付春霞

【摘 要】目的：分析前置胎盤(pán)伴胎盤(pán)植入的危險(xiǎn)因素，并探討宮頸子宮下段環(huán)形縫合術(shù)對(duì)前置胎盤(pán)伴胎盤(pán)植入的母嬰結(jié)局影響。 方法：對(duì)2013年8月～2017年2月我院收治的364 例前置胎盤(pán)患者進(jìn)行回顧性分析，其中前置胎盤(pán)伴胎盤(pán)植入者75 例（觀察組），僅單純?yōu)榍爸锰ケP(pán)者 289例（對(duì)照組），分析前置胎盤(pán)伴胎盤(pán)植入的危險(xiǎn)因素。 結(jié)果：兩組新生兒出生1 min、5 min Apgar評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組新生兒轉(zhuǎn)入新生兒監(jiān)護(hù)病房率、出生時(shí)體重比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論：孕次、流產(chǎn)史、剖宮產(chǎn)史、前置胎盤(pán)類(lèi)型是前置胎盤(pán)伴胎盤(pán)植入的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。宮頸子宮下段環(huán)形縫合術(shù)可有效減少前置胎盤(pán)伴胎盤(pán)植入對(duì)母嬰的危害。

【關(guān)鍵詞】前置胎盤(pán);胎盤(pán)植入;危險(xiǎn)因素;宮頸子宮下段環(huán)形縫合術(shù)

【中圖分類(lèi)號(hào)】R714.2【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1005-0019（2019）13-0-02

前置胎盤(pán)是產(chǎn)科常見(jiàn)并發(fā)癥，并發(fā)胎盤(pán)植入者常導(dǎo)致剖宮產(chǎn)術(shù)中難以控制的產(chǎn)科出血，對(duì)孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒的生命安全造成嚴(yán)重威脅。因此，探討前置胎盤(pán)伴胎盤(pán)植入的危險(xiǎn)因素及在保留子宮為前提基礎(chǔ)上如何有效控制前置胎盤(pán)出血、改善母嬰預(yù)后成為產(chǎn)科研究熱門(mén)話題。本文回顧性分析我院近3余年收治的364例前置胎盤(pán)患者，旨在探討前置胎盤(pán)伴胎盤(pán)植入的危險(xiǎn)因素，從源頭上對(duì)前置胎盤(pán)的發(fā)生進(jìn)行預(yù)防;同時(shí)分析宮頸子宮下段環(huán)形縫合術(shù)對(duì)改善母嬰結(jié)局的效果，以期臨床推廣應(yīng)用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年8月～2017年2月我院產(chǎn)科收治分娩的前置胎盤(pán)患者364例，選取伴胎盤(pán)植入者75例作為觀察組，其余289例作為對(duì)照組，分析前置胎盤(pán)伴植入的危險(xiǎn)因素。75例前置胎盤(pán)伴植入者25例術(shù)中行宮頸子宮下段環(huán)形縫合術(shù)（環(huán)形組），其余行傳統(tǒng)手術(shù)，分析宮頸子宮下段環(huán)形縫合術(shù)對(duì)患者母嬰結(jié)局影響，兩組間一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 病歷資料收集 組成病例分析小組，對(duì)前置胎盤(pán)及前置胎盤(pán)伴胎盤(pán)植入患者的病歷資料進(jìn)行查閱，統(tǒng)計(jì)患者年齡、孕次、流產(chǎn)史、剖宮產(chǎn)史、前置胎盤(pán)類(lèi)型分析前置胎盤(pán)伴胎盤(pán)植入危險(xiǎn)因素，進(jìn)行單因素及多因素分析。

1.2.2 手術(shù)方法 環(huán)行組采用宮頸子宮下段環(huán)形縫合術(shù)，具體步驟如下[2]：（1）子宮切口選擇：盡量選擇子宮下段橫切口，避開(kāi)迂曲怒張的血管區(qū)域，無(wú)法避開(kāi)者可行子宮體部橫切口或縱切口。（2）分離并下推膀胱（若下推困難或出血多則先娩出胎兒），兩側(cè)闊韌帶無(wú)血管區(qū)打洞，引出止血帶;娩出胎兒，徒手剝離胎盤(pán)，若植入面出血嚴(yán)重則于宮頸內(nèi)口下方收緊止血帶臨時(shí)阻斷子宮血管;探查胎盤(pán)位置，若胎盤(pán)位置較低則進(jìn)一步下推膀胱，下移止血帶至合適位置，確保收緊止血帶能有效阻斷下段出血。（3）手指探尋宮頸內(nèi)口并作引導(dǎo)，艾麗斯鉗夾宮頸內(nèi)口，若見(jiàn)到宮頸黏液，表示已準(zhǔn)確尋找到宮頸內(nèi)口，在宮頸管內(nèi)口水平下方約1 cm處用1-0可吸收線將宮頸與子宮下段縫合在一起，針寬約2～3 cm，針深約0.5～1 cm，針距約1 cm，以宮頸管為中心，環(huán)形連續(xù)縫合1周;若僅為子宮下段后壁或前壁出血，也可縫合半圈，以達(dá)到止血為目的。（4）松開(kāi)止血帶，觀察子宮內(nèi)無(wú)活動(dòng)性出血后，常規(guī)縫合子宮切口，逐層關(guān)閉腹腔。傳統(tǒng)組采用宮腔填塞、子宮動(dòng)脈結(jié)扎、胎盤(pán)打洞聯(lián)合局部“8”字縫合，B-Lynch縫合等，必要時(shí)行子宮次全切除或全切。

