胡杰容

〔摘要〕 社會經(jīng)濟地位是影響健康不平等的根本要素之一，行為論和環(huán)境論對影響機制提供了不同的理論視角。文章采用2014年“中國老年健康影響因素調(diào)查”（CLHLS）數(shù)據(jù)，運用Logit 回歸模型和KHB方法，分析社會經(jīng)濟地位對中國老人身體功能健康的影響，并以個體行為方面的鍛煉和制度環(huán)境方面的醫(yī)療費支付方作為中介變量，來分析影響發(fā)揮的作用機制。研究發(fā)現(xiàn)，社會經(jīng)濟地位的不同維度對老人身體功能健康的影響具有不同方向，教育和經(jīng)濟狀況與老人身體功能健康顯著正相關(guān)，但只有富裕老人與貧困老人身體功能健康的顯著性差異，部分是通過鍛煉這一中介因素實現(xiàn)的。鍛煉和醫(yī)療費支付方這兩個中介變量部分抵消了職業(yè)和居住地對老人身體功能健康差異的直接影響，發(fā)揮了壓抑效應(yīng)，且鍛煉比醫(yī)療費支付方的貢獻大。文章表明，在社會經(jīng)濟地位對老人身體功能健康的影響機制上，行為論和環(huán)境論都有一些解釋力，但個體因素的鍛煉比環(huán)境因素的醫(yī)保制度中介作用大。

〔關(guān)鍵詞〕 社會經(jīng)濟地位;身體功能健康;KHB;中介效應(yīng);壓抑效應(yīng)

〔中圖分類號〕C912〔文獻標識碼〕A〔文章編號〕1008-2689（2019）04-0061-09

一、 問題提出

當下中國已經(jīng)邁進老齡化社會，醫(yī)療技術(shù)與社會經(jīng)濟的進步，使得人口的平均預(yù)期壽命和高齡老人的存活概率不斷提高，但高齡老人平均軀體功能殘障率也在隨之增高，因此為了降低“勝利的成本”，必須積極推進健康老齡化[1]。實現(xiàn)健康老齡化，需要去研究和發(fā)現(xiàn)影響老人身體功能健康的因素與機制。以往的研究表明“社會經(jīng)濟地位”是健康最強健的預(yù)測因素，也是影響健康不平等的根本因素之一[2]（33-46）。大量的研究試圖解釋健康與社會經(jīng)濟地位之間的關(guān)系，并關(guān)注兩者之間的因果機制，即社會經(jīng)濟地位如何影響人們的健康狀況，或者說導(dǎo)致健康不平等的作用機制究竟是怎樣的？由此還形成了兩種不相上下的觀點，一種是物質(zhì)或環(huán)境論，另一種是文化和行為論。環(huán)境論認為，社會經(jīng)濟地位低的人更多地暴露于引發(fā)健康問題的物理環(huán)境和社會風(fēng)險中，如醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施差、環(huán)境擁擠或化學(xué)污染等;行為論強調(diào)個人的生活方式對健康的重要性，將飲食不當、吸煙酗酒、藥物濫用、缺乏鍛煉作為導(dǎo)致健康差異的重要因素[3]（62-67）。簡言之，環(huán)境論從結(jié)構(gòu)主義視角出發(fā)，強調(diào)社會環(huán)境中的結(jié)構(gòu)性和制度性因素對健康的重要影響。行為論秉持一種個體主義視角，將人們健康狀況的差異歸于個體差異及其行為選擇， 這兩種理論形成了結(jié)構(gòu)主義和個體主義視角的對立。

社會經(jīng)濟地位對老人身體功能健康狀況的影響是否具有顯著性？如果有，社會經(jīng)濟地位如何影響老人身體功能健康，個人內(nèi)在行為因素和外在制度環(huán)境因素是否發(fā)揮中介作用，二者的作用大小如何？這是本文聚焦的研究問題。概括說來，本文試圖結(jié)合個體主義行為論和結(jié)構(gòu)主義環(huán)境論兩種不同視角，解釋社會經(jīng)濟地位對老人身體功能健康的作用機制，側(cè)重于比較鍛煉這一個體因素與醫(yī)保這一制度環(huán)境因素，影響老人身體功能健康的中介效應(yīng)。根據(jù)因變量的類型，本研究采用Logit模型來估計自變量社會經(jīng)濟地位對因變量老人身體功能健康的影響，主要關(guān)注社會經(jīng)濟地位的影響如何隨中介變量鍛煉和醫(yī)療費支付方的變化而變化。為了便于跨模型的系數(shù)比較，本文將社會經(jīng)濟地位對老人身體功能健康的影響分解為總效應(yīng)、直接效應(yīng)以及經(jīng)由第三變量鍛煉和醫(yī)療費支付方產(chǎn)生的間接效應(yīng)。在此基礎(chǔ)上，比較自變量社會經(jīng)濟地位對因變量老人身體功能健康的直接效應(yīng)，與通過中介變量鍛煉和醫(yī)療費支付方產(chǎn)生的間接效應(yīng)之間的大小和方向關(guān)系。

