韓秀娟 林 雪 王 蒙 徐有濤
1.山東省日照市東港區(qū)婦幼保健院(276800);2.山東省日照市人民醫(yī)院;3.山東省日照市婦幼保健院
國家免費孕前優(yōu)生健康檢查項目是原國家人口計生委組織實施的出生缺陷一級干預(yù)項目,山東省日照市東港區(qū)是第一批試點縣(區(qū))。為提高孕檢效果,2013年在全市啟動建設(shè)孕前優(yōu)生健康檢查高風(fēng)險人群風(fēng)險評估及優(yōu)生指導(dǎo)技術(shù)平臺(簡稱技術(shù)平臺),指導(dǎo)各區(qū)縣規(guī)范免費孕檢工作,篩查高風(fēng)險人群,進行復(fù)診、確認(rèn),根據(jù)不同的風(fēng)險分級評估,進行個性化咨詢和優(yōu)生指導(dǎo),降低高風(fēng)險因素對母嬰健康的影響,提高出生缺陷干預(yù)水平。本文對該技術(shù)應(yīng)用進行總結(jié)。
研究對象來源于技術(shù)平臺建設(shè)完成后開展工作的2014—2016年本市參加免費孕檢人群。
技術(shù)平臺由日照市科技局立項,市衛(wèi)健委統(tǒng)籌協(xié)調(diào),市婦幼保健院、區(qū)縣婦保院及相關(guān)綜合醫(yī)院參與合作共建組建。市和各區(qū)縣婦保院分別設(shè)立項目管理領(lǐng)導(dǎo)小組,市里設(shè)立項目專家組及高風(fēng)險人群評估指導(dǎo)小組,區(qū)縣設(shè)立免費孕檢評估指導(dǎo)組。
1.2.1組織機構(gòu)項目管理領(lǐng)導(dǎo)小組,由有關(guān)管理人員組成,負責(zé)項目的組織、發(fā)動、協(xié)調(diào)、督導(dǎo)、考核等工作。項目專家組,由臨床、遺傳、檢驗、護理等各相關(guān)專業(yè)的專家組成,負責(zé)制定高風(fēng)險人群分級標(biāo)準(zhǔn),各類高風(fēng)險因素的指導(dǎo)原則和建議,培訓(xùn)基層優(yōu)生檢查項目工作人員,評估指導(dǎo)效果。高風(fēng)險人群評估指導(dǎo)組,由市縣相關(guān)專家及技術(shù)人員組成,負責(zé)對區(qū)縣篩查出的高風(fēng)險人群進行召回,進行必要的復(fù)查,根據(jù)高風(fēng)險因素出具評估建議告知書,對高風(fēng)險人群進行面對面指導(dǎo)。區(qū)縣免費孕檢評估指導(dǎo)組負責(zé)前期篩查、風(fēng)險人群初步評級及一般指導(dǎo),妊娠后早孕隨訪以及妊娠結(jié)局隨訪。
1.2.2風(fēng)險因素篩查由區(qū)縣婦保院負責(zé)對轄區(qū)待孕夫婦進行免費孕檢。重點了解夫婦基本人口學(xué)特征,如年齡、職業(yè)特點、既往健康狀況、家族史、孕育史、生活習(xí)慣、心里特點、營養(yǎng)狀況、不良嗜好等。臨床檢查包括體格檢查、實驗室檢查、病毒篩查、影像學(xué)檢查等共16項內(nèi)容。通過病史詢問及臨床檢查篩查出待孕夫婦存在的影響妊娠結(jié)局的風(fēng)險因素。
1.2.3風(fēng)險評級及指導(dǎo)篩查后綜合分析進行風(fēng)險評級。未發(fā)現(xiàn)風(fēng)險因素為一般人群,由區(qū)縣進行普遍性指導(dǎo),出具《孕前優(yōu)生健康檢查結(jié)果及評估建議告知書》。高風(fēng)險因素人群按何楊等[1]分類法分為6類:①A類,為一般風(fēng)險人群,有不健康生活方式如煙酒嗜好、藥物使用,或不良生活工作環(huán)境如接觸放射線及有機溶劑、農(nóng)藥、高溫作業(yè)等,或不良心理因素如工作生活經(jīng)濟壓力、人際關(guān)系緊張等,不需要醫(yī)學(xué)干預(yù),通過戒除不良生活方式,改變工作環(huán)境或調(diào)解心理狀態(tài)。