祝彩霞，牛留長(zhǎng)，歐陽(yáng)玲瓏，楊 娟，牛 剛

（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東廣州 510080）

宮頸機(jī)能不全（cervical insufficiency，CI）是指因先天發(fā)育異?；蛘邠p傷導(dǎo)致的宮頸機(jī)能異常，不能繼續(xù)維持妊娠，導(dǎo)致妊娠中晚期流產(chǎn)或早產(chǎn)的疾?。?］。宮頸環(huán)扎手術(shù)（cervical cerclage）是宮頸機(jī)能不全的有效治療方法，傳統(tǒng)的宮頸環(huán)扎手術(shù)主要是經(jīng)陰道進(jìn)行，主要術(shù)式有Shirodkar 和MaDonald 宮頸環(huán)扎術(shù)［2］。經(jīng)腹宮頸環(huán)扎術(shù)可用于陰式宮頸環(huán)扎失敗者或?qū)m頸極短患者，手術(shù)部位位于宮頸內(nèi)口處，作用效果高［3］。近年來(lái)，隨著腹腔鏡的廣泛應(yīng)用，腹腔鏡宮頸環(huán)扎手術(shù)逐漸代替經(jīng)腹宮頸環(huán)扎手術(shù)，具有微創(chuàng)、住院時(shí)間短和恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)［4］。腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)的可選擇非孕期和孕期進(jìn)行，非孕期和孕期腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)手術(shù)難度、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)均不一樣，但都能有效治療宮頸機(jī)能不全，延長(zhǎng)患者妊娠孕周，活產(chǎn)率高［5-6］。與陰式宮頸環(huán)扎術(shù)相比，腹腔鏡宮頸環(huán)扎線可原位保留。研究發(fā)現(xiàn)［7］，腹腔鏡宮頸環(huán)扎線原位保留，再次妊娠的活產(chǎn)率可達(dá)95%，妊娠34 周以后分娩率達(dá)86%，因此腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)可有效改善宮頸機(jī)能不全患者預(yù)后。但目前對(duì)于腹腔鏡宮頸機(jī)能不全的手術(shù)時(shí)機(jī)仍未有定論。本研究對(duì)非孕期和孕期腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)患者進(jìn)行回顧性分析，分析不同手術(shù)時(shí)機(jī)的腹腔鏡宮頸環(huán)扎手術(shù)的妊娠情況及結(jié)局，對(duì)比分析非孕期和孕期腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)對(duì)治療宮頸機(jī)能不全的臨床療效。

1 材料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018 年1 月至2018 年12 月在中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院因?qū)m頸機(jī)能不全而進(jìn)行腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)患者225 例，其中非孕期腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)后半年內(nèi)單胎妊娠患者138 例為非孕期組，孕期腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)的單胎妊娠患者87 例為孕期組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前診斷宮頸機(jī)能不全；②我院行孕期腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)；③我院行非孕期腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)；④術(shù)后半年內(nèi)妊娠。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后半年未妊娠者；②雙胎或多胎妊娠；③妊娠早期自然流產(chǎn)。研究已征得患者知情同意，并經(jīng)過倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 非孕期腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù) 月經(jīng)完畢3～7 d 期間進(jìn)行手術(shù)，患者取膀胱截石位，常規(guī)形成氣腹，置入腹腔鏡，分離膀胱腹膜反折，暴露子宮峽部和雙側(cè)子宮血管，5 mm Mersilene 環(huán)扎帶自子宮峽部前壁子宮血管內(nèi)側(cè)由前至后進(jìn)針，縫線繞子宮后部，宮腔鏡檢查排除縫線位于宮頸管內(nèi)，于子宮峽部后方處打結(jié)（圖1）。

1.2.2 孕期腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù) 妊娠6～14 周期間進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)步驟基本與非孕期腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)一致，不同之處：①超聲刀切斷雙側(cè)圓韌帶，打開闊韌帶前后葉，分離膀胱腹膜反折，暴露子宮峽部和雙側(cè)子宮血管；②進(jìn)針位置位于子宮峽部后壁子宮血管內(nèi)側(cè)（圖1）；③不進(jìn)行宮腔鏡檢查；④打結(jié)位置位于子宮峽部前方（圖2）。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