二、 文獻綜述

社會經(jīng)濟地位與健康水平之間的關(guān)系在老人健康影響因素研究中備受重視。從社會經(jīng)濟地位的收入維度看，對2002年和2005年“中國老年健康影響因素調(diào)查”（以下簡稱CLHLS）數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，收入越高，老人健康狀況越好[4]。對CLHLS2011年和2014年的數(shù)據(jù)研究也證實老人群體也存在親富人的健康不平等[5]。老年人有無獨立收入及經(jīng)濟收入的高低對其自評健康狀況有直接影響[6]。高收入老人擁有更好的日常活動能力，是否有養(yǎng)老存款、收入等社會經(jīng)濟指標對身體功能健康的不平等起到了重要作用[7]。教育對健康的影響逐漸得到重視。采用CLHLS1998年數(shù)據(jù)研究發(fā)現(xiàn)，教育對老人日常生活自理能力具有重要的影響，受教育程度越高的老人，生活自理能力的喪失概率越低[8]。對CLHLS2008年的數(shù)據(jù)進行分析也發(fā)現(xiàn)，教育顯著降低了老年人工具性日?；顒幽芰κ軗p概率，明顯改善了老年人的認知功能[9]。老人的健康狀況不僅受到經(jīng)濟收入、教育程度的影響，也具有城鄉(xiāng)差異。曾毅的研究就發(fā)現(xiàn)，農(nóng)村老人的在日?；顒幽芰?yōu)于城鎮(zhèn)老人，但城鎮(zhèn)老人的認知功能、自評健康高于農(nóng)村老人[10]。李建新采用CLHLS2011年數(shù)據(jù)分析得出，在以日?；顒幽芰y量的生理健康上，農(nóng)村老人優(yōu)于城鎮(zhèn)老人;加入控制變量后，城鄉(xiāng)老人的生理健康差異變得更大 [11]。這些研究試圖發(fā)現(xiàn)社會經(jīng)濟地位對老人健康尤其是身體功能健康是否具有顯著性影響，側(cè)重于分析收入、教育、居住地與老人健康之間的共變關(guān)系，但沒有關(guān)注其中發(fā)揮作用的影響機制。

社會經(jīng)濟地位對老人健康的影響機制是一個更值得探討的問題，側(cè)重關(guān)注生活方式和醫(yī)保制度作為中介變量的影響，形成了個體主義行為論或結(jié)構(gòu)主義環(huán)境論兩種不同的理論視角 [12]。一些研究者站在微觀個人主義的視角上，發(fā)現(xiàn)社會經(jīng)濟地位通過個體行為選擇間接影響健康，社會經(jīng)濟地位越高的人越傾向于堅持健康的生活方式，參與健身越頻繁，健康狀況越好;鍛煉在社會經(jīng)濟地位影響健康的過程中發(fā)揮了中介機制[13][14][15]16]。另一些研究則是從宏觀結(jié)構(gòu)環(huán)境論的視角出發(fā)，將醫(yī)保制度作為社會經(jīng)濟地位影響健康狀況的重要中介機制?；贑LHLS2011年數(shù)據(jù)分析得出，醫(yī)療保險作為一種傳導(dǎo)機制，使收入不平等對老人的健康狀況產(chǎn)生一定的消極作用[17]。對CGSS2013年數(shù)據(jù)分析也發(fā)現(xiàn)，不同收入、教育、社會階層的老人健康水平具有顯著差異，醫(yī)療保險對老人自評健康和生理健康也有影響[18]。劉曉婷的研究也發(fā)現(xiàn)，醫(yī)保類型對老人身體健康具有顯著影響?；趹艏坪蜕矸葜?，城鎮(zhèn)與農(nóng)村老人、離退休老人與普通老人享有不同的醫(yī)保項目，導(dǎo)致老人健康狀況存在顯著性差異[19]。但也有研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療保險作為中介變量對老年人健康的影響并不顯著;是否享有公費醫(yī)療對老年人的健康并未造成顯著影響[6][7]。社會經(jīng)濟地位是否通過醫(yī)保制度影響老人健康還需要進一步的驗證。

概括說來，既有的研究將社會經(jīng)濟地位作為影響老人身體健康狀況的根本因素，有的僅僅只是關(guān)注二者的相關(guān)關(guān)系，有的則從個體行為論或結(jié)構(gòu)環(huán)境論的視角，深入探究其中的作用機制，分析生活方式和醫(yī)療保障制度是否發(fā)揮中介效應(yīng)。在這些研究的基礎(chǔ)上，本文將推進社會經(jīng)濟地位對老人健康影響機制的分析。首先，既有的研究主要考察了綜合的社會經(jīng)濟地位或社會經(jīng)濟地位的某一維度對健康的影響，本研究則將全面而具體地細化社會經(jīng)濟地位的不同維度，并關(guān)注在各個不同的維度上，自變量與因變量是否表現(xiàn)出一致性的正向關(guān)系，即社會經(jīng)濟地位不同維度的健康梯度是否具有相同的方向？其次，既有的研究在分析社會經(jīng)濟地位對健康水平影響的因果機制時，將生活方式或醫(yī)保制度作為中介變量，沒有突出比較中介變量在不同模型中的作用大小及其關(guān)系，不能很好地回應(yīng)個體主義的行為論和結(jié)構(gòu)主義的制度論之爭。本研究同時將鍛煉這一個體行為因素和醫(yī)療費支付方這一制度因素作為中介變量，側(cè)重比較二者的效應(yīng)大小及其方向。第三，因變量健康是一個復(fù)雜而多維的概念，很多研究采用自評健康來測量健康水平，但自評健康受到個人主觀認知的影響，難以消除主觀評價與客觀真實之間的偏誤。本研究將采用日?；顒幽芰凸ぞ咝匀粘；顒幽芰@些更具客觀性和穩(wěn)健性的指標來測量老人的身體功能健康水平。

