龍玉煒 石贊華

[摘要]目的 探討臨床護理路徑在經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除術患者圍術期護理中的應用效果。方法 選取2017年1月～2018年4月我院收治的94例行經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除術患者作為研究對象，按照隨機方法分為觀察組（47例）和對照組（47例）。對照組采用常規(guī)護理方法，觀察組采用臨床護理路徑。比較兩組的術前等待時間、術后住院時間、住院費用、并發(fā)癥發(fā)生率、護理總滿意度。結果 觀察組術前等待時間略短于對照組，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;觀察組術后住院時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;觀察組住院費用低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;觀察組護理總滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論 經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除術后，容易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，臨床護理路徑的應用，減少了并發(fā)癥的發(fā)生，促進了患者的術后恢復，效果理想，具備推廣價值。

[關鍵詞]臨床護理路徑;經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除術;圍術期;護理價值

[中圖分類號] R473.6? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）6（c）-0211-04

[Abstract] Objective To explore the effect of clinical nursing pathway in perioperative nursing of patients undergoing transsphenoidal pituitary adenoma resection. Methods A total of 94 patients who underwent transsphenoidal pituitary adenoma resection from January 2017 to April 2018 in our hospital were selected as the research objects. According to the random method， they were divided into observation group （47 cases） and control group （47 cases）. The control group was given routine nursing care. The observation group was given clinical nursing path. The preoperative waiting time， postoperative hospitalization time， hospitalization expenses， complication rate and total satisfaction were compared between the two groups. Results The waiting time of patients in the observation group was slightly shorter than that in the control group （P>0.05）， the hospitalization time in the observation group was shorter than that in the control group （P<0.05）， the hospitalization cost in the observation group was lower than that in the control group （P<0.05）， and the total incidence of complications in the observation group was lower than that in the control group （P<0.05）. The nursing total satisfaction of the observation group was higher than that of the control group （P<0.05）. Conclusion Transsphenoidal pituitary adenoma resection is prone to various complications. The application of clinical nursing pathway can reduce the complications and promote the postoperative recovery of patients. The effect is ideal and has promote value.

[Key words] Clinical nursing pathway; Transsphenoidal approach pituitary adenectomy; Perioperative period; Nursing value

垂體腺瘤是一種顱內(nèi)良性腫瘤，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤中的發(fā)病率為10%～12%[1]，中青年是多發(fā)群體。通過占位效應[2]，垂體腺瘤可損害患者的垂體功能與視力，且會引起頭痛癥狀。由于功能性垂體腺瘤具有分泌激素的功能，長時間的大量分泌激素，造成患者的內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂[3]，繼而損害患者的心血管系統(tǒng)和生殖系統(tǒng)，甚至會給生命造成威脅。臨床治療垂體腺瘤，通常采用經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除術，這種微創(chuàng)技術有創(chuàng)傷小、出血量少、術后恢復快等優(yōu)勢。垂體腺瘤出現(xiàn)在鞍區(qū)，很容易累及顱底重要的血管和神經(jīng)[4]，從而出現(xiàn)各種相關并發(fā)癥。若要減少并發(fā)癥、提高治愈率，術后的早期監(jiān)護與護理必不可少。臨床護理路徑在西方發(fā)達國家早已應用于臨床[5]，為持續(xù)改進護理質(zhì)量提供了許多幫助。本研究在行經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除術患者中應用臨床護理路徑，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2017年1月～2018年4月我院收治的94例經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除術患者作為研究對象，按照隨機方法分為觀察組（47例）和對照組（47例）。對照組中，男18例，女29例;年齡19～75歲，平均（40.36±8.24）歲;發(fā)病時間13 d～3.9年，平均（1.54±0.21）年;腫瘤直徑：12例<10 mm、21例10～20 mm、14例>20 mm。對照組中，男20例，女27例;年齡18～74歲，平均（41.36±5.24）歲;發(fā)病時間15 d～4.0年，平均（1.61±0.17）年;腫瘤直徑：16例<10 mm、20例10～20 mm、11例>20 mm。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究中，所有患者知情同意，且經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。納入標準：①年齡18～75歲;②經(jīng)頭顱CT及MRI檢查提示鞍區(qū)占位性病變;③文化程度均在中學以上;④患者知情同意，簽署知情同意書。排除標準：①其他高血壓、心臟病、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病及凝血障礙患者。②嚴重心、肝、腎損害影響藥物代謝者;③特征人群（孕婦、嬰幼兒、精神?。?/p>

1.2方法

對照組給予常規(guī)護理措施。護理人員遵醫(yī)囑做好用藥指導，遵循整體護理理念，觀察患者的臨床病情、積極預防術后并發(fā)癥，實施健康教育等。觀察組給予臨床護理路徑，具體實施如下。

