張銀麗，張黎明，王俊瑩

延髓體積小巧、結(jié)構(gòu)精密、血供豐富，臨床上梗死少見，但由于延髓內(nèi)纖維走形密集、側(cè)支循環(huán)變異復雜，導致延髓不同區(qū)域的病變臨床表現(xiàn)迥異，且易進展加重，預后不一。尤其是延髓梗死早期部分頭部磁共振彌散加權成像(Diffusion weighted imaging，DWI)呈假陰性，為臨床工作帶來一定難度。本研究主要探討延髓不同區(qū)域梗死與預后的關系，以期能為臨床延髓梗死患者的診療、預后分析提供一定的依據(jù)。

1 研究對象和方法

1.1 研究對象 選取2019年4月至2019年11月哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科就診的急性延髓梗死患者63例作為研究對象。

入選標準：(1)所選患者均符合中國急性缺血性腦卒中診治指南 (2018版) 的診斷標準；(2)所選患者均有新發(fā)的與臨床癥狀相符合的責任病灶，并經(jīng)DWI檢查確診急性延髓缺血病灶；(3)所選患者均病史資料完整，有詳細的體格檢查資料；(4)所選患者均隨訪成功；(5)所選患者均采用腦血管病標準二級預防治療，均未進行過血管內(nèi)治療。

排除標準：(1)延髓出血、感染、脫髓鞘性和腫瘤性病變及病變性質(zhì)尚不明確者；(2)既往卒中或其他疾病遺留較嚴重的神經(jīng)功能缺損癥狀者；(3)病史資料、體格檢查、影像學檢查或隨訪結(jié)果不完善者。

1.2 資料收集 本研究收集資料包括性別、年齡、癥狀體征(頭暈或眩暈、惡心嘔吐、視物旋轉(zhuǎn)、構(gòu)音障礙、吞咽困難、眼震、Horner征、中樞性面癱、感覺障礙、偏癱、四肢癱、咽反射異常、呃逆、共濟失調(diào)、視物雙影、意識障礙)及并發(fā)癥(呼吸困難、尿潴留、應激性潰瘍)，頭部核磁特點(梗死部位)。應用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS)在患者入院時、病情變化時分別對其進行評分，根據(jù)評分是否增加2分以上，分為進展性卒中(Stroke in progression，SIP)和非進展性卒中(Not stroke in progression，NSIP)。應用改良Rankin量表(Modified Rankin Scale，mRS)對患者出院后30 d、90 d預后進行評價，mRS≤2分表示預后良好，mRS>2分表示預后不良。

1.3 影像學梗死部位劃分 在頭部DWI上進行識別，延髓在縱向上劃分為[1]：A：延髓頭部，以繩狀體背外側(cè)隆起為特征；B：延髓中部，以腹側(cè)下橄欖核膨出為特征；C：延髓尾部，特征是圓形，有閉合的第四腦室。在水平方向上，延髓梗死分類為外側(cè)、內(nèi)側(cè)(呈灰色，包括V、M、D)、半側(cè)、雙側(cè)梗死。此外水平方向上，還可以分為左側(cè)梗死、右側(cè)梗死、雙側(cè)梗死(見圖1)。

A：延髓頭部，以繩狀體背外側(cè)隆起為特征；B：延髓中部，以腹側(cè)下橄欖核膨出為特征；C：延髓尾部，特征是圓形，有閉合的第四腦室。V：腹側(cè)部，M：中間部，D：背側(cè)部。1：皮質(zhì)脊髓束；2：內(nèi)側(cè)丘系；3：內(nèi)側(cè)縱束

2 結(jié) 果

2.1 一般資料分析 延髓梗死患者中，男性發(fā)病率高于女性，男女發(fā)病比例為2：1。延髓梗死最常見的部位為外側(cè)、頭段、左側(cè)(見表1)。延髓不同區(qū)域梗死典型影像學表現(xiàn)(見圖2)。

表1 延髓梗死患者的疾病特征

延髓外側(cè)梗死多見于縱向分布中的延髓中段，內(nèi)側(cè)梗死多見于延髓頭段(見表2)。

表2 延髓梗死分布區(qū)域特點(橫向與縱向)

發(fā)病年齡中61～70歲為發(fā)病高峰年齡段。其中，男性在51～60歲發(fā)病率高于女性，女性在61～70歲發(fā)病率高于男性，且兩者差異均有統(tǒng)計學意義(見表3)。

表3 延髓梗死患者性別年齡分布特點

2.2 預 后

2.2.1 臨床表現(xiàn)與預后 吞咽困難、咽反射異常在30 d預后良好組高于預后不良組，頭暈或眩暈、惡心嘔吐在90 d預后良好組高于預后不良組，四肢癱在90 d預后良好組低于預后不良組，且組間差異均有統(tǒng)計學意義(見表4)。

表4 延髓梗死臨床癥狀/體征與預后關系

2.2.2 梗死區(qū)域與預后 外側(cè)梗死在90 d預后良好組高于預后不良組，組間差異有統(tǒng)計學意義。其余梗死區(qū)域在預后良好組與不良組之間的差異無統(tǒng)計學意義(見表5)。