三、 數(shù)據(jù)、變量與分析方法

（一） 數(shù)據(jù)來源

本研究的數(shù)據(jù)來自于北京大學(xué)老齡健康與家庭研究中心開展的追蹤調(diào)查“中國老年健康影響因素研究（CLHLS）”，這一項目在1998年基線調(diào)查的基礎(chǔ)上，又分別在2000年、2002年、2005年、2008-2009年、2011-2012 年、2016-2017年開展了六次全國性跟蹤調(diào)查?；趯χ饕】抵笜说目尚哦群托Ф?、代答或不應(yīng)答比率、樣本信息缺失程度、內(nèi)部邏輯錯誤的比率等的全面評估，以及眾多學(xué)者的使用分析，CLHLS 的數(shù)據(jù)質(zhì)量被證明是令人比較滿意的[20]（39-60），它已經(jīng)成為社會學(xué)、老年學(xué)、人口學(xué)、經(jīng)濟學(xué)、社會政策等不同專業(yè)領(lǐng)域?qū)W者開展老人健康影響因素研究的重要資料來源。本研究采用的是最新公布的CLHLS（2014年）全國數(shù)據(jù)，樣本規(guī)模為7，192個，通過數(shù)據(jù)清理，剔除缺失值、不合適的填答個案，最終納入統(tǒng)計模型的65歲及以上的老人為5，810人。

（二） 變量測量

本研究的因變量是老人身體功能健康狀況。阿瑪?shù)賮啞どˋmartya Sen）認為，健康是人類首要的可行能力，因為人們有能力過上有價值的生活，必須長壽且健康地活著。這種可行能力是實現(xiàn)各種可能的功能性活動組合的實質(zhì)自由[21]（62-63）。據(jù)此，本文選擇日常活動能力和工具性日?；顒幽芰頊y量老人的身體功能健康狀況。日常活動能力是常用的功能障礙衡量指標，用以衡量個人完成具體的日?；顒佑龅降睦щy，比如洗澡、吃飯、穿衣、如廁、室內(nèi)活動、控制大小便、串門、做飯、洗衣、步行、乘車等。本文將能夠自己獨立完成全部14項活動的老人劃為“沒有日?；顒诱系K”的健康組，將不能獨立完成任何1項的老人作為“有日常活動障礙”的參照組，從而形成二分變量。圍繞社會經(jīng)濟地位是否并且如何影響老人身體功能健康差異這一核心問題，本文將社會經(jīng)濟地位作為核心自變量。社會經(jīng)濟地位的測量一般包括收入、職業(yè)、教育水平等不同維度，與健康的關(guān)系也有差異。收入反映了對健康維護產(chǎn)品或服務(wù)的支付能力;職業(yè)包含了與健康相關(guān)的風(fēng)險、壓力、體能活動，如社會福利權(quán)、工作環(huán)境、工傷等;而教育水平則隱含與健康有關(guān)的文化資本、認知能力和價值觀念的差異。由于中國社會階層結(jié)構(gòu)呈現(xiàn)倒立的“丁字型”，凸顯了巨大的城鄉(xiāng)差別[22]。因此結(jié)合中國社會階層結(jié)構(gòu)的特點和問卷調(diào)查的指標，本研究采用主觀自評經(jīng)濟狀況（自評很困難和比較困難=1，自評經(jīng)濟一般=2，自評很富裕和比較富裕=3）、受教育程度、60歲以前主要從事的工作（農(nóng)民和無業(yè)人員=1，工人、服務(wù)人員、自我雇傭者、家務(wù)勞動者=2，專業(yè)技術(shù)人員、行政管理人員、軍人=3）、常住地（城鎮(zhèn)=1，農(nóng)村=0）這四個指標來測量老人的社會經(jīng)濟地位。同時，引入人口特征、生活方式和醫(yī)療保障制度三組變量，人口特征作為控制變量，包括年齡、性別（男=1，女=0）、婚姻狀況（已婚=1，其他=0）。生活方式變量側(cè)重過去是否經(jīng)常鍛煉（是=1，否=0）。醫(yī)保制度變量用醫(yī)療費主要由誰支付測量（由醫(yī)保制度支付=1，由私人及其他支付=0）。

