徐亞玲，常穎，陳敘

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孕前腹腔鏡下宮頸環(huán)扎術后單胎足月分娩一例報告

徐亞玲，常穎，陳敘

【關鍵詞】宮頸功能不全；環(huán)扎術，宮頸；早產；分娩；分娩時機

（J Int Obstet Gynecol，2016,43：53-54）

早產在現(xiàn)代產科臨床中是一個主要的挑戰(zhàn)，并且在低風險初產婦中也在不斷上升[1]，其原因是多因素的，目前尚未明確病因；在所有孕婦中宮頸功能不全的發(fā)生率為0.5%～1%，復發(fā)風險是30%[2]，是早產發(fā)生的重要原因之一。治療或預防性宮頸環(huán)扎術是宮頸功能不全管理的推薦方法。有循證證據(jù)支持，通過宮頸環(huán)扎術能減少早產發(fā)生率[3]。主要的宮頸環(huán)扎術有3種，包括經陰道完成的改良McDonalds術式和Shirodkar術式，經腹完成（開放式和腹腔鏡下）的宮頸環(huán)扎術。當經陰道宮頸環(huán)扎術失敗后臨床醫(yī)生會考慮采用經腹宮頸環(huán)扎術以試圖完成宮頸支持。筆者通過分享1例經腹腔鏡下宮頸環(huán)扎術后成功足月分娩一健康胎兒孕婦的病例，對經腹宮頸環(huán)扎術這一手術方式以及術后妊娠分娩時機等相關問題進行分析及文獻復習討論，期望能為臨床醫(yī)生所借鑒。

1　臨床資料

患者女，37歲，經腹宮頸環(huán)扎術后3年，此次孕36+5周，于2015年8月12日因自覺偶有宮縮，胎動時子宮下截處有疼痛感3 d，未見紅，破水，入院待產。既往史：該孕婦22歲結婚，孕5產1。2000年足月陰道分娩一活女嬰，現(xiàn)身體健康。2006年孕17周（自然受孕）無誘因自然流產1次；2012年準備行體外受精-胚胎移植術前檢查發(fā)現(xiàn)宮頸功能不全（8號擴張棒無阻力通過）；2013年孕14周（自然受孕）無誘因自然流產1次，同年再次懷孕，孕50 d左右B超提示胚胎停育，行人工流產1次?；颊哂?013年行腹腔鏡下宮頸環(huán)扎術+輸卵管通液術+插管通液術+吸宮術+宮頸息肉電切術+盆腔粘連松解術。術中可見子宮大小正常，外觀未見明顯異常，右側輸卵管與卵巢呈膜樣粘連，左側輸卵管及卵巢外觀未見明顯異常。宮腔鏡檢查見宮頸管2枚息肉，宮腔形態(tài)正常，雙側輸卵管開口可見，后壁輕度息肉樣增生。宮頸環(huán)扎術于子宮頸內口水平，宮旁右側，避開血管、膀胱自后右前縫入穿出，同法處理左側。環(huán)扎帶自宮頸前方打結牢固?，F(xiàn)病史：患者平素月經規(guī)律，周期28 d，經期4～5 d，最后1次月經日2014年11月28日，此次自然受孕。停經30 d自測尿人絨毛膜促性腺激素（hCG）陽性，無明顯早孕反應，孕早期無感冒、

作者單位：300070天津醫(yī)科大學（徐亞玲）；天津市中心婦產科醫(yī)院（常穎，陳敘）

入院診斷：孕5產1,孕36+5周，左枕前位（LOA），經腹宮頸環(huán)扎術后，妊娠合并肥胖一級。于2015年8月18日因患者主訴胎動時子宮下截處疼痛感增加，觸診子宮下截處輕壓痛，故在蛛網膜下腔麻醉+硬膜外麻醉下行子宮下段橫切剖宮產術+刮宮術+宮頸縫線拆除術。剖宮產術中探查盆腔可見子宮粉紅色，稍右旋，下截菲薄，長約7 cm，寬12 cm,透過漿膜層可見宮腔內羊水成分及胎發(fā)；以LOA位娩出一男活嬰，臍帶繞頸1周，羊水清亮，1 min Apgar評分10分，出生體質量3 400 g；并在膀胱反折腹膜下1 cm可見宮頸縫扎線，見圖1（見后插二）?；颊咭笮袑m頸縫線拆除術，探查子宮雙側附件正常。

2　討論

2.1宮頸環(huán)扎術宮頸功能不全的傳統(tǒng)治療是在孕11～14周經陰道的預防性宮頸環(huán)扎術[4]。從1955年經陰道宮頸環(huán)扎術開始使用，但是當子宮頸處存在解剖（宮頸錐切術后，宮頸管畸形，其他宮頸手術等）因素時存在很大的失敗率。當經陰道宮頸環(huán)扎術失敗后，經腹宮頸環(huán)扎術的開展為這些宮頸條件很差的宮頸機能不全孕婦帶來了希望，有臨床數(shù)據(jù)顯示其可能獲得較高的成功率[5]。經腹（腹腔鏡下）完成的宮頸環(huán)扎術通常適用于已診斷為宮頸機能不全，但由于解剖結構的限制(如宮頸切除術后)不能行經陰道宮頸環(huán)扎術的患者;或者為了防止經陰道宮頸環(huán)扎術失敗而導致胎兒丟失的孕中期患者[6]。經腹宮頸環(huán)扎術有兩種：開放式手術和腹腔鏡下手術。開放式經腹宮頸環(huán)扎術需要進行2次手術，即宮頸環(huán)扎手術和剖宮產分娩手術。術后腹腔內的腸道粘連與手術方式相關，并且需要長時間的住院治療和恢復[7]。而腹腔鏡下的宮頸環(huán)扎術有許多優(yōu)點：一方面，在腹腔鏡下比經陰道或開腹手術提供更好的子宮頸峽部的視野，這樣更能夠接近于子宮頸內口進行縫合；另一方面，腹腔鏡下的宮頸環(huán)扎術在孕前更加安全，可避免孕期手術的需要。也有證據(jù)表明，腹腔鏡下的宮頸環(huán)扎術可減少住院時間和更快的恢復。另外，如患者還有再次妊娠的計劃，經腹宮頸環(huán)扎術可在分娩時不拆除縫線，避免了患者在妊娠期間手術需要。