表5 延髓梗死區(qū)域與預后關系

2.2.3 并發(fā)癥與預后 呼吸困難在90 d預后不良組高于預后良好組，組間差異有統(tǒng)計學意義；其他并發(fā)癥在預后良好組與不良組之間的差異無統(tǒng)計學意義(見表6)。

表6 并發(fā)癥與預后關系

2.2.4 進展性卒中與預后 進展性卒中在30 d、90 d預后不良組均高于預后良好組，組間差異有統(tǒng)計學意義(見表7)。

表7 進展性卒中與預后關系

2.2.5 延髓梗死預后多因素分析 吞咽困難與30 d預后不良負相關；進展性卒中、中樞性面癱與30 d預后不良正相關，為30 d預后不良獨立危險因素(見表8)。

表8 30 d多因素logistic逐步回歸分析

外側(cè)梗死、惡心嘔吐與90 d預后不良為負相關。進展性卒中與90 d預后不良正相關，為90 d預后不良獨立危險因素(見表9)。

表9 90 d多因素logistic逐步回歸分析

3 討 論

延髓梗死發(fā)病率男性高于女性[2]，女性發(fā)病年齡高峰高于男性，與腦卒中整體性別年齡分布特點相符。延髓梗死最常見的區(qū)域為延髓外側(cè)、延髓頭段，與國內(nèi)外多項研究一致[3，4]。延髓外側(cè)梗死較內(nèi)側(cè)梗死常見的原因在于兩者血管分布的差異，延髓外側(cè)區(qū)域主要由椎動脈、小腦后下動脈供血，內(nèi)側(cè)主要由脊髓前動脈支配，而椎動脈由于血流動力學、解剖結(jié)構(gòu)因素更容易出現(xiàn)動脈粥樣硬化。在關于延髓梗死的血管影像學檢查中[3]，椎動脈V1段狹窄閉塞發(fā)生率最高，其次為小腦后下動脈狹窄閉塞，因此由椎動脈、小腦后下動脈為主要供血動脈的延髓外側(cè)更容易受到累及。關于左右側(cè)延髓梗死的好發(fā)部位，不同研究有所差異。Kim[5]的報道中右側(cè)延髓梗死例數(shù)多于左側(cè)。G?k?al等[6]研究發(fā)現(xiàn)50.8%延髓梗死位于左側(cè)，49.2%位于右側(cè)，左右側(cè)延髓梗死差距較小。本研究發(fā)現(xiàn)延髓左側(cè)梗死36例(57.1%)，右側(cè)梗死22例(35.0%)，但考慮到由于本研究樣本量有限，結(jié)果有待進一步證實。外側(cè)梗死多分布于延髓中段(43.2%)，其次為延髓頭段，內(nèi)側(cè)梗死多分布延髓頭段(81.25%)，與多篇文獻一致。歸因于成對的脊髓前動脈起源于椎動脈供應延髓頭段，然后合并成一條動脈，供應中段、尾段延髓[7]，因而外側(cè)梗死在與其主要供血動脈一致的中段多見，內(nèi)側(cè)梗死則多見于主要由脊髓前動脈供血的延髓頭段。

外側(cè)梗死在90 d預后良好組高于預后不良組，為90 d預后良好的保護因素，與G?k?al[6]的研究中外側(cè)延髓梗死預后良好的結(jié)論相符。外側(cè)梗死由于較少累及錐體束，運動功能無受損或受損輕微，隨訪期間隨著運動康復功能訓練的進行，90 d后運動功能恢復較30 d良好，mRS評分90 d較30 d更低。延髓外側(cè)區(qū)域供血動脈主要為椎動脈及小腦后下動脈，兩者相較于主要由脊髓前動脈供血的延髓內(nèi)側(cè)區(qū)域更容易建立側(cè)支循環(huán)，預后功能結(jié)局良好。

由于解剖生理的差異，延髓不同區(qū)域梗死臨床表現(xiàn)各有特點，吞咽困難、咽反射異常、頭暈或眩暈、惡心嘔吐、四肢癱、呼吸困難、進展性卒中均為與延髓梗死預后相關的臨床表現(xiàn)。部分研究認為吞咽困難可能是延髓梗死預后不良的獨立危險因素[8]，但本研究中由于康復訓練的早期干預，使延髓梗死后吞咽困難患者預后不良的結(jié)局得以改善，因而表現(xiàn)出吞咽困難與預后不良負相關的間接關聯(lián)。患者住院后，一方面常規(guī)給予吞咽功能康復訓練降低了吸入性肺炎的發(fā)生[9]，另一方面嚴重吞咽困難者給予臨時鼻飼管置管后更易早期發(fā)現(xiàn)應激性潰瘍，降低了預后不良率[10，11]。既往觀點認為腦干梗死后出現(xiàn)中樞性面癱責任病灶常為對側(cè)腦橋及以上部位，出現(xiàn)周圍性面癱多為腦橋下部面神經(jīng)核受累所致，而延髓梗死后出現(xiàn)面癱在臨床少見。然而，近年來的研究得出了不同于以往的觀點，Terao等[12]于低位腦干梗死后面癱的研究發(fā)現(xiàn)支配面神經(jīng)核的皮質(zhì)核束可能在同側(cè)延髓腹側(cè)下行，之后纖維交叉到對側(cè)延髓的背外側(cè)，上行支配面神經(jīng)核下部分[12]，因而延髓梗死后累及上述傳導通路可出現(xiàn)病灶同側(cè)或?qū)?cè)中樞性面癱。本研究發(fā)現(xiàn)延髓梗死后出現(xiàn)中樞性面癱為預后不良的危險因素，與Kang[13]研究一致。推測其原因可能為：(1)與附近的語言和上肢功能區(qū)受累相關[14]；(2)皮質(zhì)核束在延髓上段下行纖維受損，可累及部分皮質(zhì)脊髓束和內(nèi)側(cè)丘系；交叉到對側(cè)的上行纖維受損，可累及背外側(cè)的孤束核等重要神經(jīng)核團與纖維束[12]，容易導致病情進展加重。目前關于該癥狀與延髓梗死預后的研究較少，仍需進一步探索。

