劉秀平

【摘 要】目的：比較MeDonald環(huán)扎術(shù)和Shirodkar環(huán)扎術(shù)的臨床療效。方法： 63例宮頸機(jī)能不全患者隨機(jī)分為A組和B組，A組32例為MeDonald環(huán)扎術(shù)式，B組31例為Shirodkar環(huán)扎術(shù)式，比較兩組手術(shù)成功率，足月兒分娩率，早產(chǎn)兒發(fā)生率，先兆早產(chǎn)保胎二次住院率及并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果： A組、B組手術(shù)成功率分別為81%、90%，B組高于A組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；B組足月兒分娩率為74.2%，均高于A組（50%），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）； B組因先兆早產(chǎn)二次住院率為16.1%，均低于A組40.6%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。B組并發(fā)癥為6.5%，高于A組6.3%差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：治療宮頸機(jī)能不全，Shirodkar環(huán)扎術(shù)式足月兒分娩率高于MeDonald環(huán)扎術(shù)，Shirodkar環(huán)扎術(shù)式早產(chǎn)兒分娩率、二次住院率低于MeDonald環(huán)扎術(shù)式。

【關(guān)鍵詞】MeDonald環(huán)扎術(shù)式；Shirodkar環(huán)扎術(shù)式；宮頸機(jī)能不全；妊娠結(jié)局

【中圖分類(lèi)號(hào)】R196 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004-7484（2019）02-0099-02

【Abstract】Objective： To compare the clinical effects of MeDonald and Shirodkar. Methods： 63 patients with cervical insufficiency were randomly divided into group A and group B， 32 cases in group A were Medonald ring-ligation， and 31 cases in group B were Shirodkar ring-ligation. The success rate of the two groups was compared. The rate of childbirth and premature infant incidence， Secondary hospitalization rate and complication rate of preterm preterm birth retention. Results： The surgical success rate of group A and group B was 81 % and 90 % respectively， and the B group was higher than group A， and the difference was not statistically significant（P & GT； 0.05）； The rate of fulltime delivery in Group B was 74.2 %， which was higher than Group A（50 %）， and the difference was statistically significant（P & lt； 0.05）； The secondary hospitalization rate of preterm preterm in group B was 16.1 %， which was lower than 40.6 % in group A， and the difference was statistically significant（P & lt； 0.05）. Complications in group B were 6.5 %， which was higher than the 6.3 % difference in group A（P & GT； 0.05）. Conclusion： In the treatment of cervical insufficiency， the rate of delivery in Shirodkar ring-zapping was higher than that in Medonald ring-zapping， and the rate of delivery and secondary hospitalization in Shirodkar ring-zapping premature infants were lower than that in Medonald ring-zing.

【Keywords】MeDonald ring type； Shirodkar ring type； Cervical insufficiency； Pregnancy outcome

宮頸機(jī)能不全是引起復(fù)發(fā)性流產(chǎn)和早產(chǎn)的主要因素之一，發(fā)病率為0.1-2.0%，據(jù)統(tǒng)計(jì)中孕期復(fù)發(fā)性流產(chǎn)中約15%的為宮頸機(jī)能不全 [1].治療宮頸機(jī)能不全常用方法是宮頸環(huán)扎術(shù)，宮頸機(jī)能不全的處理已納入早產(chǎn)預(yù)防的范疇[2]。手術(shù)方式的優(yōu)略存在爭(zhēng)議，本文回顧分析因?qū)m頸機(jī)能不全在我院行宮頸環(huán)扎術(shù)患者臨床資料，對(duì)比MeDonald環(huán)扎術(shù)和Shirodkar環(huán)扎術(shù)的臨床療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇本院2012年1月至2018年5月收治的63例宮頸機(jī)能不全患者，隨機(jī)分為A組32例，年齡（30.09+3.78）歲，孕次（2.53+1.27），產(chǎn)次（0.28+0.52），環(huán)扎孕周（19.02+4.46）周；B組31例，年齡（30.26+5.57）歲，孕次（2.32+0.94），產(chǎn)次（0.35+0.55），環(huán)扎孕周（19.90+4.21）周；。兩組年齡、流產(chǎn)次數(shù)、環(huán)扎孕周等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 國(guó)內(nèi)外尚無(wú)明確標(biāo)準(zhǔn)，手術(shù)指征不能完全統(tǒng)一。（1）既往有宮頸機(jī)能不全丟失史.（2）非孕期宮頸檢查宮頸管可無(wú)阻力通過(guò)8號(hào)宮頸擴(kuò)張器并直達(dá)宮腔。（3）患者曾有34周前早產(chǎn)史，孕24周前超聲監(jiān)測(cè)宮頸管<25mm，伴有或不伴有宮頸U形、Y形開(kāi)放[2].。（4）中孕期無(wú)痛性宮頸擴(kuò)張，排出感染等因素。滿足1及其他任一項(xiàng)即可診斷。

