陳鳳嬌 董莉

摘要：高血壓腦出血（HICH）是臨床常見的高血壓并發(fā)癥，約占住院卒中患者的10%～30%，致殘率和病死率都很高。臨床上加強(qiáng)對HICH患者進(jìn)行早期血壓管理，有助于幫助患者減輕病痛，提高生活質(zhì)量，本文對高血壓腦出血患者早期血壓管理展開研究。

關(guān)鍵詞：高血壓腦出血 血壓管理 護(hù)理

高血壓腦出血（Hypertensive intracerebral hemorrhage.HICH）主要是因?yàn)楦哐獕盒用}硬化，血管破裂引起的腦實(shí)質(zhì)內(nèi)自發(fā)性出血，該病起病驟急、致殘率及死亡率高[1]。急劇升高的血壓可導(dǎo)致患者血腫增大，甚至再出血。盡早開始強(qiáng)化降壓是減少血腫增大，防止再出血的關(guān)鍵。

1.早期血壓管理的現(xiàn)狀

1.1 早期血壓管理的時間界定

有研究顯示HICH患者術(shù)后24～48h為顱內(nèi)再出血發(fā)生的高峰期，95%的病人會在術(shù)后6～8h內(nèi)出現(xiàn)較大血壓波動。收縮壓較高的患者入院后 24 h內(nèi)的收縮壓 BPV（血壓標(biāo)準(zhǔn)差SD、變異系數(shù)CV、最大-最小差值Max-Min）與90d臨床預(yù)后相關(guān)，并且變異性越大，預(yù)后越差，這種差異在術(shù)后第6天時會逐漸縮小[2]。相關(guān)研究試驗(yàn)中一般強(qiáng)化降壓的主張者也多贊同血壓降低到目標(biāo)值后繼續(xù)維持至少一周。因此，HICH患者要關(guān)注發(fā)病7天尤其是發(fā)病24h內(nèi)血壓變化。

1.2 早期血壓控制的參數(shù)界定

2010年美國心臟病協(xié)會/美國中風(fēng)協(xié)會公布了腦出血降壓治療的推薦意見：高血壓患者若收縮壓>180mmHg或平均動脈壓>130mmHg，且沒有顱內(nèi)高壓的證據(jù)，可考慮間斷或持續(xù)應(yīng)用降壓藥物溫和降壓，目標(biāo)血壓為160/90mmHg或平均動脈壓為110mmHg。2015年美國心臟學(xué)會/美國卒中學(xué)會（AHA /ASA）聯(lián)合發(fā)布了自發(fā)性顱內(nèi)出血管理指南，該指南指出患者就診時收縮壓為150～200mmHg且無急性降壓禁忌證的自發(fā)性腦出血患者，將收縮壓迅速降至140mmHg是安全的，且可有效改善患者功能轉(zhuǎn)歸[3]。因此在臨床上，根據(jù)患者基礎(chǔ)血壓將收縮壓控制在140～160mmHg，可減輕急性期血腫增大，使血腫周圍的水腫得到最大限度的保護(hù)，降低神經(jīng)功能惡化風(fēng)險。

1.3 早期血壓管理的方法

血壓升高可能是由于應(yīng)激、體位不適、疼痛、煩躁、或者顱內(nèi)壓升高、高血壓病史等原因所致。在排除影響血壓波動相關(guān)因素后根據(jù)不同的降壓方式可分為傳統(tǒng)和強(qiáng)化降壓兩種方式。前者對收縮壓<180mmHg的患者不予積極降壓，對收縮壓≥180mmHg的患者進(jìn)行緩慢降壓（第1個24 h內(nèi)血壓降幅≤20%），多傾向于選擇溫和、平穩(wěn)、長效、個體化的降壓藥物如烏拉地爾，維持收縮壓在160～180mmHg[4]。后者發(fā)病后立即實(shí)施控制血壓的措施，一般選用起效迅速，半衰期短，利于隨時調(diào)整劑量的降壓藥物如尼卡地平、硝普鈉等。1h內(nèi)將血壓降至收縮壓≤140mmHg，急性期過后可改用長效口服降壓藥維持收縮血壓120～140mmHg至發(fā)病后第7天，避免血壓過大波動。一項(xiàng)國外研究顯示，出血性卒中24h收縮壓每下降10mmHg，早期神經(jīng)功能惡化危險性增加6%。因此，在降壓的同時還應(yīng)結(jié)合考慮其他因素，不應(yīng)盲目地參照指南意見，應(yīng)以控制血壓大幅度波動、避免過分快速降壓為原則。

