金 晶 馬 濤 王萬(wàn)婷 魏 云

新疆軍區(qū)總醫(yī)院北京路臨床部(原解放軍第474醫(yī)院)(烏魯木齊，830000)

流行病理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，先天性心臟病(CHD)在活產(chǎn)新生兒中發(fā)病率達(dá)6‰～8‰，居我國(guó)新生兒出生缺陷第一位，病死率在新生兒非感染性死亡中占首位，約10‰[1]。CHD病理機(jī)制復(fù)雜，目前學(xué)者認(rèn)為外周環(huán)境、遺傳因素等均可導(dǎo)致發(fā)病，預(yù)防難度較高且預(yù)后不佳[2]。因此，產(chǎn)前篩查、評(píng)估及適當(dāng)干預(yù)，對(duì)降低新生兒患病率及死亡率意義重大[3]。本文回顧性探討四維彩超與二維超聲心動(dòng)圖在產(chǎn)前篩查胎兒先天性心臟病的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集2014年6月—2016年3月本院產(chǎn)前篩查孕婦1568例資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 孕婦單胎；②具備生育能力；③知情并自愿參與配合本次診斷。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有精神障礙類(lèi)疾?。虎诨加醒侯?lèi)疾??；③患有心、腦 、腎等基礎(chǔ)器官疾病。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

檢查用GE-E8專(zhuān)家版彩色超聲診斷儀，二維探頭(3.5～5.0 MHz凸陣式)和四維探頭(2.5～7.0MHz)。①二維超聲：檢查胎兒全身狀態(tài)，觀測(cè)胎兒頭圍、腹圍、股骨長(zhǎng)度、脊柱長(zhǎng)度、羊水量等，初步診斷胎兒是否合并其它畸形。切換成心臟條件，采用合理順序通過(guò)橫豎斜等8個(gè)切面，檢查胎兒心臟位置及發(fā)育情況，采集胎兒心臟心房心室大小及連接情況，四腔心切面加CDFI觀察瓣口血流，檢測(cè)三血管氣管切面、動(dòng)脈導(dǎo)管弓切面、腔靜脈長(zhǎng)軸切面，存圖。②四維超聲：確定胎心位置，啟動(dòng)3D行靜態(tài)三維圖像采集，進(jìn)一步取4D，復(fù)雜性畸形者選擇常規(guī)切面，應(yīng)用心臟三級(jí)順序分段法，選擇雙房切面、心室短軸切面、主動(dòng)脈五腔切面等。對(duì)各個(gè)方向掃描，擇取理想透聲窗，檢測(cè)胎兒房室瓣、左右心房心室、肺動(dòng)脈和主動(dòng)脈，行血流顯像疊加處理，分析大血管、房室內(nèi)血流變化及分布。對(duì)確診胎兒患有先天性心臟病的產(chǎn)婦應(yīng)堅(jiān)持倫理學(xué)原則，告知胎兒父母征詢(xún)是否引產(chǎn)。引產(chǎn)胎兒解剖處理，繼續(xù)妊娠者跟蹤隨訪。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 胎兒心臟畸形基本情況

1568例孕婦年齡(28.6±10.4)歲(23～36歲)，孕周(24.9±1.8)周(21～29周)；初產(chǎn)孕婦1012例，經(jīng)產(chǎn)孕婦556例。確診61例(3.9%)心臟結(jié)構(gòu)異常胎兒，其中48例經(jīng)引產(chǎn)后病理檢查確診，13例產(chǎn)后新生兒超聲心動(dòng)圖檢查明確診斷。心臟結(jié)構(gòu)異常有1種3例(4.9%)，≥2種58例(95.1%)，見(jiàn)表1。

表1 61例結(jié)構(gòu)異常產(chǎn)前與產(chǎn)后檢查結(jié)果比較(例)

2.2 產(chǎn)前兩種超聲與產(chǎn)后CHD診斷結(jié)果對(duì)比

產(chǎn)前四維彩超篩查胎兒先天性心臟病59例，準(zhǔn)確度96.7%(59/61)；二維超聲心動(dòng)圖檢出51例，準(zhǔn)確度為70.5%(51/61)，四維彩超篩選胎兒先天性心臟病的準(zhǔn)確率高于超聲心動(dòng)圖(χ2=5.915，P=0.015)。

表2 產(chǎn)前兩種超聲檢測(cè)CHD與產(chǎn)后診斷(例)

2.3 產(chǎn)前兩種超聲CHD檢出效率

四維彩超檢測(cè)胎兒先天心臟病的特異度、約登指數(shù)、陽(yáng)性預(yù)測(cè)率、陰性預(yù)測(cè)率均高于二維超聲心動(dòng)圖檢測(cè)，而誤診率、漏診率低于二維超聲檢測(cè)。見(jiàn)表3。

表3 產(chǎn)前兩種超聲檢測(cè)CHD檢出效率比較(%)