由市專家組根據(jù)風(fēng)險因素制定指導(dǎo)方案,區(qū)縣指導(dǎo)組負責(zé)實施。指導(dǎo)原則為告知對象目前存在的風(fēng)險因素,應(yīng)如何規(guī)避,同時告知在規(guī)避風(fēng)險因素后多長時間妊娠為宜。②B類,指目前具備有效的醫(yī)學(xué)治療手段,通過治療即可備孕的人群。指導(dǎo)原則為告知對象目前存在的疾病,建議接受治療治愈后妊娠。③C類,指目前醫(yī)療手段難以治愈但通過干預(yù)可以控制疾病,密切監(jiān)測下可以妊娠。指導(dǎo)原則為告知對象目前存在疾病的風(fēng)險,建議對象需接受??茩z查、診治及評估意見,選擇妊娠時間。④D類,指不宜妊娠。指導(dǎo)原則為告知對象目前存在風(fēng)險及可能給母兒造成的危害。⑤X類,孕前做再發(fā)風(fēng)險評估及預(yù)測,孕期做產(chǎn)前診斷。指導(dǎo)原則為告知對象目前存在的遺傳風(fēng)險,建議對象孕前接受遺傳醫(yī)學(xué)專家咨詢及檢查明確診斷,評估再發(fā)風(fēng)險選擇是否妊娠,可妊娠者孕期需做產(chǎn)前診斷。⑥U類,初診結(jié)果匯總后暫無法明確的風(fēng)險分類,經(jīng)市級檢查明確診斷后分別歸于上述幾類人群中,統(tǒng)計處理中不作為單獨一類。B、C、D、X等4類風(fēng)險人群作為高風(fēng)險人群,上報市技術(shù)平臺高風(fēng)險人群評估指導(dǎo)組,按照上述指導(dǎo)原則,進行個性化評估咨詢指導(dǎo)。
由區(qū)縣負責(zé)對受檢夫婦妊娠12周內(nèi)早孕隨訪,了解孕情信息,督促落實各項干預(yù)措施,告知孕期注意事項,指導(dǎo)產(chǎn)前檢查,給予必要的健康指導(dǎo)和咨詢。分娩后6周或其他妊娠結(jié)局后2周內(nèi)了解孕婦妊娠結(jié)局,收集不良妊娠結(jié)局信息,為評估服務(wù)效果、提高服務(wù)質(zhì)量提供資料。
分析2014—2016年全市接受免費孕檢服務(wù)人群的各類風(fēng)險因素發(fā)生情況,高風(fēng)險人群分類,進行系統(tǒng)優(yōu)生指導(dǎo)措施后出生缺陷發(fā)生情況和不良妊娠結(jié)局發(fā)生情況。
共接受免費孕檢160357人,完成妊娠結(jié)局隨訪159887人(男性79174人、女性80713),失訪470人(男性312人、女性158),隨訪率99.7%。3年二胎人群占比逐年增加(60.0%、70.1%、76.3%)。
參檢160357人中共檢出風(fēng)險因素226970項,平均每人1.42項,見表1。 根據(jù)評估指導(dǎo)方案,由區(qū)縣對一般人群和一般風(fēng)險人群(A類)進行咨詢指導(dǎo)共146327人,上報市技術(shù)平臺進行個性化咨詢指導(dǎo)的高風(fēng)險人群14030人(8.7%)。見表2。
表1 各年度接受免費孕檢情況(人次)
表2 高風(fēng)險人群分類[例(%)]
3年中,接受免費孕檢160357人,完成妊娠結(jié)局隨訪159887人,隨訪率99.7%。孕檢1年內(nèi)妊娠并完成妊娠20670例,占受檢女性25.6%。正?;町a(chǎn)19287個新生兒,不良妊娠結(jié)局1340例(65.0‰),其中早產(chǎn)170例(8.2‰)、低出生體重兒175例(8.5‰)、出生缺陷111例(5.4‰)、自然流產(chǎn)196例(14.4‰)、醫(yī)學(xué)原因終止妊娠556例(27.0‰)、異位妊娠1例(0.04‰)、死胎死產(chǎn)31例(1.5‰)。