（三） 資料分析方法

結(jié)合研究問題，本研究的分析主要分為兩個部分，一是采用Logit統(tǒng)計模型來估計社會經(jīng)濟地位對老人身體功能健康的影響。通過建立多個嵌套模型，關(guān)注在社會經(jīng)濟地位的不同維度，老人身體功能健康狀況是否存在顯著性差異。二是采用KHB方法，探究社會經(jīng)濟地位影響老人健康的因果機制，分析鍛煉和醫(yī)療費支付方對老人健康是否具有中介效應(yīng)，并比較間接效應(yīng)與直接效應(yīng)之間的關(guān)系及其大小。

第一，在資料分析方法，采用KHB方法比較簡約模型與飽和模型的系數(shù)變化以及模型擬合程度的變化，來判斷中介效應(yīng)是否存在。在嵌套的線性模型中，可直接進行跨模型相關(guān)系數(shù)的比較，但在嵌套非線性概率模型如Logit模型中，無論中介變量是否與自變量相關(guān)，只要將中介變量加入，自變量的系數(shù)都會發(fā)生改變，因為兩個模型的系數(shù)不同可能是中介變量導(dǎo)致的，也可能是模型的標尺改變引起的[23]。為了避免“標尺改變效應(yīng)”導(dǎo)致的錯誤結(jié)論，我們采了KHB方法進行效應(yīng)分解和統(tǒng)計檢驗，使結(jié)果更接近真實的系數(shù)差異[24]。這種方法是兩位丹麥學(xué)者克里斯蒂安·卡爾森（Kristian Karlson）、安德斯·霍爾姆（Anders Holm）和美國耶魯大學(xué)社會學(xué)系教授理查德·布林（Richard Breen）提出的，并采用他們?nèi)诵帐系谝粋€字母的組合來命名，可在Stata統(tǒng)計分析軟件中安裝并運行自編程序和代碼khb進行效應(yīng)分解和統(tǒng)計檢驗。KHB方法在解決標尺改變效應(yīng)這一問題上具有獨特的優(yōu)勢：首先，無論自變量是連續(xù)變量還是離散變量，它都可以進行效應(yīng)分解，而且方法簡單直觀;其次，它可以通過統(tǒng)計量ZC來直接檢驗Logit系數(shù)改變量是否來自于控制“標尺改變效應(yīng)”后的“混雜效應(yīng)”，即判斷中介變量是否具有顯著性效應(yīng);最后，它還可以探索不同的中介變量在多大程度上并在什么方向上影響自變量和因變量之間的關(guān)系，即對不同中介變量發(fā)揮效應(yīng)的大小和方向進行比較[25]。

第二，對模型和中介效應(yīng)性質(zhì)的分析，試圖通過比較直接效應(yīng)和間接效應(yīng)的符號方向，來判斷模型及其中介效應(yīng)的性質(zhì)是一致性還是不一致性，即間接效應(yīng)是中介效應(yīng)還是壓抑效應(yīng)。中介效應(yīng)以X顯著影響Y為前提，可以解釋X如何影響Y，即X對Y的作用機制。但戴維·麥金農(nóng)（David MacKinnon）對檢驗中介效應(yīng)的經(jīng)典條件和方法提出了挑戰(zhàn)，他指出檢驗中介效應(yīng)的模型大多假定的是直接效應(yīng)和間接效應(yīng)符號方向相同的一致性中介模型，但在直接效應(yīng)和間接效應(yīng)符號方向相反的不一致性中介模型中。極端特殊情形下，直接效應(yīng)和間接效應(yīng)符號相反大小相同正好完全抵消，導(dǎo)致總效應(yīng)等于零且不具有顯著性，不滿足判斷中介效應(yīng)存在的三大經(jīng)典條件中的第一條，繼而可能得出中介效應(yīng)不存在的錯誤結(jié)論。所以，當直接效應(yīng)和間接效應(yīng)符號相反，即使總效應(yīng)等于零且不具有顯著性，也可能存在中介關(guān)系，這是一種存在于不一致性中介模型中的不一致性中介效應(yīng)，或者稱為壓抑效應(yīng)[26]。在中介效應(yīng)的假設(shè)中，假定第三變量的統(tǒng)計調(diào)整會使自變量與因變量之間的關(guān)系大小減弱，因為第三變量作為中介因素解釋了部分因果關(guān)系;而壓抑效應(yīng)恰恰是統(tǒng)計上刪除中介效應(yīng)可能導(dǎo)致自變量與因變量之間的關(guān)系大小增強[27]。

本文將社會經(jīng)濟地位作為核心自變量，身體功能健康作為因變量，分析老人身體功能健康隨社會經(jīng)濟地位變化的情況。同時，結(jié)合醫(yī)療社會學(xué)個體行為論和結(jié)構(gòu)環(huán)境論的視角，將參加鍛煉和醫(yī)療費支付方作為中介因素，通過KHB方法分解社會經(jīng)濟地位的各個維度對老人身體功能健康的總效應(yīng)、直接效應(yīng)和間接效應(yīng)，檢驗自變量是否通過鍛煉和醫(yī)療費支付方對因變量產(chǎn)生中介效應(yīng)或壓抑效應(yīng)，并比較經(jīng)由這兩個中介因素產(chǎn)生的間接效應(yīng)的大小和方向關(guān)系。綜上所述，本文提出如下研究假設(shè)：

