李玉安

摘 要 隨著我國(guó)步入老齡化社會(huì)，老年人的衛(wèi)生服務(wù)需求、老年人的健康、老年人的衛(wèi)生服務(wù)期望受到格外關(guān)注。社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)在社會(huì)老齡化進(jìn)程中承擔(dān)著保障地區(qū)醫(yī)療健康的重要任務(wù)。但是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)面臨專業(yè)技術(shù)人才匱乏等問題，導(dǎo)致社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)綜合實(shí)力弱、?？铺厣幻黠@、醫(yī)療技術(shù)水平低，發(fā)展面臨巨大壓力。為了提高社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)水平，人才隊(duì)伍的建設(shè)則顯得至關(guān)重要。

關(guān)鍵詞 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù);工作現(xiàn)狀;人才培養(yǎng)

我國(guó)是世界上老年人口數(shù)量最多的國(guó)家，老年人的衛(wèi)生服務(wù)需求和期望及老年人健康受到了格外關(guān)注。根據(jù)原衛(wèi)生部發(fā)布的《中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》對(duì)居民主要疾病死亡率及其構(gòu)成的統(tǒng)計(jì)情況，由惡性腫瘤導(dǎo)致中國(guó)大陸患者的死亡比例越來越高，其次是心臟病，從1990-2008年，上述2種疾病分別從22%增長(zhǎng)到27%，從16%上升到近20%。營(yíng)養(yǎng)、內(nèi)分泌和代謝疾病致死人數(shù)占比呈快速上升趨勢(shì)，由1990年的1.74%上升至2008年的3.34%。腦血管病致死占比雖出現(xiàn)了降低趨勢(shì)，從1990年的第2位降至2008年的第3位.但致死人數(shù)占比仍很高，達(dá)19.62%。中毒、損傷、呼吸和消化等致死占比較大的疾病導(dǎo)致死亡的比重表現(xiàn)出下降的趨勢(shì)。這與醫(yī)療水平、患者保健意識(shí)及康復(fù)保健密切相關(guān)。社區(qū)中高血壓、腦卒中很常見，腦卒中后遺癥需要康復(fù)的患者較多;慢性病如骨關(guān)節(jié)病、糖尿病、高脂血癥、冠心病在中老年患者中已是常見病、多發(fā)病，需要長(zhǎng)時(shí)間的康復(fù)和傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)手段的治療。我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)源自20世紀(jì)80年代，承擔(dān)本轄區(qū)患者診療、轉(zhuǎn)診等醫(yī)療服務(wù)功能，為區(qū)域內(nèi)疾病穩(wěn)定期患者提供系統(tǒng)、專業(yè)、綜合的治療服務(wù)。但是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)面臨專業(yè)技術(shù)人才匱乏、政策導(dǎo)向不利、政府投入不足、區(qū)位劣勢(shì)等問題，導(dǎo)致專科特色不明顯、醫(yī)院綜合實(shí)力弱、醫(yī)療技術(shù)水平低，發(fā)展面臨巨大壓力。為了提高社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)水平，人才隊(duì)伍的建設(shè)則顯得至關(guān)重要。本文結(jié)合筆者多年來基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的管理經(jīng)驗(yàn)，對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)人才培養(yǎng)模式進(jìn)行初步探討，為提高基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力及其核心競(jìng)爭(zhēng)力提供理論支持。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)人員現(xiàn)狀

人才缺乏，結(jié)構(gòu)不合理：2006年原衛(wèi)生部頒布的《城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)置和編制標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)意見》提出，原則上每萬名居民應(yīng)配備1名公共衛(wèi)生醫(yī)師，2-3名全科醫(yī)師。其他人員不超過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心編制總數(shù)的5%。全科醫(yī)師與護(hù)士按1：1的比例標(biāo)準(zhǔn)配備?！?016年我國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》顯示，平均每個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心有衛(wèi)生技術(shù)人員46名?？苫緷M足目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的人員需求，但是人才缺乏、結(jié)構(gòu)不合理仍是限制社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)整體水平提高的瓶頸。針對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的發(fā)展，年齡結(jié)構(gòu)合理的人才隊(duì)伍起到了重要的作用。高年資人員雖承擔(dān)高強(qiáng)度工作能力降低，但經(jīng)驗(yàn)豐富，極易在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中獲得居民的信任。低年資人員可以承擔(dān)高強(qiáng)度工作，這是因?yàn)槠潆m然工作經(jīng)驗(yàn)不足但充滿工作熱情。于2016年末開展的全國(guó)衛(wèi)生技術(shù)人員學(xué)歷結(jié)構(gòu)調(diào)查結(jié)果顯示[1]：高中及以下占2.0%，中專及以下占28.5%，大專占39.3%，本科及以上占32.2%。但是部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)仍然存在初級(jí)職稱比例超過60%，50歲以上比例超過40%，中專以及下學(xué)歷人員占比超過25%等情況，職稱偏低、學(xué)歷偏低、年齡偏高的“兩低一高”現(xiàn)象仍然存在[2]。由于基層崗位的吸引力低于上級(jí)醫(yī)院崗位，導(dǎo)致高層次人才很難被基層招聘并長(zhǎng)期穩(wěn)定工作，表現(xiàn)為基層全科醫(yī)生隊(duì)伍的高級(jí)職稱比例和整體文化水平較低。另外，職稱專業(yè)結(jié)構(gòu)不合理，調(diào)研發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)全科醫(yī)生是由其他醫(yī)學(xué)專業(yè)轉(zhuǎn)至全科崗位，對(duì)全科醫(yī)學(xué)缺乏專業(yè)技能和系統(tǒng)的理論功底，基層全科醫(yī)生中真正全科醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)的僅占46.23%。