經(jīng)隨訪，記錄各組患者基本特征、妊娠期并發(fā)癥發(fā)病情況，包括妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓疾病、胎膜早破、前置胎盤、子宮破裂等；同時(shí)記錄患者妊娠結(jié)局，主要妊娠結(jié)局是早產(chǎn)，其他妊娠結(jié)局包括妊娠中期胎兒丟失、足月分娩、分娩孕周、新生兒性別和新生兒出生體質(zhì)量等情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

應(yīng)用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，兩組年齡比較采用t檢驗(yàn)，既往自然流產(chǎn)次數(shù)、分娩孕周和新生兒出生體質(zhì)量的比較方差不齊，采用t′檢驗(yàn)；妊娠期并發(fā)癥如妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓疾病和胎膜早破發(fā)病率的組間比較采用χ2檢驗(yàn)，前置胎盤和子宮破裂的發(fā)病率的組間比較采用Fisher′s exact test（確切概率法）；妊娠中期胎兒丟失率、早產(chǎn)、足月分娩和新生兒性別比例采用χ2檢驗(yàn)，所有統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。各因素與早產(chǎn)的相關(guān)性分析采用多因素Logistic 回歸分析法，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 非孕期和孕期腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)的手術(shù)進(jìn)針位置Fig.1 The position of needle to the bifurcation of uterine artery in pre-and post-conceptional LTCC

圖2 非孕期和孕期腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)打結(jié)位置Fig.2 Knots position of pre-and post-conceptional LTCC

2 結(jié)果

2.1 非孕期和孕期腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)組患者基本情況比較

表1 顯示，非孕期組患者138 例，平均年齡（31.2 ± 4.0）歲，孕期組患者平均年齡（31.2 ± 5.0）歲，采用t檢驗(yàn)，t=-0.831，P=0.384，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。非孕期組既往流產(chǎn)次數(shù)（1.9 ± 1.1）次，孕期組既往流產(chǎn)次數(shù)（1.9 ± 0.9）次，采用t′檢驗(yàn)，t′=0.172，P=0.865，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 非孕期和孕期腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)組患者妊娠期并發(fā)癥情況對(duì)比

非孕期組有4 人（2.9%）出現(xiàn)胎膜早破，低于孕期組（8 人，9.2%），采用χ2檢驗(yàn)，χ2=3.036，P=0.081，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。非孕期組和孕期組患者分別在剖宮產(chǎn)中發(fā)現(xiàn)1 例（0.7%）和2 例（2.3%）子宮破裂，采用Fisher′s exact test（確切概率法），P=0.561，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組的妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓疾病和前置胎盤的發(fā)病率分別采用χ2檢驗(yàn)和Fisher′s exact test（確切概率法），差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。

表1 非孕期和孕期腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)患者的基本情況Table 1 Baseline of characteristic of patients with pre-and post-conceptional LTCC（）

表1 非孕期和孕期腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)患者的基本情況Table 1 Baseline of characteristic of patients with pre-and post-conceptional LTCC（）

1）t test，2）t′test

表2 非孕期和孕期腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)患者的妊娠期并發(fā)癥情況Table 2 Pregnancy complication of patients between pre-and post-conceptional LTCC［n（%）］

2.3 非孕期和孕期腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)組患者妊娠結(jié)局的比較

表3 顯示，非孕期組的妊娠中期胎兒丟失22例（15.9%），其中自然流產(chǎn)有10 例，因死胎或胎兒畸形引產(chǎn)有12 例，平均終止妊娠孕周為18.8±3.7周；孕期組妊娠中期胎兒丟失4 例（4.6%），其中自然流產(chǎn)有2 例，因死胎或胎兒畸形引產(chǎn)有2 例，平均終止妊娠孕周為（15.7 ± 9.5）周，兩組的妊娠中期胎兒丟失率采用χ2檢驗(yàn)，χ2=6.719，P=0.010，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組的早產(chǎn)率采用χ2檢驗(yàn)，非孕期組的早產(chǎn)發(fā)生率低于孕期組（15%和27.6%，χ2=4.448，P=0.036），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。非孕期組和孕期組的平均分娩孕周分別為（37.4±1.7）周和（36.8 ± 2.0）周，采用t′檢驗(yàn)，t′=2.063，P=0.041，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但兩組的足月分娩率、新生兒性別、新生兒出生體質(zhì)量的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表3 非孕期和孕期腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)患者的妊娠結(jié)局Table 3 Obstetric outcomes of patients between pre-and post-conceptional LTCC［n（%），］