假設(shè)1：社會經(jīng)濟地位越高，老人身體功能健康的概率也越高。假設(shè)1可以被視為檢驗社會經(jīng)濟地位對老人身體功能健康的總效應(yīng)。

假設(shè)2：在控制過去是否經(jīng)常參加鍛煉后，社會經(jīng)濟地位對老人身體功能健康的直接效應(yīng)會發(fā)生變化。假設(shè)2是檢驗社會經(jīng)濟地位通過鍛煉對老人身體功能健康的間接效應(yīng)，即是否存在中介或壓抑效應(yīng)。

假設(shè)3：在控制醫(yī)療費主要由誰支付后，社會經(jīng)濟地位對老人身體功能健康的直接效應(yīng)會發(fā)生變化。假設(shè)3是檢驗社會經(jīng)濟地位通過醫(yī)保對老人身體功能健康的間接效應(yīng)，即是否存在中介或壓抑效應(yīng)。

假設(shè)4：社會經(jīng)濟地位通過鍛煉和醫(yī)保對老人身體功能健康的間接效應(yīng)大小相等。假設(shè)4可以比較通過鍛煉和醫(yī)保的間接效應(yīng)大小。

四、 研究結(jié)果

（一） 變量描述性統(tǒng)計結(jié)果

數(shù)據(jù)顯示（詳見表1），35.1%的老人具有完全的日常活動能力，能夠完成全部14項功能性活動。從人口特征上看，老人平均年齡為85.4歲，男性占46.1%，有配偶者占44.7%。老人的平均受教育年限是2.4年，自評經(jīng)濟狀況困難、一般、富裕的老人分別占11.6%、72.1%和16.3%。以農(nóng)民為主、工人為主、專業(yè)技術(shù)或行政管理人員為主的三大不同職業(yè)地位的老人分別占71.7%、20.2%和8.1%，城鎮(zhèn)和農(nóng)村老人分別占59.8%和40.2%。26.9%的老人過去經(jīng)常鍛煉; 91.8%的老人參加了社會醫(yī)療保障制度，56.3%的老人醫(yī)療費主要由社會醫(yī)療保障制度支付。

（二） 變量Logit回歸分析結(jié)果

在Logit模型統(tǒng)計分析部分，第一步加入社會經(jīng)濟地位這一核心自變量，包括受教育程度、自評經(jīng)濟狀況、以前職業(yè)、居住地這四個變量;并納入年齡、性別、婚姻狀況這三個控制變量;第二步和第三步分別加入中介變量過去是否經(jīng)常鍛煉身體、醫(yī)療費主要由誰支付;第四步同時引入鍛煉和醫(yī)療費支付方兩個中介變量。由此形成多個嵌套Logit模型，詳見表2。

從表2可以看出，在模型1中，引入核心自變量和控制變量后，偽決定系數(shù)為24.46%，回歸總體效果顯著，模型擬合良好。老人身體功能健康的概率與受教育年限、自評經(jīng)濟狀況具有正相關(guān)關(guān)系，并通過了顯著性檢驗。即受教育程度越高的老人，身體功能健

康的概率越高;自評經(jīng)濟狀況越好的老人，身體功能健康的概率也越高。從發(fā)生率之比看，受教育程度每提高1年，老人身體功能健康的發(fā)生率提高4%;自評

經(jīng)濟狀況一般和富裕的老人身體功能健康的發(fā)生率分別是自評經(jīng)濟狀況困難老人的1.6倍和2.3倍。老人身體功能健康的概率與職業(yè)、居住地是負相關(guān)關(guān)系，但只有中層職業(yè)的老人與比參照組身體功能健康的發(fā)生率低20%，且具有顯著性差異;而高層職業(yè)的老人與參照組相比、城鎮(zhèn)老人與參照組相比，身體功能健康的概率不具有統(tǒng)計顯著性差異?？刂谱兞颗c因變量之間的關(guān)系都通過了顯著性檢驗，年齡與老人身體功能健康的概率是負相關(guān)關(guān)系，年齡每提高1歲，身體功能健康的發(fā)生率降低11%。男性身體功能健康的發(fā)生率是女性的1.9倍，有配偶者是無配偶者的1.3倍。模型2顯示，參加鍛煉與因變量具有正相關(guān)，且通過了顯著性檢驗，過去經(jīng)常鍛煉的老人比過去不經(jīng)常鍛煉身體的老人身體功能健康的發(fā)生率高28%。模型3表明，醫(yī)療費支付方與老人身體功能健康也具有顯著正相關(guān)關(guān)系，醫(yī)療費主要由社會醫(yī)療保障支付的老人，身體功能健康的發(fā)生率高24%。模型4將兩個中介變量同時引入，盡管偽決定系數(shù)變化不大，但職業(yè)、居住地這兩個自變量的系數(shù)變化較大;即控制鍛煉和醫(yī)療費支付方后，高層職業(yè)的老人身體功能健康的概率變得顯著低于參照組，城鎮(zhèn)老人變得顯著低于農(nóng)村老人。

