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        冠脈搭橋術(shù)后并發(fā)急性腎衰竭腎功能延遲恢復(fù)1例

        2019-08-09 05:29:32朱佳鞏民剛楊震
        健康大視野 2019年15期
        關(guān)鍵詞:血液透析

        朱佳 鞏民剛 楊震

        【摘 要】分析1例冠脈搭橋術(shù)后并發(fā)急性腎功能衰竭,經(jīng)過(guò)血液透析治療3個(gè)月后腎功能恢復(fù),脫離血液透析,探討急性腎損傷后腎功能恢復(fù)的機(jī)制。通過(guò)對(duì)該患者治療和檢查指標(biāo)的分析,提示腎臟在遭受?chē)?yán)重?fù)p傷打擊時(shí)會(huì)進(jìn)行自我保護(hù),當(dāng)損傷因素解除后腎臟進(jìn)行自我修復(fù),從而恢復(fù)腎功能。對(duì)于急性腎功能衰竭早期進(jìn)行腎臟替代治療時(shí)改善腎臟的灌注、進(jìn)行必要的治療,可以促進(jìn)腎功能的恢復(fù)。

        【關(guān)鍵詞】急性腎衰竭;腎功能延遲恢復(fù);血液透析

        【中圖分類(lèi)號(hào)】R699.2 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1005-0019(2019)15--01

        1 病例資料

        患者,男,59歲,因“冠脈搭橋手術(shù)后24天,突發(fā)無(wú)尿半月余?!比朐?,患者于24天前因“急性心肌梗塞”于外院行“冠脈搭橋術(shù)”,手術(shù)順利,術(shù)后1周出現(xiàn)低血壓伴無(wú)尿,心包及胸骨后引流鮮紅血性液體,考慮“心包填塞”,急行開(kāi)胸探查術(shù),術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)逐漸穩(wěn)定,持續(xù)無(wú)尿,隨后行CRRT治療。期間患者出現(xiàn)喘憋,胸部CT提示“雙肺感染性病變、雙側(cè)重度胸腔積液伴嚴(yán)重肺不張,心包積液”,予積極有效抗生素治療、呼吸機(jī)支持、胸腔閉式引流術(shù)后,喘憋減輕,住院期間腎功能:血肌酐400μmol/L(術(shù)前血肌酐約160μmol/L),持續(xù)無(wú)尿,由外院ICU轉(zhuǎn)入我院。既往冠心病、不穩(wěn)定型心絞痛、陳舊性心梗病史15年;高血壓病史15年;2型糖尿病15年,合并有糖尿病性腎病、視網(wǎng)膜病、周?chē)窠?jīng)病變;冠脈支架置入術(shù)后15年;有輸血史,無(wú)不良反應(yīng);無(wú)食物及藥物過(guò)敏史。查體:T:36.7℃、P:76次/分、R:18次/分、BP:155/80mmHg,貧血貌,雙側(cè)眼瞼無(wú)水腫,雙瞳孔等大等圓,對(duì)光反射靈敏,口唇輕度紫紺。心音低沉,心率76次/分,律齊,各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。化驗(yàn):D-二聚體:3.50mg/L↑、血紅蛋白:93.00g/L↓、低密度膽固醇:2.53mmol/L↓、白蛋白:41g/L、葡萄糖:8.00mmol/L↑、尿素6.10mmol/L、肌酐:449.3μmol/L↑、總二氧化碳:19.3mmol/L↓;彩超:雙腎大小正常,表面光滑,皮質(zhì)與髓質(zhì)回聲稍強(qiáng),腎竇無(wú)分離擴(kuò)張。治療方案:給予高通量血液透析一周3次,左卡尼汀改善細(xì)胞代謝,依普定糾正腎性貧血,諾和銳30控制血糖,拜新同、倍他樂(lè)克控制血壓,阿司匹林、波立維抗血小板,欣康擴(kuò)冠,貝科能、佳優(yōu)改善細(xì)胞能量代謝,葡萄糖、維生素靜脈營(yíng)養(yǎng)支持。經(jīng)規(guī)律血液透析及對(duì)癥支持治療,患者于血液透析2個(gè)月后開(kāi)始出現(xiàn)排尿,血肌酐下降至500umol/L左右,尿量逐漸增至約1000ml/24h,3個(gè)月后血肌酐下降至293.9ummol/L,尿量恢復(fù)正常,脫離血液透析,腎功能恢復(fù)良好。