1.3方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 妊娠13-25周收入院，術(shù)前排出胎兒畸形-，了解宮頸管的長(zhǎng)度，兩組術(shù)前常規(guī)行陰道分泌物檢查，有炎癥給予治療，術(shù)前需清潔度I-II度，滴蟲(chóng)-，霉菌-。術(shù)前半小時(shí)給予苯巴比妥0.1g，肌注；黃體酮注射液20mg，肌注，硫酸鎂注射液1.5g/h靜點(diǎn)，抗生素圍手術(shù)期預(yù)防感染。

1.3.2 手術(shù)方法：A組行MeDonald環(huán)扎法，首先暴露、消毒，鉗夾宮頸，用不可吸收縫合線在盡量靠近宮頸內(nèi)口水平進(jìn)行縫扎。從宮頸1點(diǎn)處進(jìn)針，由11點(diǎn)出針，再?gòu)?0點(diǎn)處進(jìn)針8點(diǎn)出針，，7點(diǎn)處進(jìn)針5點(diǎn)出針，4點(diǎn)處進(jìn)針2點(diǎn)出針，做連續(xù)荷包縫合，縫線深達(dá)宮頸肌層2/3，不可穿透宮頸管粘膜，且避開(kāi)3點(diǎn)，9點(diǎn)血管叢，最后于前穹窿處打結(jié)，保證宮頸口可通過(guò)6號(hào)宮頸擴(kuò)張棒為宜。B組行Shirodkar環(huán)扎法，首先暴露、消毒，鉗夾宮頸，在膀胱反折水平切開(kāi)宮頸前壁，分離膀胱宮頸間隙，上推膀胱至宮頸內(nèi)口水平以上，同法切開(kāi)宮頸后方，上推直腸及道格拉斯窩腹膜至宮頸內(nèi)口水平?？p合方法同MeDonald環(huán)扎法。

1.3.3 術(shù)后處理：臥床休息，碘伏紗布填塞陰道24小時(shí)取出，肌注黃體酮注射液20mg，一日一次，3天；靜點(diǎn)硫酸鎂3天精神緊張者加鎮(zhèn)靜劑，術(shù)后5-7天出院，孕37周拆除環(huán)扎線。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組足月產(chǎn)兒率、早產(chǎn)率、因先兆早產(chǎn)二次住院保胎率、手術(shù)成功率、宮腔感染發(fā)生率、宮頸裂傷發(fā)生率及拆除縫線失敗發(fā)生率，手術(shù)成功率，以宮頸環(huán)扎術(shù)后孕周明顯延長(zhǎng)，≥28孕周即為成功，未達(dá)到孕期目的仍出現(xiàn)流產(chǎn)或過(guò)早早產(chǎn)為失敗。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，數(shù)據(jù)結(jié)果采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±S）表示，計(jì)數(shù)資料采用檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

A組、B組手術(shù)成功率分別為81%、90%%，B組高于A組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2.1；B組足月兒分娩率為74.2%，均高于A組（50%），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）見(jiàn)表2.2； B組因先兆早產(chǎn)二次住院率為16.1%，均低于A組40.6%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05見(jiàn)表2.3；B組并發(fā)癥為6.5%，高于A組6.3%差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論：

無(wú)論是先天性還是獲得性宮頸機(jī)能不全，宮頸環(huán)扎術(shù)仍是其主要治療手段，正確合理的行宮頸環(huán)扎術(shù)，可降低早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)，獲得良好的妊娠結(jié)局【34】。孕周對(duì)于手術(shù)結(jié)局無(wú)明顯影響，擇期手術(shù)時(shí)機(jī)為14-24周進(jìn)行，對(duì)于就診時(shí)孕周較大者，子宮頸縮短伴有子宮頸口擴(kuò)張，有手術(shù)指征，盡可能手術(shù)治療，可取得較為滿意的妊娠結(jié)局【5】。