3 討論

胎兒先天性心臟病是我國(guó)新生兒出生缺陷最主要原因之一[4]。心臟畸形在新生兒中發(fā)病率占全部胎兒先天性畸形的30%，在活產(chǎn)新生兒中占0.8%，30%胎兒死于心臟畸形[5]。產(chǎn)前診斷胎兒心臟畸形成為提高新生兒健康的重要措施[6]。超聲檢查是產(chǎn)前診斷胎兒畸形的重要手段[7]。二維超聲心動(dòng)圖是目前診斷心血管疾病的主要手段之一，也是目前診斷胎兒先天性心臟畸形最重要的影像學(xué)技術(shù)，被廣泛應(yīng)用于產(chǎn)前篩查胎兒心臟畸形[8]。四腔心切面是胎兒心臟產(chǎn)前超聲診斷的基礎(chǔ)切面，可觀察房室大小比例、房室瓣的位置及活動(dòng)情況，在此切面下可排除35%～63%的CHD，但對(duì)雙心室危重CHD的檢出率<30%[9]。增加心臟流出道切面應(yīng)用于產(chǎn)前超聲檢測(cè)，取得一些效果[10]。

本研究采用二維超聲心動(dòng)圖對(duì)1568例高危孕婦進(jìn)行產(chǎn)前檢查，檢出胎兒患有先天性心臟病51例，產(chǎn)后確診61例，準(zhǔn)確度83.6%，與有關(guān)結(jié)果類(lèi)似[10]。二維超聲心動(dòng)圖只能提供平面信息，無(wú)法對(duì)心臟及大血管的形態(tài)結(jié)構(gòu)及位置關(guān)系直觀顯示，導(dǎo)致漏診[11]。本研究二維超聲心動(dòng)圖產(chǎn)前檢查漏診率16.4%，其中法洛四聯(lián)癥3例，大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位2例，永存動(dòng)脈干2例，右室雙出口1例，間隔缺損2例?？赡芘c胎兒心臟較小、搏動(dòng)快，胎兒體位不夠理想時(shí)，一些切面難于準(zhǔn)確獲得有關(guān)[11]。說(shuō)明二維超聲心動(dòng)圖產(chǎn)前檢查存在準(zhǔn)確度不高，對(duì)復(fù)雜心臟畸形診斷困難、易漏診等問(wèn)題。

四維彩超技術(shù)能將連續(xù)、動(dòng)態(tài)的觀察過(guò)程全方位展現(xiàn)出來(lái)[12]。采用電子探頭檢測(cè)并采集信息，經(jīng)計(jì)算機(jī)獲得全面、立體的三維圖像[14]。應(yīng)用三切面模式，對(duì)二維超聲有效補(bǔ)充，降低因胎位對(duì)檢查的不利影響，有效提高了產(chǎn)前篩查效率。本研究對(duì)1568例高危孕婦行四維彩超檢查，檢出59例胎兒患有先天性心臟病，準(zhǔn)確度(96.7%)高于二維超聲心動(dòng)圖檢測(cè)，與相關(guān)研究結(jié)果一致[13]。目前臨床上左右室流出道切面與四腔心切面屬于產(chǎn)前胎兒先天心臟病篩選的常規(guī)切面，但常規(guī)切面無(wú)法完全檢出心臟畸形，四腔心切面檢出率只有50%[9]，因而導(dǎo)致二維超聲電動(dòng)圖診斷效率低，漏診率高，本研究結(jié)果與之相似。采用四維彩超，擇取橫斷面、矢狀面、冠狀面獲取左右室流出道切面，可將心臟畸形檢出率提升至92.60%[14]。本研究四維彩超行產(chǎn)前檢查，漏診率低于二維超聲心動(dòng)圖檢查。提示四維彩超在高危孕婦產(chǎn)前篩查胎兒先天性心臟病中具有較大優(yōu)勢(shì)。

超聲診斷在產(chǎn)前篩查胎兒先天性心臟病的最佳時(shí)期為孕22～28周，可獲得觀察胎兒心臟最佳聲窗，確保高質(zhì)量成像，提高診斷準(zhǔn)確度[15]。本研究二維超聲心動(dòng)圖檢查時(shí)，發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈導(dǎo)管切面的成像質(zhì)量較差需微調(diào)，采集時(shí)間較長(zhǎng)，仍有10例漏診，可能與獲得成像質(zhì)量差有關(guān)；經(jīng)驗(yàn)不足者獲取二維圖像質(zhì)量低于經(jīng)驗(yàn)豐富者，檢查時(shí)間長(zhǎng)。采用四維彩超檢查可減少對(duì)檢查者臨床經(jīng)驗(yàn)的依賴(lài)，便于技術(shù)掌握，提高產(chǎn)前篩查胎兒先天性心臟病的效率。

綜上所述，在產(chǎn)前篩查胎兒先天性心臟病工作中，四維彩超檢查快捷、操作簡(jiǎn)單，重復(fù)性強(qiáng)，影像一致，具有較高的準(zhǔn)確率，可為胎兒先天性心臟病的篩選提供更可靠依據(jù)。