（三） 效應(yīng)分解與統(tǒng)計檢驗

1. 社會經(jīng)濟地位各維度的凈效應(yīng)分解與統(tǒng)計檢驗

適用KHB方法，對社會經(jīng)濟地位在不同維度上通過中介變量對老人身體功能健康的影響進行效應(yīng)分解和統(tǒng)計檢驗。將教育、自評經(jīng)濟狀況、職業(yè)、居住地四個變量一起引入，可以看到各個維度的凈效應(yīng)（詳見表3）。

如表3所示，從總效應(yīng)來看，在教育、自評經(jīng)濟狀況維度上，老人身體功能健康的概率具有顯著差異，但在職業(yè)和居住地維度上，除了中層職業(yè)的老人與參照組具有顯著差異外，高層職業(yè)的老人與參照組相比、城鎮(zhèn)老人與參照組相比，身體功能健康的概率都不具有顯著性差異。在直接效應(yīng)上，社會經(jīng)濟地位各個維度都通過了顯著性檢驗，表明教育、自評經(jīng)濟狀況、職業(yè)、居住地對老人身體功能健康的概率都具有顯著性的直接影響。具體來說，教育和自評經(jīng)濟狀況對老人身體功能健康的影響是正向的，即受教育程度越高的老人身體功能健康的概率越高，自評經(jīng)濟狀況越好的老人身體功能健康的概率也越高;職業(yè)和居住地的影響為負向，中層和高層職業(yè)的老人比農(nóng)民為主的參照組老人身體功能健康的概率低;城鎮(zhèn)老人比農(nóng)村老人身體功能健康的概率低。從間接效應(yīng)來看，在教育維度上，鍛煉和醫(yī)療費支付方這兩個變量的間接效應(yīng)都沒有通過顯著性檢驗，說明教育不通過鍛煉和醫(yī)療費支付方對老人身體功能健康的概率發(fā)揮影響。在自評經(jīng)濟狀況維度上，只有自評經(jīng)濟富裕組的總效應(yīng)、直接效應(yīng)、間接效應(yīng)都為正，且都通過了顯著性檢驗，表明中介變量具有部分中介效應(yīng)，即自評經(jīng)濟狀況富裕的老人通過過去經(jīng)常鍛煉對身體功能健康概率產(chǎn)生間接的積極影響。

與上述的一致性中介模型不同，職業(yè)和居住地經(jīng)由鍛煉和醫(yī)療費支付方對老人身體功能健康的影響構(gòu)成不一致性中介模型。在不一致性中介模型中，可以從總效應(yīng)和直接效應(yīng)的符號和大小對比來判斷第三變量是否為壓抑變量。如果總效應(yīng)和直接效應(yīng)符號相同，直接效應(yīng)的估計值比總效應(yīng)的估計值更接近于零或者說直接效應(yīng)比總效應(yīng)小，則表明存在一致性中介關(guān)系。如果總效應(yīng)的估計值比直接效應(yīng)的估計值更接近于零或者說直接效應(yīng)比總效應(yīng)大，無論總效應(yīng)是否通過了顯著性檢驗，都表明存在不一致性中介關(guān)系，中介變量發(fā)揮壓抑效應(yīng)[27]。如表3所示，職業(yè)和居住地發(fā)揮的直接效應(yīng)為負，而鍛煉和醫(yī)療費支付方發(fā)揮的間接效應(yīng)為正，且都通過了顯著性檢驗，間接效應(yīng)與直接效應(yīng)符號方向相反，表明存在不一致性中介效應(yīng)即壓抑效應(yīng)。在飽和模型中，引入鍛煉和醫(yī)療費支付方兩個變量不僅提高了模型預(yù)測的有效性，而且使得職業(yè)和居住地與老人身體功能健康概率的關(guān)系強度變大，即總效應(yīng)比直接效應(yīng)更接近零點，表明存在壓抑關(guān)系，鍛煉和醫(yī)療費支付方是壓抑變量。這意味著職業(yè)對老人身體功能健康概率發(fā)揮負向的直接影響，但卻通過鍛煉和醫(yī)療費支付方產(chǎn)生正向的間接影響，直接影響與間接影響的作用方向相反，說明鍛煉和醫(yī)療費支付方作為壓抑變量發(fā)揮不一致中介作用。在不一致性中介模型中，如果控制鍛煉和醫(yī)療費支付方這兩個變量，中層職業(yè)和高層職業(yè)老人與以農(nóng)民為主的參照組老人身體功能健康概率的差距會變得更大。同理，城鎮(zhèn)老人與農(nóng)村老人身體功能健康概率的差距也會變得更大。在一定意義上，過去經(jīng)常參加鍛煉和醫(yī)療費主要由醫(yī)保支付對中層職業(yè)和高層職業(yè)老人、對城鎮(zhèn)老人身體功能健康發(fā)揮了積極的保護作用，部分中和了職業(yè)和居住地與老人身體功能健康概率的負向關(guān)系，使得從總效應(yīng)上看，高層職業(yè)老人與農(nóng)民為主的參照組老人相比，城鎮(zhèn)老人與農(nóng)村老人相比，身體功能健康的概率不具有顯著性差異。

