羅秀清

摘要 目的：探討米非司酮聯(lián)合甲氨蝶呤對異位妊娠的治療效果。方法：收治輸卵管妊娠保守治療患者148例，隨機選擇米非司酮聯(lián)合甲氨蝶呤與單獨甲氨蝶呤治療。對比兩種方法的治療效果及不良反應(yīng)。結(jié)果：治療后，兩組患者的β -HCG水平、異位妊娠包塊直徑均顯著降低（減?。?，聯(lián)合治療組的β-HCG、異位妊娠包塊直徑在治療7、10.14 d復(fù)查指標(biāo)均優(yōu)于單獨組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;兩組保守治療失敗的患者均轉(zhuǎn)手術(shù)治療。聯(lián)合治療組血β-HCG值完全恢復(fù)正常時間、異位妊娠包塊消失時間均顯著低于單獨組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：米非司酮聯(lián)合甲氨蝶呤治療宮外孕療效顯著，安全性高。

關(guān)鍵詞 宮外孕保守治療;米非司酮;甲氨蝶呤;輸卵管妊娠

異位妊娠屬于婦產(chǎn)科常見的急腹癥，其中最常見的是輸卵管妊娠，約95%，輸卵管妊娠主要的病因是輸卵管炎癥及輸卵管妊娠史或手術(shù)史。近年來，由于盆腔炎的發(fā)生率和流產(chǎn)手術(shù)率增高等原因增加了輸卵管炎癥的發(fā)生率，對女性生活質(zhì)量造成嚴重的影響[1，2]。治療輸卵管妊娠最常見的方法就是手術(shù)治療。但手術(shù)治療屬于一種有創(chuàng)傷的治療，近年來，異位妊娠發(fā)病呈現(xiàn)年輕化，發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升趨勢，多數(shù)患者在生育年齡段，需要保留輸卵管功能，因此臨床更多患者采取非手術(shù)保守治療代替?zhèn)鹘y(tǒng)的手術(shù)治療。

本研究收治宮外孕患者148例，比較甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮的不良反應(yīng)及藥物保守治療效果，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

2013年1月-2017年12月收治輸卵管妊娠患者148例，年齡18 - 45歲，平均（29±7.4）歲;停經(jīng)時間35 - 63 d;不規(guī)則陰道流血110例，下腹痛138例;B超檢查均有附件腫塊，直徑29 - 86 mm，盆腔積液42例，深度2.5 - 8.9 cm。血B-HCC值155 -2 460 IU/L，平均112 IU/L（正常值<5 IU/L）。所選的患者肝腎功能、血象以及體重指數(shù)均正常，且自愿接受藥物保守治療并簽署知情同意書。將上述患者隨機分成兩組，米非司酮、甲氨蝶呤聯(lián)合治療組（觀察組）76例，甲氨蝶呤單獨治療組（對照組）72例。兩組患者的年齡、孕次、產(chǎn)次及人院時超聲下的異位妊娠包塊及血B -HCG水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

納入標(biāo)準(zhǔn)：治療前所有患者均經(jīng)影像學(xué)及實驗室檢查診斷為輸卵管妊娠患者。參考第7版樂杰主編《婦產(chǎn)科學(xué)》中的診斷標(biāo)準(zhǔn);輸卵管妊娠未發(fā)生流產(chǎn)及破裂;無藥物治療禁忌證;血B -HCG< 20 000 IU/L.無明顯內(nèi)出血;妊娠囊直徑≤4 cm;外周血白細胞（WBC）> 4.0×109/L，肝、腎功能正常;要求保守治療，有生育要求。

治療方案：觀察組給予患者米非司酮聯(lián)合甲氨蝶呤治療，甲氨蝶呤0.4 mg/（kg.d）肌內(nèi)注射.1次/d，Sd為1個療程;米非司酮口服50 mg/次，1次/12 h，連續(xù)治療Sd后觀察治療效果。對照組僅給予甲氨蝶呤0.4 mg/（kg.d）肌內(nèi)注射，1次/d，5d為1個療程。兩組均根據(jù)第4、7天復(fù)查的血B -HCG考慮是否為患者增加療程，若第4、7天血B -HCC下降比例> 20%，則為治療有效;若第4、7天血B -HCG下降比例≤20%，則給予重復(fù)劑量增加療程治療。

療效評定標(biāo)準(zhǔn)：治療2周后，比較兩組患者臨床療效。①無效：上述癥狀無明顯改善甚至有所加重，盆腔積液增多，原始心管搏動出現(xiàn)，血B -HCG下降幅度< 20%;②有效：上述癥狀均有所緩解，血B -HCC下降幅度≥20%;③顯效：患者包塊消失、無腹痛、無陰道流血，血B -HCG下降至正常值。記錄兩組患者腹痛消失時間、包塊消失時間、血B -HCG陰轉(zhuǎn)時間、陰道流血消失時間及不良反應(yīng)發(fā)生情況?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

統(tǒng)計學(xué)方法：進行統(tǒng)計學(xué)處理分析應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件。采用獨立樣本t檢驗組間比較，采用（x+s）表示計量資料;采用x2獨立樣本t檢驗組間比較，采用頻數(shù)（%）表示計數(shù)資料，等級資料比較采用Mann - Whitney U檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)果