2 結(jié)果

2.1 前置胎盤(pán)伴胎盤(pán)植入的危險(xiǎn)因素單因素分析

觀察組孕次>2次、流產(chǎn)史、剖宮產(chǎn)史、完全性前置胎盤(pán)患者比例顯著高于對(duì)照組（P<0.05）。兩組患者年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.2 前置胎盤(pán)伴胎盤(pán)植入的危險(xiǎn)因素多因素分析

孕次、流產(chǎn)史、剖宮產(chǎn)史、前置胎盤(pán)類(lèi)型是前置胎盤(pán)伴胎盤(pán)植入獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05）。

2.3 宮頸子宮下段環(huán)形縫合組與傳統(tǒng)手術(shù)組患者妊娠結(jié)局比較宮頸子宮下段環(huán)形縫合組術(shù)中出血量、共計(jì)輸血量、住院天數(shù)、ICU轉(zhuǎn)入率均顯著低于傳統(tǒng)組（P<0.05）;兩組患者手術(shù)時(shí)間、子宮切除率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.4 宮頸子宮下段環(huán)形縫合組與傳統(tǒng)手術(shù)組新生兒結(jié)局比較

兩組新生兒出生1 min、5 min Apgar評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組新生兒轉(zhuǎn)入新生兒監(jiān)護(hù)病房率、出生時(shí)體重比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

剖宮產(chǎn)是前置胎盤(pán)伴胎盤(pán)植入終止妊娠的主要方式，術(shù)中如何迅速娩出胎兒、有效控制植入面出血是處理的重點(diǎn)問(wèn)題。除按摩子宮、藥物促宮縮（縮宮素、麥角堿、前列腺素、鈣劑等）等基礎(chǔ)治療外，切口位置、止血方式的選擇等是取得良好結(jié)局的重點(diǎn)。2015年胎盤(pán)植入診治指南中總結(jié)了預(yù)防產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后出血的主要措施包括血管阻斷術(shù)、子宮壓迫縫合術(shù)和宮腔填塞等。本研究采用的宮頸子宮下段環(huán)形縫合術(shù)是在宮頸提拉式縫合術(shù)基礎(chǔ)上進(jìn)行改造，以宮頸組織為依托將宮頸組織與子宮下段創(chuàng)面縫合在一起，無(wú)需提拉宮頸，減少宮頸撕裂傷。另外，本研究中發(fā)現(xiàn)子宮切口位置選擇及止血帶應(yīng)用至關(guān)重要。妊娠期胎盤(pán)血供豐富，傳統(tǒng)手術(shù)如胎盤(pán)“打洞”會(huì)增加醫(yī)源性出血，胎兒短時(shí)間內(nèi)急性缺血缺氧，容易導(dǎo)致其預(yù)后不良。本研究的前置胎盤(pán)中如進(jìn)腹探查證實(shí)為胎盤(pán)植入，尤其兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)伴植入患者，均采用宮體部縱切口，避免切入胎盤(pán)，迅速娩出胎兒后收緊止血帶，使手術(shù)視野相對(duì)清晰。下推膀胱，根據(jù)胎盤(pán)位置調(diào)整止血帶位置，伴膀胱植入下推困難者需行膀胱壁部分切除。研究中有1例患者胎盤(pán)主體位于宮頸管內(nèi)達(dá)宮頸外口，使宮頸子宮下段膨大呈桶狀，故行宮頸管前壁切開(kāi)，徹底剝離胎盤(pán)后行宮頸子宮下段環(huán)形縫合術(shù)。本研究中25例患者均成功保留子宮，母兒預(yù)后良好。但本文中采用的宮體部剖宮產(chǎn)使再次妊娠風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，對(duì)于有再次生育要求者不建議行宮體部剖宮產(chǎn)。

綜上所述，前置胎盤(pán)伴胎盤(pán)植入嚴(yán)重影響母兒預(yù)后，重在預(yù)防。多產(chǎn)、流產(chǎn)、剖宮產(chǎn)及中央性前置胎盤(pán)是其發(fā)生主要危險(xiǎn)因素。宮頸子宮下段環(huán)形縫合術(shù)操作簡(jiǎn)單、止血效果確切，值得臨床推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

李青，汪艷.宮頸子宮下段環(huán)形縫合術(shù)在前置胎盤(pán)剖宮產(chǎn)術(shù)中出血的臨床應(yīng)用[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2017，33（7）：734-737.

李青，王志堅(jiān)，余艷紅，等.中國(guó)部分地區(qū)前置胎盤(pán)流行病學(xué)調(diào)查[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2014，30（10）：786-790.

全姬善.胎盤(pán)植入的原因與妊娠結(jié)局的臨床觀察[J].中國(guó)婦幼保健，2014，（16）：2493-2494.