表3 非孕期和孕期腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)患者的妊娠結(jié)局Table 3 Obstetric outcomes of patients between pre-and post-conceptional LTCC［n（%），］

1）n（%），χ2 test，Second trimesters losses contains spontaneous abortion and therapeutic termination of pregnancy dues to still birth or fetal malfortion；2）n（%），χ2 test；3），t′test

2.4 腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)后早產(chǎn)影響因素的回歸分析

以早產(chǎn)為因變量，孕期腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)、妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓疾病、胎膜早破、前置胎盤為自變量，擬合多因素Logistic 回歸分析早產(chǎn)的影響因素。表4 結(jié)果顯示，孕期腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)的患者早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)值（odds ratio，OR）是非孕期宮頸環(huán)扎術(shù)患者的2.08 倍，95%CI 為1.02～4.22，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.042）。胎膜早破對(duì)早產(chǎn)的OR 為4.81，95%CI 為1.35～17.10，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.015）；而妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓疾病和前置胎盤對(duì)早產(chǎn)的影響無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表4 腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)后早產(chǎn)的影響因素分析Table 4 Multivariable logistic regression for preterm labor of patients after LTCC

3 討論

宮頸機(jī)能不全是早產(chǎn)的重要病因之一，而早產(chǎn)是圍產(chǎn)兒死亡的主要原因，宮頸環(huán)扎手術(shù)可有效干預(yù)宮頸機(jī)能不全，延長(zhǎng)妊娠孕周，改善患者妊娠結(jié)局［8］。本研究回顧性分析225 例腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)患者的妊娠情況，發(fā)現(xiàn)與孕期腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)相比，非孕期腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)降低胎膜早破發(fā)生率、延長(zhǎng)妊娠孕周和降低早產(chǎn)發(fā)生率，但妊娠中期胎兒丟失率高于孕期腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)患者。

3.1 非孕期腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)患者妊娠并發(fā)癥發(fā)病率低

腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)主要用于既往有陰式環(huán)扎術(shù)失敗史或?qū)m頸極短的患者，與傳統(tǒng)的陰式宮頸環(huán)扎術(shù)相比，腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)可在非孕期和孕期進(jìn)行，其中非孕期腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)在子宮正常大小時(shí)進(jìn)行，具有手術(shù)難度低，術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，成功率高［6］。本研究中，非孕期腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)組患者的胎膜早破發(fā)生率（2.9%）低于孕期腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)組（9.2%）。非孕期腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)，由于其在子宮正常大小時(shí)進(jìn)行手術(shù)，隨著妊娠子宮逐漸增加，羊膜囊仍然保持均勻擴(kuò)張，因此羊膜囊向?qū)m頸管楔形突出的風(fēng)險(xiǎn)降低，因此胎膜早破的發(fā)生率降低［9］。另有研究認(rèn)為孕期宮頸環(huán)扎術(shù)，可能引起非感染性炎癥反應(yīng)，引起胎膜早破發(fā)生［10］。本研究中大部分患者出現(xiàn)胎膜早破時(shí)的孕周大于34 周，臨床上妊娠34-36+6周的未足月胎膜早破患者，一般采取積極引產(chǎn)［11］，因此，胎膜早破發(fā)病率高可能是其早產(chǎn)的原因之一。Chen 等［12］研究發(fā)現(xiàn)，在109 例未足月胎膜早破的腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)患者，羊水過少和絨毛膜羊膜炎是影響圍產(chǎn)兒死亡的重要危險(xiǎn)因素，因此建議積極引產(chǎn)，而在宮頸環(huán)扎術(shù)患者防治胎膜早破，改善新生兒預(yù)后，是一個(gè)亟需解決的難題。

3.2 非孕期和孕期腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)對(duì)妊娠結(jié)局的影響

