何志宏　王凌云　韓琤琤　劉菊紅　高鳳娟　張磊　馬春紅　溫秀芹　謝妍　馬鵬濤

摘要 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是實現(xiàn)社區(qū)首診的重要途徑，德勝中心自2011年開始探索醫(yī)一護一助責(zé)任制的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式，建立了家庭醫(yī)生團隊，每個團隊由1醫(yī)1護0.5個助理（兩組共用1個助理）組成，團隊成員既有明確分工，又有通力合作，共同管理本團隊簽約人群，形成了責(zé)任制的管理模式。經(jīng)過7年的實踐，社區(qū)中心總門診量逐年上升，上升幅度超過國家平均水平，簽約居民選擇社區(qū)就診比例明顯增加、慢性病患者血壓及血糖控制率明顯提升、居民健康素養(yǎng)得到明顯提升，增強了居民的獲得感，增加了居民與簽約醫(yī)生的黏度，為實現(xiàn)社區(qū)首診奠定了堅實的基礎(chǔ)，有效地推動了分級診療工作。

關(guān)鍵詞 醫(yī)一護一助責(zé)任制;家庭醫(yī)生簽約;獲得感

自2009年的《中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》和2010年北京市的《關(guān)于進一步推進社區(qū)衛(wèi)生改革與管理工作的意見》發(fā)布以來，國家及地方政府相繼出臺了一系列深入推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)建設(shè)的意見，旨在促進基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療模式逐步形成，以不斷提升居民的獲得感。德勝中心根據(jù)自身的實際情況結(jié)合國內(nèi)外的先進經(jīng)驗，經(jīng)過不斷地探索，于2010年底初步建立了德勝家庭醫(yī)生團隊簽約服務(wù)工作模式，經(jīng)過7年的實踐，成效明顯，為簽約居民帶來了實實在在的獲得感。工作方式

德勝家庭醫(yī)生簽約團隊由1名全科醫(yī)生1名社區(qū)護士和0.5個護士助理（兩178中國社區(qū)醫(yī)師2019年第35卷第9期組共用1名護士助理）組成，建立了醫(yī)一護一助責(zé)任制的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式。3名人員在團隊中各司其職、分工合作、利益共享，共同服務(wù)于本團隊的簽約居民，形成了契約式、責(zé)任制管理。

簽約患者首先由護士助理接診，護士助理為非醫(yī)務(wù)人員，在團隊護士的指導(dǎo)下，協(xié)助團隊管理非專業(yè)性事務(wù)性的工作，如健康檔案基本信息的維護、協(xié)助患者進行身高、體重、血壓等項目自測、轉(zhuǎn)診平臺的操作等。

護士助理接診完成后，由團隊護士接診，護士主要負(fù)責(zé)簽約中的健康人群、高危人群以及對患者群的非藥物健康管理，建立了護士健康管理室，護士與患者面對面進行一對一的有針對性的生活方式評估及干預(yù)、心理評估及干預(yù)，以提升患者的知、信、行，提高患者的健康素養(yǎng)，改善患者的生活方式。

最后由家庭醫(yī)生接診，依托信息化、通過定向分診將簽約患者呼叫到相應(yīng)的醫(yī)生工作室，家庭醫(yī)生為團隊長，負(fù)責(zé)團隊的整體協(xié)調(diào)管理及質(zhì)量控制，主要管理團隊簽約的慢病患者，負(fù)責(zé)患者的全面查體、病情評估、藥物治療、判定是否需要轉(zhuǎn)診及會診等工作。醫(yī)一護一助團隊人員工作流程及工作內(nèi)容，見圖1。

工作成效

門診量年度變化情況：實行醫(yī)一護一助家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式以來，中心年門診量逐年遞增。從2011年的252 774人次增長到2017年543 358人次，平均年門診增長量16.1%，高于國家衛(wèi)生年鑒中社區(qū)年門診量增長幅度。見表1。

簽約服務(wù)管理成效：醫(yī)一護一助家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式實踐7年來，取得了良好的效果。2012年12月-2015年12月高鳳娟等采用干預(yù)前后自身對照設(shè)計研究[1-3]，結(jié)果顯示：患者簽約前8個月、簽約后8個月到2級及以上醫(yī)院（包括門診和住院）的就診次數(shù)降低，到社區(qū)門診就診次數(shù)明顯提高;簽約前、后血壓控制率、血糖控制率等明顯提高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2013-2014年溫秀芹等采用大樣本量階段整群隨機抽樣方法研究[4-6]，結(jié)果顯示：德勝社區(qū)的重點人群（≥65歲老年人、高血壓患者和2型糖尿病患者）的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用率，家醫(yī)服務(wù)簽約率、首選社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)就診率、血壓控制率、血糖控制率及健康素養(yǎng)等較簽約前均有顯著上升，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

討論

通過7年的不斷探索與實踐，德勝中心醫(yī)一護一助團隊簽約服務(wù)新模式獲得了驕人的成績，取得了實質(zhì)性的效果，提升了簽約居民的獲得感，有效推動了分級診療工作。