1.2.1制訂臨床護理路徑表? 從科室挑選護理人員成立護理小組，收集近年來行經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除術患者的個人資料，統(tǒng)計、總結、分類，找出護理工作中存在的問題，將循證醫(yī)學作為護理基礎，并以此為依據(jù)制訂臨床護理路徑表[6-7]，時間從術前開始，到術后3～5 d結束，所有醫(yī)囑和護理計劃全部標準化，然后列進路徑表中。術前1 d與手術當天實施健康教育，綜合評估患者病情，讓患者更好的適應手術治療，做好充分的思想準備;術后護理分為四個階段：術后當天、術后第1 天、術后第2天和術后第3～5天，每天嚴格按照路徑表落實護理措施，在臨床護理中貫穿健康教育，觀察、記錄患者的術后皮膚狀況以及3～5 d內(nèi)的并發(fā)癥。

1.2.2實施臨床護理路徑表? ①術前：主要是指術前1 d和手術當天這段時間。a.入院第1天。告知患者準備事項，簡潔的講解手術方案、需要注意的問題，耐心回答患者的提問，向患者發(fā)放健康教育資料，實施生理和心理的適應性訓練[8]。評估患者的視力視野、告知預防墜床與跌倒的相關知識、記錄24 h的出入水量、飲食指導、觀察臨床病情與生命體征、告知測量快速血糖的時間、檢測患者的基礎代謝率、測近距離視力。b.入院第2天。抽取晨空腹血，兩便常規(guī)檢查，掌握患者的激素水平;專人陪同患者行腹部彩超、心電圖與心臟彩超檢查，肺功能和胸片檢查;鞍區(qū)高分率CT（HRCT）檢查;鞍區(qū)磁共振成像（MRI）平掃增強檢查;嚴格遵醫(yī)囑。c.入院第3天。做好術前準備，包括獻血指導、滴鼻液滴鼻指導、剪鼻毛、告知患者血型等;抗生素皮試;告知患者禁飲食8 h;訓練經(jīng)口呼吸;指導患者將床頭抬高30°～45°，適應臥位;床單消毒與心理干預。②術后：a.術后當天。和手術室護理人員做好交接工作，全面了解患者的手術情況，包括手術時間、術中出血量、各項生命指標、麻醉藥物的停藥時間、輸液量、尿量、需要應用的藥物等。了解術后急診CT情況，給予中心吸氧、全套心電監(jiān)護，保持靜脈通路通暢，準確記錄24 h出入水量、尿比重、尿滲透壓。監(jiān)測電解質(zhì)，若有低鈉低鉀時及時報告醫(yī)生，予以對癥處理。觀察有無腦脊液漏。按時查看患者的瞳孔、神志與肌力的恢復狀況;重點向家屬指導術后照顧要點。b.術后第1天。嚴格遵醫(yī)囑用藥，觀察并記錄患者鼻腔的滲血情況和血液檢驗結果;必要時，遵醫(yī)囑在夜間為患者使用鎮(zhèn)靜藥物;告知患者往鼻腔填塞紗條時，需要用口呼吸，指導其咳出血絲痰，避免由于鼻腔黏膜出血，器官被血管堵塞而造成的窒息[7];若患者的鼻腔黏膜出現(xiàn)大出血癥狀，則要第一時間通知醫(yī)生;對比手術前后視力情況、監(jiān)測空腹及三餐后2 h血糖、準確記錄24 h出入水量并監(jiān)測電解質(zhì)情況。常規(guī)口腔會陰護理，霧化吸入，夾閉導尿管訓練膀胱功能。c.術后第2天。觀察鼻腔的滲液情況、出入量、皮質(zhì)醇與電解質(zhì)等指標，指導患者科學飲食，鼓勵其在床上活動四肢;按醫(yī)囑指導患者口服激素類藥物。了解患者術后MRI情況，護理仍按照路徑表的內(nèi)容執(zhí)行;如患者的病情與生命指標均恢復較好，在接下來的護理中，每完成一項內(nèi)容，責任護士應在路徑表的相應欄目旁做“√”標記，反之，如患者的病情不穩(wěn)定或出現(xiàn)異常癥狀，則應標記“×”，要么退出護理路徑，要么實施相應的護理措施。將患者的異常表現(xiàn)記錄在路徑表中的變異欄目，且要簽署護理人員的姓名。d.術后第3～5天。遵醫(yī)囑停止心電監(jiān)護，改為頻測生命體征;持續(xù)觀察患者的病情與體征，告知患者滴鼻液的使用方法。③并發(fā)癥的護理：a.腦脊液漏。這是經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除術后最容易出現(xiàn)的并發(fā)癥[10]，會給預后帶來不良影響;患者應保持臥床休息，對患者講解用力咳嗽與排便、擤鼻涕和打噴嚏都能使顱內(nèi)壓上升;打噴嚏時應充分張口，以免噴嚏經(jīng)鼻腔流出，導致腦脊液漏;查看患者的鼻腔是否流出清水樣的液體，告知患者不能擅自拔掉鼻腔的填塞紗條，嚴格遵醫(yī)囑使用降顱內(nèi)壓與抗生素藥物，若出現(xiàn)腦脊液漏，將床頭抬高30°～45°，頭部朝患側偏移，且要保持絕對的臥床休息;若有腦脊液從鼻腔流出，則要使用無菌紗布擦拭干凈，禁止掏挖鼻腔或?qū)⑤o料填塞到鼻腔內(nèi);禁止插胃管以及從鼻腔吸痰，預防細菌引起顱內(nèi)逆行感染;每天監(jiān)測4次體溫。b.尿崩癥。這是一種一過性的暫時癥狀[11]，主要是因為術中牽拉原本就損傷的垂體葉后，造成抗利尿激素（ADH）分泌不足所引起的，通常出現(xiàn)在術后1～4 d，持續(xù)時間短則2 d，長則6 d[12];護理人員觀察、記錄患者的尿比重、尿量、24 h的出入量，從而對尿崩癥先兆進行判斷，提前做好準備;每天應保持平衡的出入量，如果每小時的尿量超過300 ml（不同于靜脈滴注20%的甘露醇后的尿量增加），且24 h>4000 ml/h，尿比重<1.005，則應用鞣酸加壓素或去氨加壓素片控制，若效果不理想則繼續(xù)增加劑量，禁食甜品;若患者的平衡失調(diào)，則應叮囑其使用橙子、蘑菇和瘦肉等鉀含量豐富的食物，多飲用鹽開水，口服10%的氯化鉀注射液與10%的氯化鈉注射液，緩解低鉀血癥和低鈉血癥，通過靜脈補充維持電解質(zhì)平衡。