工作量大、內(nèi)容復(fù)雜：經(jīng)過長(zhǎng)期發(fā)展，我國(guó)已經(jīng)建立了由村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）等組成的基層醫(yī)療服務(wù)體系。截至2016年底，我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）數(shù)量呈一定程度的增長(zhǎng)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量逐年遞增，而由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)撤并后鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的合并，部分地區(qū)村衛(wèi)生室實(shí)施鄉(xiāng)村一體化[3]，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的診療人次逐步遞增。有研究顯示[4]，基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)68.42%的全科醫(yī)生每天工作時(shí)長(zhǎng)超過8h，每周工作6d以上的全科醫(yī)生達(dá)44.65%。超過6成以上的全科醫(yī)生認(rèn)為當(dāng)前工作內(nèi)容繁瑣，主要表現(xiàn)為服務(wù)區(qū)域范圍廣，病種復(fù)雜及服務(wù)對(duì)象多，醫(yī)院對(duì)職責(zé)劃分模糊。就工作難度而言，大部分剛?cè)肼毜娜漆t(yī)生難以適應(yīng)當(dāng)前的工作，高達(dá)65.23%的被調(diào)查者認(rèn)為全科醫(yī)生崗位的工作難度比其他崗位更高。67.21%的全科醫(yī)生除了本職工作外，還同時(shí)承擔(dān)其他非醫(yī)療工作。工作量滿意程度對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作人員的工作能力影響最大，對(duì)工作量不滿意會(huì)降低工作人員工作能力，可達(dá)3.215倍[5]。

培訓(xùn)機(jī)會(huì)欠缺，資源匱乏：基層

醫(yī)療機(jī)構(gòu)由于自身?xiàng)l件的限制，領(lǐng)導(dǎo)者缺乏科學(xué)管理意識(shí)，導(dǎo)致人才缺乏，設(shè)備不足，科室建設(shè)不全，從而引發(fā)決策機(jī)制不完善等問題，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量得不到有效的保障，患者到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診缺乏安全感。多數(shù)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人才隊(duì)伍結(jié)構(gòu)老化、學(xué)歷偏低、全科醫(yī)學(xué)專業(yè)人才缺乏、醫(yī)務(wù)人員水平有待提高。《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》中明確指出：要規(guī)范全科醫(yī)生培養(yǎng)模式，我國(guó)全科醫(yī)生培養(yǎng)模式為“5+3”，即3年的全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)，5年本科臨床醫(yī)學(xué)教育，全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)體制和畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育體系中的核心階段是3年規(guī)范化培訓(xùn)[6]。但諸多問題仍存在于我國(guó)社區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)中，對(duì)于全科醫(yī)生的培訓(xùn)缺乏實(shí)踐性，以理論教學(xué)為主，直接影響了培訓(xùn)質(zhì)量與效果;培訓(xùn)所使用教材質(zhì)量參差不齊;對(duì)培訓(xùn)師資的準(zhǔn)入及考核制度需進(jìn)一步完善;培訓(xùn)組織管理較松懈，同時(shí)有些地區(qū)培訓(xùn)結(jié)業(yè)考試制度并未落到實(shí)處等。解決這些問題可提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員的能力。另外，由于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)工作人員日常工作繁重，罕有進(jìn)修學(xué)習(xí)及參加學(xué)術(shù)會(huì)議交流的機(jī)會(huì)，對(duì)于新信息的攝取途徑較少。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)人才隊(duì)伍建設(shè)模式初探

作為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的核心，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員的結(jié)構(gòu)和素質(zhì)水平是其發(fā)展的主要因素之一，只有一支結(jié)構(gòu)合理、素質(zhì)完備的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人才隊(duì)伍才能推動(dòng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展，使其進(jìn)入一個(gè)新階段[7]。根據(jù)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)自身人員現(xiàn)狀，制定適合其本身的人才培養(yǎng)模式，是提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)療人才水平及服務(wù)能力行之有效的措施。針對(duì)目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)療人員工作現(xiàn)狀，提出如下人才隊(duì)伍建設(shè)的方案。