MeDonald環(huán)扎術(shù)和Shirodkar陰式環(huán)扎術(shù)對(duì)比，結(jié)果顯示兩種手術(shù)方式手術(shù)成功率無(wú)明顯差異，shirodkar陰式環(huán)扎術(shù)，足月兒分娩率，高于MeDonald環(huán)扎術(shù)。shirodkar陰式環(huán)扎術(shù)早產(chǎn)兒發(fā)生率低，孕期因先兆早產(chǎn)二次住院率低。兩種手術(shù)方式宮腔感染，宮頸裂傷，拆線困難等并發(fā)癥無(wú)明顯差異。宮頸機(jī)能不全主要是因?yàn)閷m頸內(nèi)口松馳造成的流產(chǎn)，宮頸環(huán)扎術(shù)就是通過(guò)加固宮頸內(nèi)口從而預(yù)防流產(chǎn)。兩種手術(shù)方式中，shirodkar陰式環(huán)扎術(shù)環(huán)扎位置較MeDonald環(huán)扎術(shù)高，更接近宮頸內(nèi)口，故臨床效果（足月分娩率及早產(chǎn)發(fā)生率）都優(yōu)于MeDonald環(huán)扎術(shù)。而由于Shirodkar陰式環(huán)扎術(shù)傷口較MeDonald環(huán)扎術(shù)大，可能增加感染率，但可通過(guò)術(shù)中充分消毒，術(shù)后加強(qiáng)護(hù)理，來(lái)降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。本研究中，Shirodkar陰式環(huán)扎術(shù)并沒(méi)有增加手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。但Shirodkar陰式環(huán)扎術(shù)進(jìn)入性較大，需要上推膀胱及直腸，有損傷膀胱及直腸的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)手術(shù)者手術(shù)水平要求高。無(wú)論哪種手術(shù)方式，手術(shù)結(jié)扎部位盡可能接近宮頸內(nèi)口效果更佳，各進(jìn)針出針點(diǎn)應(yīng)均勻，對(duì)稱(chēng)以保持各點(diǎn)受力均勻，縫針以穿透宮頸組織2/3為宜，避免穿透，結(jié)扎的松緊度以通過(guò)6號(hào)擴(kuò)宮棒為宜，過(guò)松起不到效果，過(guò)緊易導(dǎo)致組織缺血壞死。術(shù)前及術(shù)后使用硫酸鎂、黃體酮等，以降低子宮平滑肌張力，避免手術(shù)刺激誘發(fā)宮縮的發(fā)生。宮頸環(huán)扎術(shù)拆除環(huán)扎線的時(shí)機(jī)36-37周，擇期剖宮產(chǎn)術(shù)者可同時(shí)拆除環(huán)扎線或不拆除環(huán)扎線【6】，手術(shù)失敗或早產(chǎn)者，隨時(shí)拆除環(huán)扎線。

4 結(jié)論：

宮頸環(huán)扎術(shù)治療宮頸機(jī)能不全療效肯定，MeDonald環(huán)扎術(shù)與Shirodkar陰式環(huán)扎術(shù)比較，手術(shù)成功率無(wú)明顯差異，Shirodkar陰式環(huán)扎術(shù)足月兒分娩率高于MeDonald環(huán)扎術(shù)，早產(chǎn)兒發(fā)生率低，且先兆早產(chǎn)二次住院率低，可改善妊娠結(jié)局。結(jié)果提示Shirodkar陰式環(huán)扎術(shù)略?xún)?yōu)于MeDonald環(huán)扎術(shù)。但Shirodkar陰式環(huán)扎術(shù)較MeDonald環(huán)扎術(shù)比較，手術(shù)成功率及手術(shù)并發(fā)癥無(wú)明顯差異，Shirodkar陰式環(huán)扎術(shù)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較MeDonald環(huán)扎術(shù)大，對(duì)手術(shù)者手術(shù)水平要求高，故各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)本機(jī)構(gòu)內(nèi)醫(yī)療技術(shù)情況，酌情選擇手術(shù)方式。

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