劉科瑩 陶雪峰* 何莉茹 路 娟 王亞琴

1.西安醫(yī)學(xué)院附屬北方醫(yī)院(710043)；2. 陜西省人民醫(yī)院

維生素A(VA)在維持機體正常的視力、基因表達(dá)、生殖、胚胎發(fā)育、生長和免疫功能等方面發(fā)揮著重要的作用[1-2]。VA缺乏是發(fā)展中國家面臨的公共衛(wèi)生問題，孕婦體內(nèi)缺乏VA時，容易發(fā)生夜盲、貧血、早產(chǎn)、胎兒畸形等，已有證據(jù)表明補充VA對早產(chǎn)兒有益。目前面向不同國家及地區(qū)(尤其是中低收入國家)推薦的VA營養(yǎng)缺乏相關(guān)循證依據(jù)[3-4]，本課題旨在探討孕婦妊娠各期VA水平及變化規(guī)律，分析相關(guān)影響因素，為圍產(chǎn)期母嬰VA營養(yǎng)保健提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2015年4月—2017年2月在本院就診的孕婦為研究對象，孕周5～38周，既往健康狀況良好，排除危重患者，告知并簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1問卷調(diào)查問卷由兩部分組成：①孕婦調(diào)查表(衛(wèi)計委統(tǒng)一研制)，內(nèi)容包括基本情況、不同孕期主要的飲食攝入等情況；②孕婦VA營養(yǎng)的評價，分孕早、孕中和孕晚期量表，包括VA水平的影響因素，不同孕期孕婦營養(yǎng)狀況、地域、年齡、教育程度、人均年收入、體重指數(shù)(BMI)、舒張壓(DBP)、收縮壓(SDP)、總膽固醇(TC)和甘油三酯(TG)。

1.2.2外周血VA檢測采用UPLC1290型高效液相色譜儀(美國安捷倫公司)檢測外周血VA水平。抽取孕婦空腹外周靜脈血離心得血清，取200μl血清置于試管中，加入乙腈-乙醇(50:50)混合溶液400μl混合1min，加入10%二氯甲烷的正己烷溶液混合，3000r/min離心3min，取正己烷層置于離心管，氮氣吹干后用甲醇-水(98:2)200μl溶解。色譜條件柱溫30℃，流動相:甲醇-水(98:2)，流速1ml/min，波長292nm，進(jìn)樣量20μl。測定結(jié)果與標(biāo)準(zhǔn)曲線對照確定VA的質(zhì)量濃度。人血清VA判斷范圍：0.3～0.7mg/L為VA正常，<0.2mg/L為異常，0.2mg/L～0.3mg/L為VA缺乏，>0.7mg/L為VA過量。

1.3 質(zhì)量控制

調(diào)查表的質(zhì)量控制：正式調(diào)查前，對參與調(diào)查質(zhì)量控制員嚴(yán)格培訓(xùn)，合格者進(jìn)入調(diào)查小組，隨機抽取10～20位受試者進(jìn)行預(yù)調(diào)查，質(zhì)量控制員熟悉調(diào)查流程。正式調(diào)查時，質(zhì)量控制員對調(diào)查進(jìn)度及質(zhì)量等進(jìn)行階段性及隨機性檢查和指導(dǎo)，復(fù)核回收的調(diào)查表。外周血VA在HPLC檢測過程增加質(zhì)控樣品。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用EpiData3. 0軟件進(jìn)行雙人雙機錄入并進(jìn)行數(shù)據(jù)校正，采用SPSS18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料多組間比較采用單因素方差分析，兩組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗，多因素分析采用logistic 回歸分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

本次接受調(diào)查孕婦5199例。剔除不完整或重復(fù)案例，有效調(diào)查5104例 (98.5%)，其中孕早期(<13周)2095例(41.0%)，孕中期(13～27周)1459例(28.6%)，孕晚期(≥28周)1550例(30.4%)；年齡 (27.8±4.5)歲(17～42歲)，孕次 (2.0±1.1)次(1～3.1次)。

2.2 孕婦血清VA水平

經(jīng)秩和檢驗，孕中期血清VA水平最高(0.47±0.95 mg/L)，其次為孕早期(0.43±0.91 mg/L)，最低孕晚期(0.40±0.11 mg/L)，均有差異(P<0.001)。

2.3 孕婦血清VA水平情況

孕婦VA過量比例較低，孕晚期VA缺乏比例最高，見表1。

表1 孕婦血清VA水平情況[例(%)]