外部人才引進(jìn)策略：目前在運(yùn)行的各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)已具有一定的人才基礎(chǔ)，但高層次人才、學(xué)科帶頭等方面比較欠缺，故要盡快加強(qiáng)各類人才的引進(jìn)。對(duì)于醫(yī)療業(yè)務(wù)人才，我們根據(jù)其對(duì)學(xué)科和醫(yī)院的支撐作用將人才分為3類：①品牌型人才：是指?？祁I(lǐng)域的知名專家。此類人才本身已經(jīng)具有品牌，能夠帶動(dòng)醫(yī)院科室和醫(yī)院整體品牌的提升，這類人才往往能對(duì)醫(yī)院起到“杠桿”的作用，如聘請(qǐng)大醫(yī)院專家長(zhǎng)期坐診、查房等。②市場(chǎng)型人才：是區(qū)域上具備市場(chǎng)號(hào)召力的專家。這類人才是醫(yī)院引進(jìn)的重點(diǎn)，他們既具有成熟的技術(shù)水平，又具有較大的市場(chǎng)號(hào)召力，他們將對(duì)醫(yī)院的效益提升起到明顯的作用，也是增強(qiáng)醫(yī)院自我造血功能的關(guān)鍵所在。③業(yè)務(wù)型人才：實(shí)用型業(yè)務(wù)骨干可考慮從各大醫(yī)院引進(jìn)成熟的技術(shù)人員，但引進(jìn)時(shí)也要從專業(yè)能力和綜合素質(zhì)方面進(jìn)行綜合考量，盡量引進(jìn)高素質(zhì)、能力強(qiáng)的人員。后備型業(yè)務(wù)骨干則從知名院校引進(jìn)本科、碩士等學(xué)歷的初級(jí)人才，通過3-5年的培養(yǎng)，可成為醫(yī)院業(yè)務(wù)骨干，甚至學(xué)科帶頭人。

內(nèi)部骨干員工培養(yǎng)策略：高層次人才是提升醫(yī)院技術(shù)高度的關(guān)鍵因素，而年輕骨干員工是醫(yī)院實(shí)現(xiàn)規(guī)模化發(fā)展的基礎(chǔ)。因此，在加強(qiáng)高層次人才引進(jìn)的同時(shí)，要重視現(xiàn)有年輕骨干員工的培養(yǎng)，一定要有配套的人才培養(yǎng)經(jīng)費(fèi)和相應(yīng)的保障和激勵(lì)機(jī)制。轉(zhuǎn)變醫(yī)療服務(wù)人員的觀念，營(yíng)造學(xué)習(xí)型組織氛圍，為各層級(jí)的員工樹立學(xué)習(xí)目標(biāo)，通過學(xué)習(xí)提升全體員工的素質(zhì)。鼓勵(lì)在職人員繼續(xù)學(xué)習(xí)，刻苦鉆研專業(yè)技術(shù)，凡在職人員參加規(guī)培或在職博士、碩士研究生學(xué)習(xí)并取得畢業(yè)證書者，與醫(yī)院簽訂《員工學(xué)歷教育協(xié)議》，學(xué)習(xí)期間，提供相應(yīng)保障措施。如：報(bào)銷部分學(xué)習(xí)費(fèi)用、學(xué)習(xí)期間享受基本工資及部分獎(jiǎng)金。加大外出進(jìn)修的力度，加快技術(shù)創(chuàng)新與進(jìn)步，根據(jù)?？瓢l(fā)展規(guī)劃，有計(jì)劃、有目的、更大力度地安排人員到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)，品牌?？瓶煽紤]與國(guó)外、境外醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作，外派人員進(jìn)修學(xué)習(xí)，確保能帶回新技術(shù)、新項(xiàng)目。積極參加各類醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育學(xué)習(xí)項(xiàng)目。醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育培訓(xùn)規(guī)模大、覆蓋面廣、學(xué)習(xí)內(nèi)容規(guī)范，形式有學(xué)術(shù)活動(dòng)、專題學(xué)術(shù)講座、繼續(xù)教育短期學(xué)習(xí)班、年會(huì)及專題討論會(huì)等，科室要鼓勵(lì)并組織技術(shù)人員積極參加，并把培訓(xùn)學(xué)習(xí)中汲取的最新醫(yī)學(xué)動(dòng)態(tài)信息，及時(shí)傳遞到全科室每一位員工。加強(qiáng)內(nèi)部學(xué)習(xí)，以科室為單位進(jìn)行醫(yī)療基礎(chǔ)知識(shí)的學(xué)習(xí)與競(jìng)賽，開展技術(shù)比武、疑難病例研討等各種方式的活動(dòng)，讓全體醫(yī)務(wù)人員的能力和素質(zhì)不斷成長(zhǎng)。將具有扎實(shí)基礎(chǔ)知識(shí)和基本技能的中青年人員優(yōu)先選送至上級(jí)醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)，培養(yǎng)成優(yōu)秀的學(xué)科帶頭人。通過“請(qǐng)進(jìn)來”的方式引進(jìn)新的理念與技術(shù)，尤其是要注重院外專家、教授的疑難危重會(huì)診和手術(shù)，觀摩學(xué)習(xí)是提高本院技術(shù)、培養(yǎng)本院人才的有效途徑。鼓勵(lì)新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的開展并配套相應(yīng)激勵(lì)政策，根據(jù)不同的創(chuàng)新項(xiàng)目，醫(yī)院分別給予科室和個(gè)人相應(yīng)的物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)。