出生缺陷的發(fā)生對家庭、社會和國家都會造成沉重的負擔(dān)。有關(guān)統(tǒng)計顯示,我國出生缺陷發(fā)生率為5.6%,每年新增出生缺陷病例總數(shù)約90萬例[2]。2015年山東省共調(diào)查17個地市當(dāng)年出生新生兒 99181 人,其中出生缺陷嬰幼兒691人,總發(fā)生率6.97‰[3]。因此加強出生缺陷干預(yù),預(yù)防出生缺陷發(fā)生是長期和艱巨的任務(wù)。
本文對本市2014—2016年接受免費孕檢的待孕夫婦進行系統(tǒng)檢查和分析,篩查出高風(fēng)險人群,通過市級技術(shù)平臺進行個性化的咨詢指導(dǎo),有效降低了出生缺陷發(fā)生,3年平均出生缺陷發(fā)生率(5.37‰)低于全國和山東省平均水平,也低于上海市(11.1‰)水平[4]。孕前檢查不僅減少出生缺陷患兒發(fā)生,而且明顯降低不良妊娠結(jié)局發(fā)生率[5]。以自然流產(chǎn)為例,文獻報道女性人群總自然流產(chǎn)發(fā)生率為10%~15%[6],本研究自然流產(chǎn)發(fā)生率僅為1.44%。
國家免費孕檢項目目標(biāo)人群龐大,工作主要由區(qū)縣婦幼保健機構(gòu)承擔(dān),但基層婦幼保健機構(gòu)技術(shù)水平和設(shè)備配備不能滿足項目的要求,難以保證出生缺陷干預(yù)效果[7]。為提高項目工作水平,日照市建立了孕前優(yōu)生健康檢查高風(fēng)險人群風(fēng)險評估及優(yōu)生指導(dǎo)技術(shù)平臺,組建了專業(yè)的管理組織和技術(shù)服務(wù)隊伍,規(guī)范高風(fēng)險篩查標(biāo)準(zhǔn),統(tǒng)一咨詢指導(dǎo)路徑,確保了出生缺陷干預(yù)效果。風(fēng)險因素的準(zhǔn)確界定對保證干預(yù)效果十分重要[8]。本技術(shù)平臺借鑒了何楊等分類法,根據(jù)檢查結(jié)果將待孕夫婦分為未發(fā)現(xiàn)風(fēng)險因素的一般人群和有風(fēng)險因素的風(fēng)險人群,又將風(fēng)險人群分為6類,根據(jù)分類制定不同的咨詢指導(dǎo)措施。并通過加強各個層面培訓(xùn),開展免費孕檢質(zhì)量控制等措施,確保待孕夫婦檢測結(jié)果的準(zhǔn)確可靠,并指導(dǎo)基層對高風(fēng)險人群進行篩查上報,避免遺漏。
高風(fēng)險人群的科學(xué)指導(dǎo)是保證出生缺陷干預(yù)效果的關(guān)鍵[9]。日照市市級技術(shù)平臺通過相關(guān)領(lǐng)域組成的專家組,制訂各類高風(fēng)險人群的指導(dǎo)原則,培訓(xùn)基層人員,評估指導(dǎo)效果等,使篩查、評估、優(yōu)生咨詢指導(dǎo)等工作有章可循;評估指導(dǎo)小組,負責(zé)高風(fēng)險人群的召回和復(fù)查,并根據(jù)不同的高風(fēng)險因素出具有針對性的評估建議告知書,進行面對面指導(dǎo),保障項目的實施效果。經(jīng)過3年探索,我們認(rèn)為該技術(shù)平臺建設(shè)能夠有效整合市縣(區(qū))技術(shù)力量,形成多學(xué)科參與共建模式,根據(jù)參檢人群風(fēng)險分級針對性優(yōu)生咨詢指導(dǎo),有效提高了項目效果,減少出生缺陷發(fā)生。