        2 分析與討論

        急性腎損傷(AKI)是指由導(dǎo)致腎臟結(jié)構(gòu)或功能變化的損傷引起的腎功能突然(48小時(shí)以內(nèi))下降,表現(xiàn)為血肌酐絕對(duì)值增加≥0.3mg/dl,或者增加≥50%,或者尿量<0.5ml/kg/h,持續(xù)超過(guò)6小時(shí)。2012年國(guó)際改善全球腎臟病預(yù)后組織(KDIGO)將AKI分為3期[1]:1期血清肌酐基線的1.5-1.9倍或≥0.3mg/dl,尿量<0.5ml/kg/h,持續(xù)6-12h;2期血清肌酐基線的2.0-2.9倍,尿量<0.5ml/kg/h,持續(xù)≥12h;3期血清肌酐基線的3.0倍,或Scr增加至≥4.0mg/dl,或開(kāi)始腎替代治療,尿量<0.3ml/kg/h,持續(xù)≥24h,或無(wú)尿≥12h。

        本例患者術(shù)前血肌酐約160μmol/L水平,存在慢性腎臟病,冠脈搭橋術(shù)后1周出現(xiàn)低血壓伴有無(wú)尿,心包及胸骨后引流鮮紅血性液體,當(dāng)時(shí)考慮“心包填塞”,急行開(kāi)胸探查術(shù),術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)逐漸穩(wěn)定,持續(xù)無(wú)尿。CRRT對(duì)于毒素和水分的清除效率高,剛轉(zhuǎn)入我院時(shí)尿酸、血磷、尿素氮、血肌酐偏低,不能真實(shí)反映腎小球?yàn)V過(guò)率,規(guī)律一周3次血液透析后血肌酐升高至1271.6umol/L、尿素21.2mmol/L,隨著心功能及整體機(jī)能的恢復(fù),腎臟得到有效的灌注,從無(wú)尿到出現(xiàn)尿量經(jīng)過(guò)約2個(gè)月的時(shí)間,腎臟細(xì)胞逐漸自我修復(fù),脫離血液透析,提高生存質(zhì)量。劉曉風(fēng)等[2]急性腎小管壞死以規(guī)律性血液透析治療3次/周,同時(shí)以紅花注射液、前列地爾注射液等改善腎微循環(huán),4周后37例血肌酐恢復(fù)正常,7例穩(wěn)定在200umol/L左右。證明腎臟組織細(xì)胞具有很強(qiáng)的自我修復(fù)機(jī)能。

        根據(jù)患者的病史及檢查結(jié)果,診斷比較明確。謝遠(yuǎn)生等[3]用慶大霉素加脫水成功制作了急性腎小管壞死及其自然恢復(fù)的動(dòng)物模型,研究發(fā)現(xiàn)腎小管的修復(fù)期:反應(yīng)性腎小管上皮細(xì)胞伸長(zhǎng)、增值,或在腎小管內(nèi)大量細(xì)胞呈葡萄樣繁殖,移動(dòng)到腎小管基底膜并與其粘著,最后小管上皮細(xì)胞極性形成,結(jié)構(gòu)重建、功能恢復(fù)。本例患者通過(guò)規(guī)律血液透析及對(duì)癥支持治療,腎小管上皮細(xì)胞自我修復(fù),腎功能恢復(fù)。急性腎衰竭臨床上腎功能延遲3個(gè)月恢復(fù)正常的病例比較少見(jiàn)。

        隨著人口老齡化及高血壓、糖尿病患者的增多,慢性腎臟病的人群越來(lái)越多,臨床上引起AKI的病例不斷增多。通過(guò)本例患者的診療過(guò)程及腎臟功能恢復(fù)提示我們:有慢性腎臟病基礎(chǔ)的患者發(fā)生急性失代償心力衰竭會(huì)繼發(fā)急性腎功能障礙,目前稱(chēng)為急性心腎綜合征[4],需要早期積極的腎臟替代治療,腎小管的自我修復(fù)機(jī)能強(qiáng)大,在腎臟替代治療的同時(shí),改善腎臟灌注及細(xì)胞代謝,促進(jìn)腎功能的恢復(fù)。

        參考文獻(xiàn)

        KDIGOClinicalPracticeGuidelineforAcuteKidenyInjury[J].kidneyIntSuppl,2012,2

        劉曉風(fēng),前列地爾在腎移植術(shù)后早期應(yīng)用的臨床研究[J].中國(guó)藥房,2008,35(19)

        謝院生,急性腎小管壞死后的修復(fù)與再生[J].中華腎臟病雜志,2006,22(11)

        李楊.心腎綜合征相關(guān)機(jī)制與治療進(jìn)展[J].中國(guó)循環(huán)雜志,2013,28

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