何志宏　王凌云　韓琤琤　劉菊紅　高鳳娟　張磊　馬春紅　溫秀芹　謝妍　馬鵬濤

摘要 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是實(shí)現(xiàn)社區(qū)首診的重要途徑，德勝中心自2011年開始探索醫(yī)一護(hù)一助責(zé)任制的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式，建立了家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，每個(gè)團(tuán)隊(duì)由1醫(yī)1護(hù)0.5個(gè)助理（兩組共用1個(gè)助理）組成，團(tuán)隊(duì)成員既有明確分工，又有通力合作，共同管理本團(tuán)隊(duì)簽約人群，形成了責(zé)任制的管理模式。經(jīng)過7年的實(shí)踐，社區(qū)中心總門診量逐年上升，上升幅度超過國(guó)家平均水平，簽約居民選擇社區(qū)就診比例明顯增加、慢性病患者血壓及血糖控制率明顯提升、居民健康素養(yǎng)得到明顯提升，增強(qiáng)了居民的獲得感，增加了居民與簽約醫(yī)生的黏度，為實(shí)現(xiàn)社區(qū)首診奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，有效地推動(dòng)了分級(jí)診療工作。

關(guān)鍵詞 醫(yī)一護(hù)一助責(zé)任制;家庭醫(yī)生簽約;獲得感

自2009年的《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》和2010年北京市的《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生改革與管理工作的意見》發(fā)布以來，國(guó)家及地方政府相繼出臺(tái)了一系列深入推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)建設(shè)的意見，旨在促進(jìn)基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的分級(jí)診療模式逐步形成，以不斷提升居民的獲得感。德勝中心根據(jù)自身的實(shí)際情況結(jié)合國(guó)內(nèi)外的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)過不斷地探索，于2010年底初步建立了德勝家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽約服務(wù)工作模式，經(jīng)過7年的實(shí)踐，成效明顯，為簽約居民帶來了實(shí)實(shí)在在的獲得感。工作方式

德勝家庭醫(yī)生簽約團(tuán)隊(duì)由1名全科醫(yī)生1名社區(qū)護(hù)士和0.5個(gè)護(hù)士助理（兩178中國(guó)社區(qū)醫(yī)師2019年第35卷第9期組共用1名護(hù)士助理）組成，建立了醫(yī)一護(hù)一助責(zé)任制的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式。3名人員在團(tuán)隊(duì)中各司其職、分工合作、利益共享，共同服務(wù)于本團(tuán)隊(duì)的簽約居民，形成了契約式、責(zé)任制管理。

簽約患者首先由護(hù)士助理接診，護(hù)士助理為非醫(yī)務(wù)人員，在團(tuán)隊(duì)護(hù)士的指導(dǎo)下，協(xié)助團(tuán)隊(duì)管理非專業(yè)性事務(wù)性的工作，如健康檔案基本信息的維護(hù)、協(xié)助患者進(jìn)行身高、體重、血壓等項(xiàng)目自測(cè)、轉(zhuǎn)診平臺(tái)的操作等。

護(hù)士助理接診完成后，由團(tuán)隊(duì)護(hù)士接診，護(hù)士主要負(fù)責(zé)簽約中的健康人群、高危人群以及對(duì)患者群的非藥物健康管理，建立了護(hù)士健康管理室，護(hù)士與患者面對(duì)面進(jìn)行一對(duì)一的有針對(duì)性的生活方式評(píng)估及干預(yù)、心理評(píng)估及干預(yù)，以提升患者的知、信、行，提高患者的健康素養(yǎng)，改善患者的生活方式。

最后由家庭醫(yī)生接診，依托信息化、通過定向分診將簽約患者呼叫到相應(yīng)的醫(yī)生工作室，家庭醫(yī)生為團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)，負(fù)責(zé)團(tuán)隊(duì)的整體協(xié)調(diào)管理及質(zhì)量控制，主要管理團(tuán)隊(duì)簽約的慢病患者，負(fù)責(zé)患者的全面查體、病情評(píng)估、藥物治療、判定是否需要轉(zhuǎn)診及會(huì)診等工作。醫(yī)一護(hù)一助團(tuán)隊(duì)人員工作流程及工作內(nèi)容，見圖1。

工作成效

門診量年度變化情況：實(shí)行醫(yī)一護(hù)一助家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式以來，中心年門診量逐年遞增。從2011年的252 774人次增長(zhǎng)到2017年543 358人次，平均年門診增長(zhǎng)量16.1%，高于國(guó)家衛(wèi)生年鑒中社區(qū)年門診量增長(zhǎng)幅度。見表1。

簽約服務(wù)管理成效：醫(yī)一護(hù)一助家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式實(shí)踐7年來，取得了良好的效果。2012年12月-2015年12月高鳳娟等采用干預(yù)前后自身對(duì)照設(shè)計(jì)研究[1-3]，結(jié)果顯示：患者簽約前8個(gè)月、簽約后8個(gè)月到2級(jí)及以上醫(yī)院（包括門診和住院）的就診次數(shù)降低，到社區(qū)門診就診次數(shù)明顯提高;簽約前、后血壓控制率、血糖控制率等明顯提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2013-2014年溫秀芹等采用大樣本量階段整群隨機(jī)抽樣方法研究[4-6]，結(jié)果顯示：德勝社區(qū)的重點(diǎn)人群（≥65歲老年人、高血壓患者和2型糖尿病患者）的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用率，家醫(yī)服務(wù)簽約率、首選社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診率、血壓控制率、血糖控制率及健康素養(yǎng)等較簽約前均有顯著上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