2.早期血壓管理的護(hù)理對策

2.1專人護(hù)理

鑒于高HICH患者急性期的生命體征對其顱內(nèi)情況影響較大，關(guān)系患者后期的康復(fù)程度，因此對HICH患者急性期的病情觀察，需要具有神經(jīng)重癥專業(yè)知識的護(hù)士進(jìn)行專人護(hù)理。必要時成立多學(xué)科協(xié)作快速康復(fù)外科護(hù)理小組，對疑難病例護(hù)理定期查房、討論，完善護(hù)理措施，使患者享受更專業(yè)、更人性化服務(wù)。

2.2 病情觀察

對HICH患者病情嚴(yán)密的監(jiān)測和細(xì)致的護(hù)理，是保障患者治療效果、提高患者生存質(zhì)量的重要措施。嚴(yán)密觀察并記錄患者意識、瞳孔、呼吸、血壓、脈搏、血氧飽和度。持續(xù)動態(tài)監(jiān)測血壓，在關(guān)注收縮壓、平均動脈壓的同時，兼顧觀察血壓變異性（BPV=血壓標(biāo)準(zhǔn)差/血壓均數(shù)×100%），變異性越大，預(yù)后越差。

2.3血壓監(jiān)測的護(hù)理

針對HICH患者血壓高波動大尤其是開顱手術(shù)后的病人，建議前3d～7d同時進(jìn)行有創(chuàng)血壓和無創(chuàng)血壓監(jiān)測，既可以監(jiān)測到病人即時血壓，還可以避免有創(chuàng)血壓容易受外界影響的缺點(diǎn)。血壓平穩(wěn)后，可僅給與無創(chuàng)血壓監(jiān)測。在初始降壓治療的2h內(nèi)每15 min 監(jiān)測1次血壓，在治療2h后，目標(biāo)血壓相對平穩(wěn)，每60min監(jiān)測1次血壓。根據(jù)血壓隨時調(diào)整給藥速度，將收縮壓控制在140-160mmHg。

2.4 早期用藥的護(hù)理

參照《中國腦出血診療指導(dǎo)規(guī)范（2015）》推薦標(biāo)準(zhǔn)，降壓藥物首選鹽酸烏拉地爾靜脈注射，部分患者血壓難以控制則依次改用尼卡地平、硝普鈉，血壓平穩(wěn)后可逐漸改為口服或鼻飼依那普利片。

應(yīng)用降壓藥時，需使用微量輸液泵，精確控制給藥速度。藥液有局部刺激性，謹(jǐn)防外滲，選擇單獨(dú)靜脈通道進(jìn)行泵入，溶液內(nèi)不宜加入其他藥品。泵入過程中加強(qiáng)血壓監(jiān)測，避免血壓降低過快過劇，出現(xiàn)眩暈、大汗、頭痛、肌肉顫搐、神經(jīng)緊張或焦慮，煩躁、胃痛、反射性心動過速或心律不齊等不良反應(yīng)。

3.展望

HICH急性期的血壓升高、變化是導(dǎo)致病人腦出血進(jìn)一步增加的主要因素。早期通過平穩(wěn)與持續(xù)地控制好血壓可增加患者的臨床獲益。無論是傳統(tǒng)降壓理念還是強(qiáng)化降壓方案，都應(yīng)根據(jù)病人的年齡、病情、發(fā)病時間等因素來合理選擇。目前關(guān)于高血壓腦出血患者早期降壓的方案在個體化、動態(tài)化方面較薄弱，仍需大樣本的隨機(jī)對照研究以及高級別的循證研究來提供證據(jù)支持。

參考文獻(xiàn)：

[1]張鈳，霍鋼，王曉澍等.早期強(qiáng)化降壓對高血壓腦出血患者顱內(nèi)血腫及水腫的影響[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2016，38（07）：757-760.

[2]王琛，陳國芳，耿德勤等.急性腦出血血壓變異性與90天臨床預(yù)后的關(guān)系[J].中國臨床研究，2016，29（8）：1067-1074.

[3]李蒙.劉鋒昌.高血壓腦出血急性期血壓控制對再出血與預(yù)后的影[J]. 臨床醫(yī)學(xué)研究與實(shí)踐，2016，1（21）：30-31.

[4]張春霞.多學(xué)科協(xié)作快速康復(fù)外科護(hù)理在高血壓腦出血患者手術(shù)中的應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2018，31（17）：2651-2652.