1.3觀察指標及評定標準

①比較兩組的住院情況：包括術前等待時間、術后住院時間和住院費用;②比較兩組的術后并發(fā)癥發(fā)生率：包括一次性尿崩、早期發(fā)熱、腦脊液漏、呼吸困難、視力視野障礙未好轉(zhuǎn)等;③于患者出院前向其發(fā)放我院自制問卷調(diào)查其對護理服務的滿意度，分為非常滿意、滿意、不滿意3個選項，總滿意=非常滿意+滿意。

1.4統(tǒng)計學方法

使用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1兩組住院情況的比較

觀察組的術前等待時間與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;觀察組術后住院時間短于對照組，住院費用低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組術后并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

觀察組術后并發(fā)癥總發(fā)生率（25.53%）顯著低于對照組（65.96%），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組護理總滿意度的比較

觀察組護理總滿意度（95.74%）顯著高于對照組（74.47%），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表3）。

3討論

3.1臨床護理路徑與患者的住院情況

本研究觀察組術后住院時間短于對照組、住院費用少于對照組（P<0.05）。提示臨床護理路徑的落實保證了護理工作緊張有序的開展，避免了許多重復性護理，有助于促進患者術后恢復。

3.2臨床護理路徑與術后并發(fā)癥

觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率為25.53%，顯著低于對照組的65.96%（P<0.05）。將臨床護理路徑用于術后早期的監(jiān)護階段，詳細制訂每天的護理計劃，避免了術后臨床護理的盲目，為護理人員觀察病情提供了指導方向，更便于預防、監(jiān)控、治療術后并發(fā)癥。臨床護理路徑表中，將術后重點護理內(nèi)容用圖標的方式呈現(xiàn)，直觀易懂，讓護理人員一目了然，保證了術后護理的規(guī)范性、科學性和有序性，規(guī)避了因工作繁忙而遺漏護理內(nèi)容的問題[13]，全面提高了臨床護理質(zhì)量。

3.3臨床護理路徑與護理總滿意度

本研究結果顯示，觀察組的護理總滿意度為95.74%，明顯高于對照組的74.47%（P<0.05），提示臨床護理路徑的應用價值。經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除術的入路方式與腫瘤的解剖位置十分特殊[14]，且顱內(nèi)的結構異常復雜，很大程度上增加了臨床護理難度。路徑表中包括術前、術后病房的護理與健康教育內(nèi)容，護理人員按照路徑表逐項落實護理措施，有計劃的實施術后監(jiān)護，用精湛的專業(yè)技術、人性化的護理態(tài)度獲得患者的信任，緩解了患者的負面情緒，增強了患者對手術的承受能力，從而提高其依從性，術后生理、心理多方面的變化也能很好的適應[15]。

綜上所述，經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除術后易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，給患者實施相應的臨床護理，在手術前告知患者術前準備，并培養(yǎng)其戰(zhàn)勝疾病的信心;術后給患者分階段護理和并發(fā)癥護理，可有效的減少并發(fā)癥的發(fā)生，縮短住院時間，降低患者住院期間的費用，提高患者滿意度，促進患者的術后恢復，效果理想，具備推廣價值。

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（收稿日期：2018-08-31? 本文編輯;崔建中）