2.鍛煉和醫(yī)療費支付方間接效應(yīng)的性質(zhì)與大小比較

KHB方法不僅可以進行效應(yīng)分解和統(tǒng)計檢驗，還輸出間接效應(yīng)占比，方便比較間接效應(yīng)與總效應(yīng)的大小和作用方向。在教育維度，間接效應(yīng)占比為12.69%，但不具顯著性。在自評經(jīng)濟狀況維度上，只有自評經(jīng)濟狀況富裕通過中介變量對老人身體功能健康概率發(fā)揮微弱的間接影響。在職業(yè)和居住地維度上，職業(yè)和居住地的總效應(yīng)和直接效應(yīng)為負，經(jīng)由鍛煉和醫(yī)療費支付方發(fā)揮的間接效應(yīng)為正，間接效應(yīng)與總效應(yīng)的方向相反，間接效應(yīng)占比分別為-22.42%、-33.78%和-41.24%，表明鍛煉和醫(yī)療費支付方作為壓抑變量可以抵消中層職業(yè)對老人身體功能健康概率影響的22%，高層職業(yè)影響的34%，居住地影響的41%。過去經(jīng)常參加鍛煉和醫(yī)療費由醫(yī)保支付對中層職業(yè)或高層職業(yè)的老人、對城鎮(zhèn)老人的身體功能健康發(fā)揮了相對重要的積極效果，縮小了各組與參照組身體功能健康概率的差距。概言之，鍛煉和醫(yī)療費支付方雖然難以完全彌補職業(yè)和居住地維度上老人身體功能健康的差距，但發(fā)揮了重要的扭轉(zhuǎn)作用，部分削減了不同職業(yè)、不同居住地老人身體功能健康的差距。

KHB方法還可以單獨輸出各個中介變量的獨立貢獻，有助于發(fā)現(xiàn)哪個中介變量對間接效應(yīng)的貢獻更大。如果將鍛煉作為個體行為因素、醫(yī)療費支付方作為制度環(huán)境因素，比較二者對間接效應(yīng)的貢獻，可以看到，在教育、職業(yè)、自評經(jīng)濟狀況、居住地四個維度的間接效應(yīng)構(gòu)成上，鍛煉的貢獻分別占78.7%、86.9%、88.0%、59.3%、70.5%、80.4%，而醫(yī)療費支付方的貢獻分別占21.3%、13.1%、12.0%、40.7%、29.5%、19.6%。鍛煉對老人身體功能健康概率的間接效應(yīng)的貢獻遠遠高于醫(yī)療費支付方的貢獻。中國的醫(yī)保制度通過補償醫(yī)療費支出影響就醫(yī)行為，成為影響健康的宏觀因素，而參加鍛煉作為一種個體的生活方式和行為習(xí)慣，是影響健康的微觀因素。在不同社會經(jīng)濟地位的老人身體功能健康概率差異的影響機制上，微觀個體行為因素比宏觀醫(yī)保制度因素的貢獻大。

四、 結(jié)論與討論

醫(yī)療社會學(xué)將社會經(jīng)濟地位作為影響健康不平等的根本要素之一。本文通過嵌套的Logit回歸模型分析發(fā)現(xiàn)，社會經(jīng)濟地位導(dǎo)致的健康不平等問題在中國老人群體中同樣存在，但社會經(jīng)濟地位不同維度與老人身體功能健康的關(guān)系性質(zhì)并不相同。這一研究發(fā)現(xiàn)表明，不僅要研究綜合的社會經(jīng)濟地位對健康的影響，還要看到社會經(jīng)濟地位不同維度與健康關(guān)系的差異，以豐富和推動醫(yī)療社會學(xué)的根本要素理論（Fundamental Cause Theory）。其次，在社會經(jīng)濟地位對健康的影響機制問題上，本文從個體行為論和結(jié)構(gòu)環(huán)境論視角出發(fā)，通過KHB方法進行效應(yīng)分解和統(tǒng)計檢驗發(fā)現(xiàn)，盡管社會經(jīng)濟地位的不同維度通過鍛煉和醫(yī)療費支付方對老人身體功能健康的作用機制不同，但鍛煉這一個體行為因素比醫(yī)保制度這一環(huán)境因素的影響大。