比較觀察組與對照組患者治療效果：治療后，觀察組顯效39例，有效30例，無效7例，治療總有效率90.79%;對照組顯效20例，有效31例，無效21例，總有效率70.83%。比較兩組患者的治療總有效率，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（X2=9.59，P<0.05），見表1。

兩組患者臨床指標(biāo)對比：經(jīng)過治療之后，觀察組在陰道止血時間、腹痛消失時間、包塊消失時間和B -HCG數(shù)據(jù)下降方面均顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

比較觀察組與對照組患者不良反應(yīng)：治療組治療中出現(xiàn)口腔潰瘍2例，胃腸道反應(yīng)4例，一過性谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高5例，白細胞數(shù)下降，<4×10⁹//L 18例;對照組中出現(xiàn)口腔潰瘍1例，一過性肝功能損傷3例，白細胞總數(shù)下降7例。兩組患者均出現(xiàn)較輕藥物不良反應(yīng)，對患者給予對癥處理后不良反應(yīng)好轉(zhuǎn)。比較觀察組與對照組患者不良反應(yīng)發(fā)生率，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

討論

近年來，臨床不斷提升了高分辨率超聲檢測聯(lián)合血β -HCG診斷異位妊娠的靈敏度，降低了早期臨床診斷異位妊娠的難度，從而讓一些年輕患者有更多的保守治療機會，為保守治療異位妊娠創(chuàng)造了必要條件[3]。目前臨床除了手術(shù)治療，保守治療采用化學(xué)藥物，對于要求保留生育能力的患者有明顯的優(yōu)勢。

米非司酮屬于強效抗孕酮激素，抗孕酮效果顯著，可競爭性結(jié)合內(nèi)源性孕酮，使妊娠絨毛組織釋放內(nèi)源性前列腺素，黃體萎縮，LH含量降低，黃體萎縮后胚胎壞死，因為胚胎依賴黃體。甲氨蝶呤臨床已廣泛應(yīng)用于滋養(yǎng)細胞疾病和異位妊娠的藥物治療，是一種殺滅胚胎的抗代謝藥物[4]。它通過破壞絨毛、抑制滋養(yǎng)細胞增生，使胚胎組織壞死、脫落、吸收，從而達到治療目的，最初多用于抗腫瘤治療。聯(lián)合應(yīng)用兩種藥物時，可在短時間內(nèi)保護輸卵管不發(fā)生破裂，快速抑制滋養(yǎng)細胞，在保證患者生命安全的同時保證療效，藥物單獨應(yīng)用時，常有不良反應(yīng)發(fā)生，聯(lián)合用藥后可有效避免[5]。

傳統(tǒng)的藥物保守治療主要是單一的甲氨蝶呤治療。近年來異位妊娠藥物治療的首選藥物是甲氨蝶呤，療效肯定[6]。據(jù)文獻報道，甲氨蝶呤治療異位妊娠的成功率65% - 95%，預(yù)后佳。一般臨床推薦甲氨蝶呤50 mg/m2單劑量用藥，有效率65%～95%[7]。本研究結(jié)果顯示，治療后兩組比較，聯(lián)合組治療成功率90.79%，高于單獨組的70.83%，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義，與相關(guān)臨床報道結(jié)果相似，呂曉琳的研究中通過隨機平行對照研究[8]，結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組的治療有效率92.3%，高于對照組的61.5%，而兩組的不良反應(yīng)發(fā)生率差異不明顯，結(jié)果顯示甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮可提高輸卵管妊娠的治療效果，且安全性高。

綜上所述，米非司酮聯(lián)合甲氨蝶呤能加快輸卵管妊娠患者異位妊娠包塊的消失和β -HCC水平下降，治療時間明顯縮短。由此也說明米非司酮聯(lián)合甲氨蝶呤治療輸卵管妊娠可以縮短患者病程，提高治療效果，有助于患者康復(fù)。

參考文獻

[1] Alkatout I，Honemeyer U，Strauss A.et al.Clinical diagnosis and treatment of ectopiepregnancy[J].Ohstetrical & C.ynecologicalSurvey，2013，68（8）：571-5 81.

[2] Rana P，Kazmi I.Singh R，et al.Ectopie preg-nancy：a review[J].Archives of Cynecologynd Obstetrics.2013，288（4）：747-757.

[3]王玉東，周赟.早期異位妊娠快速診斷新方法[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2017，33（9）：881-884.

[4]何靜，楊洋，李華麗.甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮治療異位妊娠的臨床觀察[J].實用婦產(chǎn)科雜志，2012，28（12）：1042-1044.

[5]胡喬飛，李長東，陳素文，等.不同手術(shù)方式治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠術(shù)后人絨毛膜促性腺激素的變化趨勢[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2016，96（29）：2332-2334.

[6]張玲，王鹓，陳祥云，等.米非司酮聯(lián)合甲氨蝶呤治療異位妊娠的臨床研究[J]中國臨床藥理學(xué)雜志，2016，（3）：209-211.

[7]黃雅容.甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮治療異位妊娠的療效[J].貴陽醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2015，40（6）：633-635.

[8] 呂曉琳，朱艷，艾浩，等.甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮治療異位妊娠130例[J].中國生化藥物雜志，2015，40（11）：76-77.