1.3)min、(2.3±1.3)min，術(shù)中出血3組各發(fā)生2例，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.4 副作用發(fā)生情況

3組對象用藥后均無特別嚴重的過敏反應(yīng)。用藥后口服組腹痛腹瀉胃腸道副反應(yīng)發(fā)生率高于舌下含服組和陰道放置組(χ2=11.930，9.905；P<0.05)；頭痛頭暈發(fā)生率口服組和舌下含服組均高于陰道放置組(χ2=5.234，5.234；P<0.05)；發(fā)熱寒戰(zhàn)發(fā)生率口服組、舌下含服組高于陰道放置組(χ2=14.292，15.604；P<0.05)；手心瘙癢口服組、舌下含服組高于陰道放置組(χ2=18.318，19.720，P<0.05)。癥狀較輕者不予干預，約1h后癥狀消失。有6例癥狀較生的給予地米10mg肌內(nèi)注射，20min后癥狀消失；胃腸道反應(yīng)明顯者給予維生素B6片口服，0.5～2h癥狀消失。見表3。

表3 3組副作用發(fā)生情況比較[例(﹪)]

*與陰道置藥組比較P<0.05

3 討論

米索前列醇是目前已知的最強子宮收縮藥，它能夠特異地作用于子宮和子宮頸：興奮子宮平滑肌、增強子宮張力及宮內(nèi)壓、減少出血量[3]；促進宮頸纖維組織釋放多種彈性蛋白酶，降解膠原纖維，達到非機械性的軟化、擴張、松弛宮頸[4]，從而有利于IUD的順利取出。周菊賢等[5]認為：米索前列醇最理想的給藥時機是取器術(shù)前3 h，最佳推薦劑量是0.6 mg。臨床上米索前列醇常為口服用藥，本研究同時觀察舌下和陰道兩種給藥途徑的臨床效果。結(jié)果顯示，3種給藥途徑的臨床效果相似，術(shù)中宮頸軟化程度、疼痛程度、手術(shù)時間和術(shù)中出血情況均無差異，但副作用發(fā)生情況有差異。

米索前列醇因給藥途徑和機體反應(yīng)不同，其藥代動力學各有特點?？诜o藥時，藥物經(jīng)胃腸道以簡單擴散方式被吸收，直接刺激胃腸道平滑肌，引起惡心嘔吐、腹痛腹瀉等消化系統(tǒng)副作用，同時口服給藥需經(jīng)過肝臟代謝后作用于靶器官，易出現(xiàn)全身代謝產(chǎn)物毒副作用[6]。舌下含服，藥物由血流豐富的頰黏膜吸收，經(jīng)頸內(nèi)靜脈進入血液循環(huán)，避免了口服后被肝臟迅速代謝和胃腸道消化液的降解，且不受胃排空狀態(tài)的影響。其特點是吸收完全、速度較快、血藥濃度更高，因此也更易導致副作用發(fā)生，表現(xiàn)為外周血管壓力降低，使機體內(nèi)熱能從深部向外周分布，體溫下降至寒戰(zhàn)反應(yīng)閾下值，從而引起寒戰(zhàn)、發(fā)熱、手心瘙癢或頭暈等癥狀[7]。一般情況下不予干預，停藥休息后恢復正常，癥狀較嚴重時須對癥處理。陰道置藥，藥物經(jīng)宮頸和陰道黏膜吸收后直接刺激并作用于靶器官，軟擴張化宮頸，避免了機械擴張引起的損傷和疼痛，減少對胃腸道刺激和全身毒副作用。本研究結(jié)果顯示，其副作用發(fā)生率低于口服組和舌下含服組。

綜上所述，口服、舌下含服、陰道置藥3種給藥途徑絕經(jīng)取器術(shù)前宮頸準備，均能很好軟化擴張宮頸，減輕受術(shù)婦女的痛苦。陰道置藥可降低惡心嘔吐、腹痛腹瀉等胃腸道癥狀及寒戰(zhàn)、發(fā)熱、手心瘙癢、頭痛、頭暈等全身副作用，用于絕經(jīng)后婦女取器術(shù)前的宮頸準備，是一種有效、安全、簡便的用藥方法。