維護個人健康、提高人民群眾的健康水平：德勝中心醫(yī)一護一助責(zé)任制的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式，能夠解決社區(qū)居民常見病慢性病的諸多預(yù)防、治療與康復(fù)等健康管理問題，使簽約患者愿意到德勝就醫(yī)，這里有值得信賴的全科醫(yī)生，他們能有效地控制其慢性病;有他們信任的社區(qū)護士糾正不健康生活方式、普及健康知識;有可愛的護士助理幫他們監(jiān)測血壓、進行篩查及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥隱患。簽約前、后慢病患者血壓控制率、血糖控制率均得到明顯提高;重點人群社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用率，家醫(yī)服務(wù)簽約率、首選社區(qū)就診率及健康素養(yǎng)等較簽約前均顯著上升，患者慢性病知識、慢性病防治態(tài)度、生活方式等達標(biāo)率均顯著提高，為國家醫(yī)改提出的促進社區(qū)首診，建立分級診療、有序就醫(yī)新格局奠定了堅實的基礎(chǔ)，同時更重要的是維護了居民的個人健康、提高了人民群眾的健康水平。家庭醫(yī)生簽約數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量保證了安全醫(yī)療、有序就醫(yī)的新格局，緩解了周圍綜合醫(yī)院的接診壓力，減輕了居民經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，不同程度地緩解了“看病難，看病貴”問題，為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革做出了貢獻，維護了轄區(qū)公共衛(wèi)生安全。

醫(yī)患關(guān)系和諧，促進社會穩(wěn)定：德勝中心醫(yī)一護一助責(zé)任制的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式，醫(yī)患關(guān)系更加和諧，居民滿意度持續(xù)遞增;改善了社區(qū)就醫(yī)環(huán)境，提升居民獲得感，構(gòu)建了信任、和諧的新型醫(yī)患關(guān)系，促進了社區(qū)的安定、和諧。該模式引入非專業(yè)人員協(xié)助團隊工作的做法，一定程度上促進了社會就業(yè)，為維護社會穩(wěn)定和構(gòu)建和諧的社會關(guān)系做出了貢獻。德勝家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的有益探索，得到了居民、醫(yī)務(wù)人員與衛(wèi)生行政部門的一致認(rèn)可。

衛(wèi)生資源合理配置，提高居民獲得感：德勝基于醫(yī)一護一助責(zé)任制的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式，國內(nèi)首家在門診建立護士健康管理室，鼓勵社區(qū)護士主動參與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團隊，承擔(dān)簽約對象及家庭成員的公共衛(wèi)生與健康管理職責(zé)，分擔(dān)家庭醫(yī)生負(fù)擔(dān)，展現(xiàn)了社區(qū)護士在家庭醫(yī)生簽約服務(wù)管理中的專業(yè)價值與社會地位，拓展了社區(qū)護理發(fā)展的方向與范圍，合理利用了現(xiàn)有的社區(qū)衛(wèi)生資源.很大程度地緩解了社區(qū)全科醫(yī)生人力不足，工作壓力大，待遇低積極性不高，簽約服務(wù)流于形式的現(xiàn)實狀況，真實地提升了簽約居民的獲得感;嘗試引入非醫(yī)務(wù)人員加入團隊，協(xié)助承擔(dān)更多的非專業(yè)性事務(wù)性工作，提高了團隊工作效率，讓醫(yī)護人員有更多的時間和精力致力于專業(yè)服務(wù)技能的提升，為國家合理配置現(xiàn)有的醫(yī)療資源提供參考依據(jù)。德勝中心家庭醫(yī)生簽約模式的創(chuàng)新，為簽約居民提供方便快捷連續(xù)的家庭醫(yī)生服務(wù)，改變了簽約居民的就醫(yī)習(xí)慣及依從性，帶來了中心門診量的大幅提升，為維護個人健康，社會穩(wěn)定，保障公共安全做出了貢獻;德勝中心合理配置現(xiàn)有資源，提高了居民的健康水平，實實在在地提升了居民的獲得感，為北京市社區(qū)衛(wèi)生的可持續(xù)發(fā)展起到了促進作用。

綜上所述，基于醫(yī)一護一助責(zé)任制的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式，是符合中國現(xiàn)實背景下較好的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)運行模式，有效利用了社區(qū)現(xiàn)有的衛(wèi)生資源，調(diào)動了家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團隊的整體積極性，提升了醫(yī)護防各專業(yè)技術(shù)人員的專業(yè)技能，增加了居民的獲得感，有效保障了簽約居民的健康權(quán)益，是建立適合中國國情的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的有效形式。

參考文獻

[1]孫婷，石歐敏，王洪銳，等.國外家庭醫(yī)生服務(wù)模式對中國的啟示[J].黑龍江醫(yī)學(xué)，2015，39（7）：852-853.

[2]王彤，趙巖，金光輝，等.北京市城區(qū)家庭醫(yī)生式服務(wù)開展現(xiàn)狀研究[J]中國全科醫(yī)學(xué)，2015.18（28）：3413-3416.

[3]高鳳娟，王培玉，史宇暉，等.德勝社區(qū)家庭醫(yī)生式服務(wù)新模式的效果研究[J]中國全科醫(yī)學(xué)，2017，20（13）：1563-1567.

[4]鄧小燕，陳蝦.基于團隊5P3C理論的社康團隊建設(shè)和管理研究[J]中國全科醫(yī)學(xué)，2014.17（28）：3304-3308.

[5]高鳳娟，史宇暉，王培玉，等.北京市德勝社區(qū)家庭醫(yī)生式服務(wù)新模式初探[J]中華全科醫(yī)生雜志，2015，14（11）：877-879.

[6]王玲，張?zhí)鞎?，易春濤，?上海市家庭醫(yī)生制度構(gòu)建專家主題研討[J]中國全科醫(yī)學(xué)，2017，20（1）：80-84.