分析非孕期和孕期腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)患者的妊娠結(jié)局，結(jié)果發(fā)現(xiàn)非孕期腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)組患者的平均分娩孕周（37.4 ± 1.7）周，較孕期組的（36.8 ± 2.0）周明顯延長(zhǎng)；非孕期腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)患者的早產(chǎn)率顯著低于孕期腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)患者。Huang 等［13］在一項(xiàng)100 例具有陰式宮頸環(huán)扎失敗史的非孕期腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)患者中證實(shí)，其中82 例術(shù)后成功妊娠及分娩，平均分娩孕周為（37.5 ± 1.8）周，提示非孕期腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)可有效延長(zhǎng)妊娠孕周。Riiskjaer［14］在一項(xiàng)45 例行非孕期腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)患者的回顧性分析中發(fā)現(xiàn)，有30 例患者妊娠孕周>36 周，平均分娩孕周為37.4 周，明顯改善宮頸機(jī)能不全的妊娠結(jié)局。另外一項(xiàng)回顧性研究［10］，其中成功分娩的有62 例非孕期腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)患者和59 例孕期腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)患者，非孕期組的患者34 周以后分娩率達(dá)90%，平均分娩孕周37 周，均明顯高于孕期組（74%）。但Ades 等［15］在121 例腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)的回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，其平均分娩孕周為35.2 周，該研究包含4 例雙胎妊娠患者，這可能影響早產(chǎn)的發(fā)生，而本研究?jī)H聚焦單胎妊娠。本研究中兩組患者的足月分娩率和新生兒出生體質(zhì)量均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，Chen 等［16］在一項(xiàng)前瞻性研究中發(fā)現(xiàn)，26 例非孕期腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)和34 例孕期腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)患者的足月分娩率、活產(chǎn)率和新生兒出生體質(zhì)量均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這作證了本研究結(jié)果。Saridogan 等［17］的研究發(fā)現(xiàn)腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)患者的活產(chǎn)率達(dá)97%，足月分娩率75%，有效改善宮頸機(jī)能不全。

本研究中非孕期腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)組的的妊娠中期胎兒丟失率高于孕期腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)組。一項(xiàng)系統(tǒng)回顧分析［18］發(fā)現(xiàn)，與腹式宮頸環(huán)扎術(shù)相比，腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)的胎兒丟失率達(dá)8.1%，低于本研究的非孕期腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)的胎兒丟失率。另外一項(xiàng)Meta 分析［19］發(fā)現(xiàn)腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)的妊娠28 周后分娩率明顯高于腹式宮頸環(huán)扎術(shù)，但非孕期和孕期腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)的胎兒丟失率無(wú)明顯差異。與本研究結(jié)果不一致，本研究中非孕期組妊娠中期胎兒丟失率高，可能與宮頸環(huán)扎手術(shù)時(shí)機(jī)有關(guān)。本研究中孕期腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)手術(shù)時(shí)機(jī)為妊娠6-14 周，部分患者已完成早期唐氏綜合征篩查并結(jié)果無(wú)異常，而非孕期腹腔鏡宮頸患者術(shù)后成功妊娠，妊娠11-13+6周行早期唐氏綜合征篩查因胎兒畸形行醫(yī)源性引產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。

3.3 腹腔鏡宮頸環(huán)扎手術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)早產(chǎn)的影響

本研究以早產(chǎn)為因變量，綜合妊娠期并發(fā)癥和腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)的不同手術(shù)時(shí)機(jī)為自變量，通過多因素分析發(fā)現(xiàn)，孕期腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)的早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)高于非孕期腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)。患者出現(xiàn)胎膜早破，可增加腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)后患者早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。有研究認(rèn)為非孕期和孕期腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)治療宮頸機(jī)能不全的患者的妊娠結(jié)局無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但非孕期腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血量少，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)低［20］。因此，如何選擇腹腔鏡宮頸環(huán)扎的手術(shù)時(shí)機(jī)需要慎重考慮，既要考慮術(shù)后妊娠出現(xiàn)流產(chǎn)、胎兒畸形等風(fēng)險(xiǎn)，也要考慮早產(chǎn)等風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，對(duì)于宮頸機(jī)能不全患者，腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)可有效改善患者妊娠結(jié)局，提高足月分娩率，而非孕期腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)有效降低早產(chǎn)率，改善妊娠結(jié)局，具有積極的臨床意義。