本研究發(fā)現(xiàn)與90 d預后不良相關臨床表現(xiàn)為延髓梗死后并發(fā)呼吸困難、出現(xiàn)四肢癱。呼吸困難是由于睡眠期間中樞通氣驅(qū)動的短暫減少或暫停而反復出現(xiàn)氣流減少或中斷所致[15]，是中樞性睡眠呼吸暫停綜合征的一種特殊類型。起源于神話傳說中女神Ondine懲罰犯錯誤的人，一旦進入睡眠就無法自主控制呼吸，因而形象地稱之為Ondine’s curse綜合征。研究還發(fā)現(xiàn)該綜合征在延髓梗死后數(shù)月仍可出現(xiàn)[16]，影響患者睡眠呼吸情況。關于延髓梗死后繼發(fā)的中樞性睡眠呼吸暫停確切發(fā)病機制，目前仍沒有定論，可能是由于累及延髓呼吸中樞本身或其神經(jīng)通路受損引起。Mendoza等[17]的研究發(fā)現(xiàn)延髓外側(cè)的延髓網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、疑核受損，而延髓背側(cè)和孤束核完好，僅導致自主呼吸喪失。氣管插管或機械通氣、神經(jīng)調(diào)節(jié)輔助通氣[18]、膈肌起搏術[19]均為目前發(fā)現(xiàn)的有效治療手段。四肢癱提示梗死后90 d預后不良，與唐建生[20]、Pongmoragot等[21]報道一致。四肢癱多由雙側(cè)錐體束受累所致，為雙側(cè)延髓內(nèi)側(cè)梗死典型臨床表現(xiàn)?；颊唛L期臥床易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，尤其是雙側(cè)延髓內(nèi)側(cè)梗死后可出現(xiàn)Ondine’s curse[22]綜合征、神經(jīng)源性肺水腫(neurogenic pulmonary edema，NPE)[23]等并發(fā)癥，加重了病情進展，影響患者預后。

進展性卒中為延髓梗死后30 d、90 d預后不良的獨立危險因素，關于進展性卒中的診斷標準，目前仍有很大爭議。在本研究單因素、多因素分析中進展性卒中均與預后不良相關，推測其可能的機制為：(1)側(cè)支循環(huán)不良：大動脈閉塞過程中，沒有產(chǎn)生足夠的血流剪切力和周向應力促進有效的側(cè)支循環(huán)的建立[24]；(2)原位血栓延伸及新的血栓形成，尤其基底動脈穿支豐富，血栓形成后向遠端栓塞，易出現(xiàn)新的穿支閉塞[25，26]，導致腦組織出現(xiàn)進一步損傷；(3)卒中后氧化應激、炎癥反應均可加重微循環(huán)障礙[27]；(4)全身并發(fā)癥，如NPE、Ondine’s curse綜合征、應激性潰瘍、電解質(zhì)紊亂等，從不同機制促進了卒中的進展。

本研究不足之處：單因素研究中四肢癱、并發(fā)呼吸困難為延髓梗死預后不良的危險因素，但多因素logistic逐步回歸分析未見關聯(lián)?？紤]由于本研究樣本量小，為單中心研究，存在一定就診偏倚，結(jié)果有一定局限性，應擴大樣本量、進行多中心研究，使結(jié)果有更大的可信度。

綜上所述本研究闡述了延髓不同區(qū)域梗死與預后的關系，臨床工作中應高度關注延髓梗死后出現(xiàn)中樞性面癱、進展性卒中、呼吸困難、四肢癱的患者，對累及延髓網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、疑核、孤束核的延髓梗死[15]，尤其注意并發(fā)Ondine’s curse綜合征的可能，及早干預，降低患者死亡風險。

A～E：依次為延髓頭段、中段、尾段、混合段梗死；F～I：依次為延髓內(nèi)側(cè)、外側(cè)、雙側(cè)、半側(cè)梗死；J～L：依次為延髓左側(cè)、右側(cè)、雙側(cè)梗死