2.2分娩時機的選擇在該患者剖宮產分娩手術過程中，探查盆腔可見子宮下截菲薄，長約7 cm，寬12 cm，透過漿膜層可見宮腔內羊水成分及胎發(fā)，似有隨時破裂的風險。術后診斷：孕5產2，孕37+4周已產，左枕前位（LOA），經腹宮頸環(huán)扎術后，妊娠合并肥胖一級，先兆子宮破裂。出現(xiàn)這種現(xiàn)象的可能原因是經腹宮頸縫線環(huán)扎的位置在解剖內口，位置較高影響子宮下截伸展，因此應考慮經腹宮頸環(huán)扎術患者的最佳分娩時機。在2014年美國婦產科醫(yī)師學會（ACOG）發(fā)布的《Cerclage for the Management of Cervical Insufficiency》臨床指南指出，經腹宮頸環(huán)扎術若無特殊分娩指征，應在孕39周之后進行剖宮產分娩，宮頸縫線可根據(jù)患者有無再次妊娠計劃以及患者意愿決定是否拆除[8]。在近10年的15篇個案報道和一篇系統(tǒng)回顧性文獻中，經腹（開腹或腹腔鏡下）宮頸環(huán)扎術患者計劃的擇期剖宮產分娩時間在孕37或38周[9-12]。Riiskjaer等[13]報道，當?shù)氐牡貐^(qū)指南中規(guī)定腹腔鏡下宮頸環(huán)扎術后計劃剖宮產分娩時間在孕38到39周，但是分娩具體時間需要根據(jù)患者有無臨產、胎膜早破以及其本人意愿來選擇。另外，孕婦超聲檢查提示的宮頸長度是否應該作為分娩時間選擇的依據(jù)目前尚無相關指南和推薦，一個使用聚丙烯網在腹腔鏡下治療宮頸機能不全的個案報道中，當孕婦晚期超聲提示宮頸長度只有2 cm時，選擇在孕滿37周時進行剖宮產分娩[14]，這項報道提示在考慮患者分娩時間時應該參考超聲檢查，但是目前尚無有關超聲估計胎兒大小和經腹宮頸環(huán)扎術分娩時間選擇的相關報道。Umstad等[15]對22例經腹環(huán)扎術后妊娠孕婦的結局進行了分析，但是也僅僅分析了無特殊情況37周之后擇期剖宮產分娩的結果，胎兒平均體質量2 893 g（1 070 g～4 328 g）。

經過對本案例的診治分析以及對相關文獻報道復習，筆者認為，對于合適的患者腹腔鏡下宮頸環(huán)扎術是一種損傷小、安全和有效的手術方式，可以代替?zhèn)鹘y(tǒng)的剖腹手術的。關于經腹宮頸環(huán)扎術患者何時為分娩最佳時機的評估，除了出現(xiàn)胎膜早破、胎兒宮內窘迫和臨產先兆等因素必須立即剖宮產分娩外，雖然國際指南推薦盡可能延長孕周至39周以后擇期進行剖宮產分娩，但是也要根據(jù)每個孕婦的具體情況考慮其臨床癥狀、既往孕產史，同時結合超聲提示的宮頸長度、胎兒大小等具體臨床情況進行綜合分析選擇最佳的分娩時間。就本案例來講，患者曾有過一次足月陰道分娩史以及2次中期妊娠流產史，在孕36周開始自覺宮縮并且胎動時有下截處疼痛感，孕37+4周胎動時下截處疼痛感增加且觸診子宮下截處輕壓痛進行了剖宮產分娩；結合該患者手術時所見，筆者提出，對于具有陰道分娩史、多次孕中期流產史或早產史的經腹宮頸環(huán)扎的孕婦，應該在孕晚期結合臨床癥狀（如胎動時子宮下截處疼痛感、觸診子宮下截有輕壓痛等）提前進行擇期剖宮產分娩。由于目前對于經腹宮頸環(huán)扎術后患者分娩時機的評估仍缺乏大量的臨床證據(jù)，因此需要在以后的臨床工作中積累更多的經驗。

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[本文編輯李淑杰]

婦科腫瘤研究 綜述

通信作者：陳敘，E-mail：chenxu2665@126.com發(fā)熱史；孕6+6周無明顯誘因陰道少量出血，口服保胎藥、肌內注射（肌注）黃體酮保胎至孕13周，唐氏綜合征篩查低風險，致畸病毒檢查陰性，孕16周自覺胎動；孕26周50 g口服葡萄糖耐量試驗結果血糖6.7 mmol/L；定期產檢，孕期血壓平穩(wěn)，雙下肢不腫。產科檢查：宮高35 cm，腹圍102 cm，偶有宮縮，胎心145次/min，胎膜未破?；颊呷朐築超提示：宮內孕,單胎頭位（超聲相當于孕37+2周），胎兒臍帶繞頸1周，宮頸管長度38 mm，宮頸內口未見開大，呈T型。

收稿日期：（2016-01-12）