首先，教育和自評經(jīng)濟狀況與老人身體功能健康概率是正相關(guān)關(guān)系，且總效應(yīng)和直接效應(yīng)都具有顯著性。這意味著受教育程度越高，或自評經(jīng)濟狀況越好，老人身體功能健康的概率越高，這一研究結(jié)論與既有文獻對教育和收入與健康之間關(guān)系的研究結(jié)果一致。從間接效應(yīng)來看，只有自評經(jīng)濟狀況富裕的老人通過過去經(jīng)常鍛煉，身體功能健康的概率更高?？梢?，自評經(jīng)濟狀況維度是通過微觀層次的個體行為而不是宏觀的醫(yī)保制度對老人身體健康發(fā)揮作用。

其次， 職業(yè)和居住地對老人身體功能健康概率的總效應(yīng)和直接效應(yīng)為負，而通過鍛煉和醫(yī)療費支付方的間接效應(yīng)為正，表明鍛煉和醫(yī)保費支付方是影響老人身體功能健康的壓抑變量。盡管壓抑效應(yīng)未能完全抵消職業(yè)和居住地對老人身體功能健康的影響，但緩解了中層和高層職業(yè)與參照組之間、城鎮(zhèn)老人與農(nóng)村老人之間身體功能健康的差距。從行為論的角度看，現(xiàn)代社會疾病的模式從急性和傳染性疾病向心腦血管等慢性病轉(zhuǎn)變，中層和高層職業(yè)老人過去參加鍛煉更多，一定程度上彌合了身體功能健康的差距。作為一種具有城市性的生活方式，鍛煉也削弱了居住地對城鎮(zhèn)老人身體功能健康的部分負面影響。在制度環(huán)境因素上，醫(yī)療費支付方這一變量體現(xiàn)了作為醫(yī)療費用補償機制的醫(yī)保制度對不同職業(yè)老人身體功能健康的影響，對中層和高層職業(yè)的老人而言，醫(yī)保部分抵消了職業(yè)帶來的負向影響。與農(nóng)村老人參加的新農(nóng)合政策相比，城市老人享受的醫(yī)保制度通過病種廣覆蓋和醫(yī)療費用的高補償，對城市老人的身體功能健康也發(fā)揮積極作用。社會政策本身是一種社會分層制度，不僅介入和糾正結(jié)構(gòu)性不平等，也是使社會階層結(jié)構(gòu)化的重要力量[28]（40）。中國的醫(yī)保制度沿著戶籍和職業(yè)呈現(xiàn)出雙重分化，給予不同社會地位的群體不同的保障水平?？傊殬I(yè)和居住地對老人身體功能健康的影響上，個體行為層次的鍛煉和制度環(huán)境方面的醫(yī)保制度發(fā)揮了壓抑效應(yīng)。

最后，從社會經(jīng)濟地位對老人身體功能健康的影響機制上看，同時考慮個體行為和制度環(huán)境因素，發(fā)現(xiàn)行為論和環(huán)境論都有一些解釋力，但個體行為方面的鍛煉比結(jié)構(gòu)環(huán)境方面的醫(yī)保制度對間接效應(yīng)的貢獻更大?；蛘哒f社會經(jīng)濟地位的各個維度除了發(fā)揮直接效應(yīng)外，主要通過鍛煉來發(fā)揮中介效應(yīng)或壓抑效應(yīng)。老人?；奸L期慢性疾病，可能藥物治療無法取得良好效果，而適當鍛煉更有利于這些疾病的預(yù)防與康復(fù)。安東尼·吉登斯（Anthony Giddens）主張，隨著社會風(fēng)險走向人為不確定性，要在例行化的日常生活中培養(yǎng)優(yōu)良的生活習(xí)慣，通過生活政治和能動性政治來實現(xiàn)積極福利。老年并不必然意味著生病或失能，對老年人發(fā)生率較高的疾病進行積極預(yù)防和有效治療，老齡可以成為積極重建的重要機會[29]（157-176）。鑒于鍛煉和醫(yī)療費用支付方在影響老人身體功能健康中發(fā)揮的中介作用，走向健康的老齡化，不僅需要健全的醫(yī)保制度，更需要積極的生活方式。

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（責任編輯：夏 雪）

Abstract： Socioeconomic status is one of the fundamental causes which have effects on health， and the theories which pay attention to the behavioral or environmental factors supply different perspectives. Based on the Chinese Longitudinal Healthy Longevity Survey Data （2014）， this paper uses Logit regression models and KHB method to analyze the relation and mechanism how socioeconomic status affect functional health of Chinese elderly people through the mediating variables of physical exercises of individual behavioral aspect and health insurances of institutional environmental factor. This research finds that the different dimension of SES has different direction on the physical health of the elderly， education level and self-rated economic status have a significant positive impact， but only the significant difference in functional health between the rich and the poor elderly people is in part caused through physical exercises. As suppression， physical exercises and health insurance partly cancel the effects which vocation and residence contribute to the elderlys functional health difference， and physical exercises has greater influence than payer of medical expense. This paper shows both behavioral and environmental theoretical perspectives are explanatory to the mechanism of socioeconomic status on the elderlys functional health， but the individual factor of physical exercises is a more powerful mediator than the institutional element of health insurance.

Key words： socioeconomic status; physical function health; KHB; medication effect; suppression effect