2.4 影響孕期孕婦血清VA缺乏的單因素分析

對不同孕期VA正常與VA缺乏孕婦年齡、孕次、體質(zhì)指數(shù)、血壓、TC、TG、既往感染病史、貧血、妊娠劇吐、先兆流產(chǎn)、妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓疾病、食欲、攝入富含VA食物、活動等各相關(guān)因素進(jìn)行比較，VA缺乏可能危險因素分別為：孕早期有妊娠劇吐(10.9%、5.2%)、先兆流產(chǎn)(5.8%、2.6%)、既往有感染性疾病(7.2%、3.2%)和食欲分級(偏食)(15.2%、6.2%)；孕中期有妊娠期糖尿病(23.2%、14.3%)、攝入富含VA食物不足(20.3%、41.6%)和服用相關(guān)VA藥物(20.3%、43.8%)等因素；孕晚期有體質(zhì)指數(shù)(24.6±2.0 kg/m2、24.3±1.6 kg/m2)、貧血(11.9%、7.6%)、妊娠期糖尿病(21.7%、15.6%)、妊娠期高血壓疾病(11.9%、6.5%)和食欲分級(偏食)(13.6%、6.9%)。均(P<0.05)。

2.5 影響孕婦孕期VA缺乏的多因素分析

將單因素分析存在統(tǒng)計學(xué)差異的各個孕期指標(biāo)作為自變量，經(jīng)logistic 逐步回歸分析顯示：影響孕早期VA缺乏有關(guān)的危險因素是食欲分級(偏食)，孕中期是是否服用VA相關(guān)食物及藥物，孕晚期是食欲分級(偏食)(均P<0.05)，見表2。

表2 影響不同孕期孕婦VA缺乏的多因素分析

3 討論

WHO報道全球VA缺乏的孕婦高達(dá)15.3%[3]，我國的孕婦也存在不同程度的VA缺乏，不同城市程度不同。本研究結(jié)果顯示，孕婦VA總體異常率(12.1%)略低于全球水平，可能與西安為陜西省會，生活條件相對較好有關(guān)。另外，本研究顯示VA異常在各個時期均有發(fā)生，孕中期最低，孕晚期最嚴(yán)重，約為孕早期的3倍。有文獻(xiàn)指出母體VA水平可顯著影響胎兒免疫系統(tǒng)的發(fā)育，孕期VA缺乏可影響嬰兒，且在嬰兒出生后也不能被逆轉(zhuǎn)[4-6]。因此，對于孕晚期VA缺乏的孕婦若不及時重視補充，可能影響到嬰兒的VA狀況。

本調(diào)查還顯示：孕婦機體VA水平在不同孕期影響因素不同，偏食是孕早期VA缺乏的獨立影響因素。孕期機體孕激素能促進(jìn)肝臟和脂肪組織中儲存的VA入血，隨著孕婦體內(nèi)孕激素水平逐步升高，機體VA水平應(yīng)有所改善。本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，孕婦在孕中期開始補充至少一種富含VA食物或藥物者占68%以上，這可能也是孕期VA整體水平較好的原因。孕晚期孕婦VA缺乏的影響因素可能是由于孕婦增大的子宮使胃部上移，偏食及攝入不足等引起。

2013年《中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量》推薦了我國孕中晚期每日VA的攝入量，提倡母乳喂養(yǎng)，攝入含VA豐富的食物。我國推薦孕婦膳食中每日視黃醇當(dāng)量為1000μg，在VA缺乏高發(fā)地區(qū)，推薦預(yù)防性補充維生素A 1500 U/d或每6個月一次性口服10萬～20萬U VA?；几腥拘约膊∫约奥韵男约膊r，應(yīng)及早補充VA。對于存在VA缺乏高危因素，并伴有反復(fù)感染或者難治性貧血的孕婦，應(yīng)高度警惕亞臨床型VA缺乏發(fā)生。但目前推薦的VA補充途徑以及補充劑量等尚缺乏相關(guān)循證依據(jù)，仍有待于進(jìn)一步研究[7-9]。

本研究顯示孕早期1.1%及孕中期1.6%的孕婦出現(xiàn)血清VA過量的現(xiàn)象，建議應(yīng)注意妊娠期食物和營養(yǎng)物質(zhì)疊加補充情況，避免出現(xiàn)VA補充過量。當(dāng)單次極大劑量或長期攝入高劑量VA時，應(yīng)監(jiān)測VA的血液生化指標(biāo)，大量補充VA的婦女應(yīng)暫時避孕，因為微量元素在體內(nèi)水平偏高，也會導(dǎo)致不良情況發(fā)生，孕早期大劑量VA對胎兒有致畸危險。

綜上所述，孕期VA營養(yǎng)應(yīng)引起醫(yī)務(wù)工作者及衛(wèi)生管理部門重視，不同孕期的生理改變均可影響VA水平，影響不同孕期的危險因素也有不同。建議衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)加強本地區(qū)孕婦微量元素的檢測服務(wù)，保障孕期VA營養(yǎng)，對提高出生人口質(zhì)量將具有重要意義。