沈上上 潘艷 朱冬冬

摘要：總結(jié)一例頭孢吡肟過(guò)敏性休克患者的護(hù)理體會(huì)。護(hù)理要點(diǎn)包括：團(tuán)隊(duì)心肺復(fù)蘇，氣道管理，病情觀察和安全轉(zhuǎn)運(yùn)。經(jīng)過(guò)積極有效的治療和護(hù)理，患者病情好轉(zhuǎn)于入院第3天由重癥醫(yī)學(xué)科轉(zhuǎn)心內(nèi)科，第15日治愈出院。

關(guān)鍵詞：過(guò)敏性休克;團(tuán)隊(duì)心肺復(fù)蘇;氣道管理;急救;轉(zhuǎn)運(yùn)

過(guò)敏性休克是某些抗原性物質(zhì)進(jìn)入已致敏的機(jī)體，通過(guò)強(qiáng)烈免疫應(yīng)答機(jī)制在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生的一種強(qiáng)烈的多臟器癥候群[1-2]。我科于2018年8月8日救治一例頭孢吡肟過(guò)敏性休克，經(jīng)過(guò)積極有效救治于2018年8月10日由重癥醫(yī)學(xué)科轉(zhuǎn)心內(nèi)科，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 臨床資料

許某，女，76歲，體重：60Kg，住院號(hào)：201822817，于2018年8月8日，因牙痛兩天加重一小時(shí)于我院就診，白細(xì)胞10.37×109/L↑，口腔科門(mén)診診斷為：左眶下間隙感染，詳細(xì)詢問(wèn)否認(rèn)藥物過(guò)敏史，既往有高血壓，10：33于急診輸液室予0.9%NS250ML+頭孢吡肟2.0g靜脈滴注，10：35患者輸注頭孢吡肟后訴口唇及四肢發(fā)麻，舌體僵硬，輸液室護(hù)士A立即更換輸液并匯報(bào)醫(yī)生遵醫(yī)囑予地塞米松10mg靜脈推注，同時(shí)護(hù)士B電話通知搶救室并由一名醫(yī)生兩名輸液室護(hù)士一名護(hù)工護(hù)送至急診搶救室，10：37患者心跳呼吸驟停，立即予心肺復(fù)蘇、氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸、開(kāi)通兩條靜脈通路及遵醫(yī)囑用藥等急救措施，10：45患者恢復(fù)自主呼吸及頸動(dòng)脈搏動(dòng)，T：35.4℃，P：116次/分，R：輔助，BP：90/48mmHg，血?dú)夥治觯篜H：7.219 ↓，pCO2：31.1mmHg↓，pO2：200mmHg↑，BE：-4.8mmol/L↓，Lac：3.5mmol/l↑，心電圖示：竇性心律，偶發(fā)異位性早搏，右房增大，神志仍深昏迷，請(qǐng)ICU會(huì)診，建議轉(zhuǎn)ICU進(jìn)一步治療，11：20由一名醫(yī)生和兩名護(hù)士、一名護(hù)工對(duì)病人進(jìn)行安全轉(zhuǎn)運(yùn)至ICU。8月10日患者病情好轉(zhuǎn)由ICU轉(zhuǎn)心內(nèi)科進(jìn)一步治療，8月22日治愈出院。

2.護(hù)理要點(diǎn)

2.1及時(shí)的搶救

心搏驟停（CA）具有高死亡率和致殘率、低復(fù)蘇成功率的特點(diǎn)，2016年中國(guó)心肺復(fù)蘇專家共識(shí)提出：CA約10S左右即出現(xiàn)意識(shí)喪失，如在4-6min黃金時(shí)間段及時(shí)救治可獲存活，而主要取決于心肺復(fù)蘇的及時(shí)性和CA的機(jī)制，病人出現(xiàn)病情變化時(shí)，急診和輸液室做到了無(wú)縫銜接，并在病人出現(xiàn)心搏驟停時(shí)及時(shí)給予持續(xù)高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇并站位明確，合理分工：急診醫(yī)生李某站病人床頭，負(fù)責(zé)指揮搶救、開(kāi)放氣道，在護(hù)士劉某進(jìn)行 CPR 的 2 min 內(nèi)行氣管插管，及時(shí)的避免了患者因喉頭水腫而導(dǎo)致的窒息，與護(hù)士劉某每2分鐘更換按壓一次。護(hù)士趙某站于病人左側(cè)，在護(hù)士劉某進(jìn)行 CPR 的 2 min 內(nèi)，推搶救車到病人左側(cè)合適位置，在醫(yī)生的指令下應(yīng)用靜脈留置針開(kāi)放兩條靜脈通道，醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑后復(fù)述確認(rèn)無(wú)誤后遵醫(yī)囑給予氫化可的松275mg靜脈滴注，并予腎上腺素1mg每3分鐘靜脈推注一次，直至恢復(fù)自主心跳，鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液500ML靜脈加壓滴注，另一路遵醫(yī)囑予多巴胺180mg+0.9%NS 50ML 以5ug/kg/min泵入，根據(jù)血壓及時(shí)調(diào)節(jié)用量，并及時(shí)留取血標(biāo)本，聯(lián)系外勤工人送檢血標(biāo)本。護(hù)士宗某站于病人床尾，在護(hù)士劉某進(jìn)行 CPR 的 2 min 內(nèi)，取除顫儀、呼吸囊到病人右側(cè)，呼吸囊氧源接入，貼心電監(jiān)護(hù)電極片及指脈氧監(jiān)測(cè)[4]，準(zhǔn)備氣管插管盤(pán)，與護(hù)士趙某核對(duì)用藥，確保用藥安全并及時(shí)記錄搶救過(guò)程。護(hù)士劉某站于病人右側(cè)及時(shí)的進(jìn)行高質(zhì)量的胸外按壓，按壓頻率到100-120次/分，深度為5-6CM，每次按壓均保證了胸廓的及時(shí)回彈[3]，并密切觀察心電監(jiān)護(hù)的波形。

