王 超 周傳龍 陳利芳 方劍喬

浙江中醫(yī)藥大學附屬第三醫(yī)院 浙江 杭州 310005

筆者采用電項針聯(lián)合康復(fù)訓練治療腦卒中后假性延髓麻痹吞咽障礙，取得較好療效?，F(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料：選取2012年3月至2015年12月在本院住院的腦卒中后假性延髓麻痹吞咽障礙患者。按隨機法分成兩組。兩組人口學資料均衡(P＞0.05)，具有可比性，詳見表1。

表1 一般人口學資料及各療效指標的基線比較

1.2 病例選擇：符合中醫(yī)中風病診斷標準[1]和西醫(yī)腦梗死或腦出血診斷標準[2]；具有吞咽障礙癥狀：咀嚼及吞咽困難，飲水嗆咳，構(gòu)音障礙，舌肌萎縮，或軟腭、舌肌運動障礙，咽反射或存在或減弱或消失；美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評估分值4～16分；首次中風，病程30±5日；年齡18～80周歲；簽署知情同意書。排除：合并有心、肺、肝、脾、腎和造血系統(tǒng)等嚴重疾病者；伴嚴重的并發(fā)病癥：心力衰竭、急性心梗、呼吸衰竭、腎衰竭、肝衰竭、嚴重肺部感染；正參加其他試驗研究或前30日內(nèi)接受過針刺、中藥、康復(fù)治療者；有精神病或認知障礙患者；不配合針灸治療患者；無法理解和簽署知情同意書患者；哺乳和在妊娠期患者。剔除：主動提出退出研究者；研究過程中出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)或嚴重并發(fā)癥或病情惡化者，且不宜繼續(xù)參加本項目者。

2 治療方案

2.1 電項針組：分述如下。

2.1.1 針刺治療：①項針取穴：風府、雙風池、雙天柱、雙翳明、雙供血(風池穴直下1.5寸)、雙吞咽穴(正中線旁開0.5寸，舌骨與喉結(jié)中間凹陷中)、治嗆穴(舌骨與喉結(jié)中間凹陷中)、廉泉、旁廉泉。②操作方法：患者坐位，取0.25×40.00mm一次性毫針，用75%乙醇消毒后，取項部雙側(cè)風池、天柱、翳明、供血，針尖稍向內(nèi)下方，刺入1.0～1.5寸；治嗆穴：向舌根部方向直刺入約0.5寸；吞咽穴：押手將頸總動脈向外推開，針尖向外側(cè)刺入約0.3寸。廉泉、旁廉泉：取2.0寸一次性毫針向舌根方向刺入1.0～1.5寸(根據(jù)病人的具體胖瘦把握針刺深度)，捻針得氣后將針尖提至皮下，再向咽部方向刺入1.0～1.5寸，最后再刺旁廉泉，針尖指向舌根，深度約為40～50mm。運用捻轉(zhuǎn)手法，使針感放散至舌根或口腔、頰部，以患者咽喉部感覺有發(fā)熱、麻脹等為佳。除風池、天柱、翳明、供血穴外，余穴均快速提插捻轉(zhuǎn)行針得氣15s后方可出針，不留針。若治療時患者有咳嗽傾向，即刻出針，并壓迫針孔。電針療法：電針治療儀兩組導(dǎo)線分別連接風池穴、供血穴，施以疏波（2Hz），刺激強度以肌肉跳動為度，30min/次，1次/天，6次/周。

2.1.2 康復(fù)訓練：①口面部運動：包括主動運動，即讓患者做前后伸縮舌、左右上下運動，并可用壓舌板給予適當阻力。練習縮唇、吹氣、鼓氣、微笑、張口閉口等動作來提高唇口運動。如果患者舌主動運動能力很差，采用被動運動，即訓練師可戴上一次性手套牽拉患者舌尖，然后帶動患者舌頭向各個方向被動運動，囑患者使舌頭做相反方向的對抗運動。②感知訓練：使用“冷刺激”易化法，將冰過的長棉簽快速刺激前后腭弓、軟腭、咽喉壁、舌根部來激發(fā)吞咽反射。③進食訓練：一般要求進食體位軀干30°仰臥位，頭前屈，將食物放入口腔最能有感覺的位置，選擇黏度適當、軟硬適中、不易松散滯留黏膜、易變形的食物。為了確患者的吞咽能力情況，可先從糊狀的食物開始。同時注意選匙面小、不易粘食的湯匙，每勺進食量以一口量為準。④健康教育：提高患者進食的安全意識，教導(dǎo)照顧者幫病人進食的方法。⑤其他訓練：擺放良姿位，關(guān)節(jié)主、被動訓練活動，偏癱側(cè)肌力誘發(fā)訓練、橋式運動、床邊坐位訓練等。