討論

通過7年的不斷探索與實(shí)踐，德勝中心醫(yī)一護(hù)一助團(tuán)隊(duì)簽約服務(wù)新模式獲得了驕人的成績(jī)，取得了實(shí)質(zhì)性的效果，提升了簽約居民的獲得感，有效推動(dòng)了分級(jí)診療工作。

維護(hù)個(gè)人健康、提高人民群眾的健康水平：德勝中心醫(yī)一護(hù)一助責(zé)任制的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式，能夠解決社區(qū)居民常見病慢性病的諸多預(yù)防、治療與康復(fù)等健康管理問題，使簽約患者愿意到德勝就醫(yī)，這里有值得信賴的全科醫(yī)生，他們能有效地控制其慢性病;有他們信任的社區(qū)護(hù)士糾正不健康生活方式、普及健康知識(shí);有可愛的護(hù)士助理幫他們監(jiān)測(cè)血壓、進(jìn)行篩查及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥隱患。簽約前、后慢病患者血壓控制率、血糖控制率均得到明顯提高;重點(diǎn)人群社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用率，家醫(yī)服務(wù)簽約率、首選社區(qū)就診率及健康素養(yǎng)等較簽約前均顯著上升，患者慢性病知識(shí)、慢性病防治態(tài)度、生活方式等達(dá)標(biāo)率均顯著提高，為國(guó)家醫(yī)改提出的促進(jìn)社區(qū)首診，建立分級(jí)診療、有序就醫(yī)新格局奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，同時(shí)更重要的是維護(hù)了居民的個(gè)人健康、提高了人民群眾的健康水平。家庭醫(yī)生簽約數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量保證了安全醫(yī)療、有序就醫(yī)的新格局，緩解了周圍綜合醫(yī)院的接診壓力，減輕了居民經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，不同程度地緩解了“看病難，看病貴”問題，為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革做出了貢獻(xiàn)，維護(hù)了轄區(qū)公共衛(wèi)生安全。

醫(yī)患關(guān)系和諧，促進(jìn)社會(huì)穩(wěn)定：德勝中心醫(yī)一護(hù)一助責(zé)任制的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式，醫(yī)患關(guān)系更加和諧，居民滿意度持續(xù)遞增;改善了社區(qū)就醫(yī)環(huán)境，提升居民獲得感，構(gòu)建了信任、和諧的新型醫(yī)患關(guān)系，促進(jìn)了社區(qū)的安定、和諧。該模式引入非專業(yè)人員協(xié)助團(tuán)隊(duì)工作的做法，一定程度上促進(jìn)了社會(huì)就業(yè)，為維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定和構(gòu)建和諧的社會(huì)關(guān)系做出了貢獻(xiàn)。德勝家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的有益探索，得到了居民、醫(yī)務(wù)人員與衛(wèi)生行政部門的一致認(rèn)可。

衛(wèi)生資源合理配置，提高居民獲得感：德勝基于醫(yī)一護(hù)一助責(zé)任制的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式，國(guó)內(nèi)首家在門診建立護(hù)士健康管理室，鼓勵(lì)社區(qū)護(hù)士主動(dòng)參與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)，承擔(dān)簽約對(duì)象及家庭成員的公共衛(wèi)生與健康管理職責(zé)，分擔(dān)家庭醫(yī)生負(fù)擔(dān)，展現(xiàn)了社區(qū)護(hù)士在家庭醫(yī)生簽約服務(wù)管理中的專業(yè)價(jià)值與社會(huì)地位，拓展了社區(qū)護(hù)理發(fā)展的方向與范圍，合理利用了現(xiàn)有的社區(qū)衛(wèi)生資源.很大程度地緩解了社區(qū)全科醫(yī)生人力不足，工作壓力大，待遇低積極性不高，簽約服務(wù)流于形式的現(xiàn)實(shí)狀況，真實(shí)地提升了簽約居民的獲得感;嘗試引入非醫(yī)務(wù)人員加入團(tuán)隊(duì)，協(xié)助承擔(dān)更多的非專業(yè)性事務(wù)性工作，提高了團(tuán)隊(duì)工作效率，讓醫(yī)護(hù)人員有更多的時(shí)間和精力致力于專業(yè)服務(wù)技能的提升，為國(guó)家合理配置現(xiàn)有的醫(yī)療資源提供參考依據(jù)。德勝中心家庭醫(yī)生簽約模式的創(chuàng)新，為簽約居民提供方便快捷連續(xù)的家庭醫(yī)生服務(wù)，改變了簽約居民的就醫(yī)習(xí)慣及依從性，帶來了中心門診量的大幅提升，為維護(hù)個(gè)人健康，社會(huì)穩(wěn)定，保障公共安全做出了貢獻(xiàn);德勝中心合理配置現(xiàn)有資源，提高了居民的健康水平，實(shí)實(shí)在在地提升了居民的獲得感，為北京市社區(qū)衛(wèi)生的可持續(xù)發(fā)展起到了促進(jìn)作用。

綜上所述，基于醫(yī)一護(hù)一助責(zé)任制的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式，是符合中國(guó)現(xiàn)實(shí)背景下較好的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)運(yùn)行模式，有效利用了社區(qū)現(xiàn)有的衛(wèi)生資源，調(diào)動(dòng)了家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)的整體積極性，提升了醫(yī)護(hù)防各專業(yè)技術(shù)人員的專業(yè)技能，增加了居民的獲得感，有效保障了簽約居民的健康權(quán)益，是建立適合中國(guó)國(guó)情的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的有效形式。

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