優(yōu)化薪酬績(jī)效體系：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)要建立一套完整、客觀、公正、操作性強(qiáng)的員工績(jī)效考評(píng)體系。對(duì)員工工作的優(yōu)劣進(jìn)行具體可以量化的考核，并設(shè)計(jì)針對(duì)不同部門、不同崗位員工的績(jī)效考核指標(biāo)體系，以充分調(diào)動(dòng)全員積極性，挖掘醫(yī)院經(jīng)營(yíng)潛力，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略。通過對(duì)績(jī)效計(jì)劃、績(jī)效輔導(dǎo)、績(jī)效考核、績(jī)效應(yīng)用等持續(xù)的績(jī)效管理過程進(jìn)行明確和規(guī)范，幫助科室和員工提升業(yè)績(jī)和能力。各科室的獎(jiǎng)金差距要通過合理的科室評(píng)價(jià)，從創(chuàng)效能力、工作量、服務(wù)質(zhì)量、技術(shù)水平、風(fēng)險(xiǎn)性、患者滿意度等多個(gè)維度進(jìn)行測(cè)算確定，以保證社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)內(nèi)部各科室之間的價(jià)值排序合理。在兼顧公平的基礎(chǔ)上，要更加注重效率，獎(jiǎng)金分配要向臨床一線傾斜，要適當(dāng)拉開距離，醫(yī)護(hù)獎(jiǎng)金差距要合理。關(guān)鍵考核指標(biāo)的選取與運(yùn)用要更加科學(xué)、合理，體現(xiàn)醫(yī)院的戰(zhàn)略導(dǎo)向，在體現(xiàn)短期的經(jīng)營(yíng)指標(biāo)的同時(shí)，加強(qiáng)人才培養(yǎng)、科研方面的指標(biāo)考核。

當(dāng)前，醫(yī)療改革深化開展，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的發(fā)展面臨機(jī)遇與挑戰(zhàn)并存。探索建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)合理的人才梯隊(duì)建設(shè)模式，是穩(wěn)定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)療人員隊(duì)伍的保障，也是提高基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)能力及其核心競(jìng)爭(zhēng)力的重要條件。如何通過引進(jìn)人才、送出學(xué)習(xí)及優(yōu)化績(jī)效體系等方法并發(fā)掘其他人才建設(shè)的模式是各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的管理者乃至相關(guān)政策的決策者需要深入思考的問題。

參考文獻(xiàn)

[1]原國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委規(guī)劃與信息司.2016年我國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)[EB].http ：//www.moh.gov.cn/guihuaxxs/s10748/，2017-08-18/2018-03-20.

[2]姚文，周英鳳.我國(guó)城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人力資源配置探討[J].中國(guó)初級(jí)衛(wèi)生保健，2008，

22（10）：21.

[3]羅娟，汪泓.醫(yī)療資源向何處去一上海市醫(yī)療資源配置及利用研究[M].上海：上海交通大學(xué)出版社，2015.

[4]朱斌，張海波，溫雯婷，等.基層社區(qū)全科醫(yī)生崗位現(xiàn)狀及對(duì)策分析[J]中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理，2018，10（364）：726-729.

[5]郭夢(mèng)童，吳群紅，遠(yuǎn)麗昉，等.黑龍江墾區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員能力現(xiàn)狀及影響因素研究[J].中國(guó)社會(huì)醫(yī)學(xué)雜志，2016，1（33）：68-71.

[6]線福華，路孝琴，呂兆豐.全科醫(yī)生培養(yǎng)模式及其實(shí)施中相關(guān)問題的思考[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2012，15（22）：498-501.

[7]彭松.合肥市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員工作滿意度及影響因素研究[D].安徽：安徽醫(yī)科大學(xué).2008：30-31.