2.2 常規(guī)康復(fù)組：該組患者只接受康復(fù)功能訓練，操作方法如前，不加針刺治療。

兩組患者每日接受治療1次，每周6次，共治療8周，總計48次治療。

3 統(tǒng)計學方法

選擇SPSS 18.0軟件進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)或近似正態(tài)分布計量資料描述選用±s表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗和重復(fù)測量方差分析；分類資料描述選用例數(shù)及相應(yīng)分類的百分比表示，組間比較選用χ2檢驗。所有統(tǒng)計檢驗均采用雙側(cè)檢驗，P＜0.05表示差別具有統(tǒng)計學意義。

4 治療結(jié)果

其中20例未完成治療或失訪，最終納入160例合格受試者。

4.1 兩組標準吞咽功能評估（SSA）量表比較：見表2。

表2 各組各治療期SSA量表比較（±s，分)

表2 各組各治療期SSA量表比較（±s，分)

注：與常規(guī)康復(fù)組比較，*P＜0.05。

周期治療前治療第60天隨訪3個月后常規(guī)康復(fù)組(n=88)6.34±1.568 7.24±1.390 8.17±1.358電項針組A（n=72）6.63±1.477 7.64±1.397 8.72±1.937*

4.2 兩組洼田吞咽功能評分量表的比較：見表3。

表3 兩組各治療期洼田吞咽功能評分比較（±s，分)

表3 兩組各治療期洼田吞咽功能評分比較（±s，分)

注：與常規(guī)康復(fù)組比較，*P＜0.05。

周期治療前治療第60天隨訪3個月后常規(guī)康復(fù)組(n=88)3.42±0.827 3.90±0.788 4.61±0.915電項針組（n=72）3.54±0.691 4.21±0.804*4.97±0.872*

4.3 兩組NIHSS評分比較：見表4。

表4 兩組各治療期NIHSS評分比較（±s，分)

表4 兩組各治療期NIHSS評分比較（±s，分)

注：與常規(guī)康復(fù)組比較，**P＜0.01。

周期治療前治療第60天隨訪3個月后常規(guī)康復(fù)組(n=88)12.27±4.076 8.11±3.932 6.63±3.925電項針組（n=72）12.04±3.470 7.10±3.345 4.67±2.922**

4.4 兩組簡式Fugl-Meyer評分量表（FMA）比較：見表5。

表5 兩組各治療期FMA評分比較（±s，分)

表5 兩組各治療期FMA評分比較（±s，分)

注：與常規(guī)康復(fù)組比較，**P＜0.01。

周期治療前治療第60天隨訪3個月后常規(guī)康復(fù)組(n=88)40.68±16.025 59.52±18.476 68.59±17.145電項針組A（n=72）38.47±11.594 66.83±15.558**76.35±15.166**

4.5 兩組受試者Barthel量表的比較：見表6。

表6 兩組各治療期Barthel評分比較（±s，分)

表6 兩組各治療期Barthel評分比較（±s，分)

注：與常規(guī)康復(fù)組比較，*P＜0.05，**P＜0.01。

周期治療前治療第60天隨訪3個月后常規(guī)康復(fù)組(88)35.97±12.314 55.57±16.178 63.75±17.506電項針組A（n=72）35.28±10.511 60.97±15.120*71.88±15.665**

4.6 電項針組受試者針刺不良反應(yīng)情況：見表7。

表7 電項針組受試者針刺不良反應(yīng)總結(jié)

5 討論

根據(jù)本病主要臨床癥狀如吞咽困難、飲水反嗆、構(gòu)音障礙、舌肌不靈活等的特征及致病原因，可將其歸入中醫(yī)學“中風”“喑痱”“噎嗝”等范疇。治療應(yīng)在調(diào)理臟腑氣血津液功能基礎(chǔ)上，再加以祛風化痰，舒筋活絡(luò)，通利關(guān)竅。咽喉是人體的要沖，亦經(jīng)脈循行交會之處，依據(jù)“穴位所在，主治所及”選穴原則，可選取臨近輸穴，治療咽喉部相關(guān)疾病，以改善咽喉部功能。項針常用穴包括：風池、風府、完骨、翳明、吞咽、發(fā)音、治嗆、廉泉、旁廉泉等穴位，均在舌咽、迷走神經(jīng)感覺纖維支配區(qū)內(nèi)。因此，咽喉病變部位的長期機械刺激，促進腦組織血液循環(huán)，改善腦病灶缺血缺氧狀態(tài)，進而促進血管生成、保護腦神經(jīng)元等。

通過對電項針聯(lián)合康復(fù)訓練治療與單純康復(fù)治療對腦卒中后假性延髓麻痹患者吞咽障礙的療效進行比較，初步得出電項針治療腦卒中后假性延髓麻痹患者吞咽障礙的臨床療效確切且效果更優(yōu)，認為該方法在治療腦卒中后假性延髓麻痹方面具有很好的臨床意義和推廣價值，并為其提供循證學依據(jù)。