2.2氣道管理

在心肺復(fù)蘇中，氣管插管是建立人工氣道、保持氣道通暢、恢復(fù)通氣的重要舉措。患者無(wú)自主呼吸，立即予呼吸氣囊輔助呼吸，并清理呼吸道，給予氣管插管，插管深度為：導(dǎo)管尖端距門(mén)齒24cm，并予妥善固定，防止移位、脫管，測(cè)氣囊壓力為28cmH2O，及時(shí)吸出呼吸道分泌物，主動(dòng)濕化。予呼吸機(jī)輔助呼吸，監(jiān)測(cè)患者的血壓飽和度，床旁備有氣管插管盤(pán)與簡(jiǎn)易呼吸氣囊。

2.3病情觀察

發(fā)現(xiàn)患者病情變化時(shí)立即啟動(dòng)過(guò)敏性休克的應(yīng)急預(yù)案，開(kāi)通急診綠色通道，入搶救室后當(dāng)班責(zé)任護(hù)士密切觀察患者復(fù)蘇后的生命體征，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生并積極配合處理，多巴胺以5ug/kg/min泵入，根據(jù)血壓即時(shí)調(diào)整其泵入速度。密切觀察患者的尿量，記錄24h患者出入量，觀察患者末梢循環(huán)情況及皮膚黏膜，加蓋被子，加強(qiáng)患者保暖。

2.4安全轉(zhuǎn)運(yùn)

患者病情穩(wěn)定后，評(píng)估患者意識(shí)、瞳孔、血氧飽和度、生命體征、用藥情況，氣管插管在位且通暢，并妥善固定，輸液管道在位通暢，醫(yī)生與家屬充分溝通轉(zhuǎn)運(yùn)的必要性和風(fēng)險(xiǎn)，家屬理解和配合，簽署轉(zhuǎn)運(yùn)同意書(shū)，電話通知接收科室，備好轉(zhuǎn)運(yùn)儀器，安置病人于舒適、安全臥位后，進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)。

轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中分工明確，站位清晰：醫(yī)生李某，位于病人床尾，負(fù)責(zé)整個(gè)轉(zhuǎn)運(yùn)，并對(duì)意外情況及時(shí)處理。N3護(hù)士劉某，站于病人右側(cè)負(fù)責(zé)觀察患者的意識(shí)及生命體征的變化并進(jìn)行記錄，除顫儀放于其側(cè)，以防患者出現(xiàn)室顫，進(jìn)行快速有效除顫。N2護(hù)士宗某站于病人左側(cè)，負(fù)責(zé)各輸液管道通暢，穿刺部位無(wú)滲血滲液，并能根據(jù)生命體征進(jìn)行調(diào)節(jié)，氣管插管在位，無(wú)脫管。護(hù)工則負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)運(yùn)床的平穩(wěn)運(yùn)行，保證患者轉(zhuǎn)運(yùn)安全。到達(dá)ICU后，輔助ICU護(hù)士協(xié)助患者上床，保護(hù)患者隱私，并與管床護(hù)士詳細(xì)交代患者的病情及現(xiàn)狀。

3.討論

及時(shí)發(fā)現(xiàn)過(guò)敏性休克的前兆，并快速啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，開(kāi)通急診綠色通道，搶救室和輸液室無(wú)縫銜接，復(fù)蘇團(tuán)隊(duì)和轉(zhuǎn)運(yùn)人員的合理站位，明確分工，使護(hù)士面對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)的搶救不再是孤軍奮戰(zhàn)，高效的團(tuán)隊(duì)合作，既保證了搶救工作的有序進(jìn)行又確保了患者安全。

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