于麗華　叢莎莎　于麗榮

[摘要] 目的 通過(guò)比較病案分組討論教學(xué)法與傳統(tǒng)帶教方式對(duì)心內(nèi)科臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)實(shí)習(xí)學(xué)生心電圖學(xué)習(xí)效果的影響，來(lái)探討心電圖帶教工作中的經(jīng)驗(yàn)與體會(huì)。方法 選擇2016年7月—2018年6月期間在該科輪轉(zhuǎn)實(shí)習(xí)的所有臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)實(shí)習(xí)生共184名作為研究對(duì)象，每位同學(xué)在入科時(shí)隨機(jī)分至對(duì)照組（傳統(tǒng)帶教組）或（病案分組討論教學(xué)組）。對(duì)照組實(shí)習(xí)生95名，觀察組共89名。每名學(xué)生輪轉(zhuǎn)結(jié)束時(shí)再次進(jìn)行心內(nèi)科基礎(chǔ)理論考試、心電圖閱讀考核和心內(nèi)科病例分析測(cè)驗(yàn)，比較兩組實(shí)習(xí)生的成績(jī)差異。結(jié)果 心電圖閱讀考核成績(jī)：觀察組為（91.2±4.8）分，高于對(duì)照組的（68.6±3.8）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.237，P=0.018）;心內(nèi)科基礎(chǔ)理論考試成績(jī)：觀察組為（89.6±5.2）分，高于對(duì)照組的（76.8±3.9）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.257，P=0.039）;心內(nèi)科病例分析測(cè)驗(yàn)成績(jī)：觀察組為（88.4±6.3）分，高于對(duì)照組的（73.2±6.1）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.018，P=0.043）。結(jié)論 心內(nèi)科臨床帶教工作中采用病案分組討論法可改善實(shí)習(xí)生對(duì)心電圖閱讀的學(xué)習(xí)效果，另外有助于提高心內(nèi)科基礎(chǔ)知識(shí)的掌握水平和應(yīng)用臨床思維解決真實(shí)病例問(wèn)題的能力。

[關(guān)鍵詞] 病案分組討論;心電圖閱讀;心內(nèi)科;實(shí)習(xí)帶教;心律失常;心肌梗死

[中圖分類號(hào)] R-4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2019）04（b）-0101-02

心內(nèi)科是醫(yī)院里的重點(diǎn)科室，心腦血管病患者在住院患者中的比例極高，而在其他科室患者中，伴有心血管疾病的患者也占有一定的比重。因此，讓實(shí)習(xí)醫(yī)師在心內(nèi)科實(shí)習(xí)階段掌握心內(nèi)科基礎(chǔ)知識(shí)是極有必要的，對(duì)以后從事臨床工作可以奠定良好的基礎(chǔ)。而心內(nèi)科基礎(chǔ)知識(shí)中，心電圖的閱讀是重頭戲，是一名心內(nèi)科醫(yī)師必須掌握的基本技能，也是其他臨床醫(yī)師經(jīng)常用到的技能，還是將來(lái)參加臨床醫(yī)師資格考試及各級(jí)職稱考試的重要內(nèi)容。但同時(shí)，心電圖又是整個(gè)醫(yī)學(xué)教育中的難點(diǎn)，無(wú)論從臨床帶教提問(wèn)情況還是學(xué)生自己的學(xué)習(xí)體會(huì)，均提示這部分內(nèi)容的難度系數(shù)相當(dāng)高。心電圖知識(shí)與細(xì)胞靜息電位、動(dòng)作電位、解剖學(xué)基礎(chǔ)等均有密切聯(lián)系，同學(xué)們普遍感到難以理解。雖然在學(xué)校學(xué)習(xí)階段也進(jìn)行過(guò)相關(guān)的學(xué)習(xí)，但到臨床實(shí)習(xí)階段往往都遺忘掉或者當(dāng)時(shí)就沒(méi)有融會(huì)貫通，導(dǎo)致在臨床上看心電圖時(shí)感覺(jué)無(wú)所適從。其實(shí)，心電圖知識(shí)邏輯性強(qiáng)，掌握了最基本的理論，那么所有的異常心電圖表現(xiàn)都可以用基本理論進(jìn)行解釋，再結(jié)合具體的病案，對(duì)于改善學(xué)習(xí)效果，掌握心電圖的閱讀技能可以起到事倍功半的效果。該科在帶教工作中嘗試病案分組討論法，發(fā)現(xiàn)對(duì)于心電圖及心內(nèi)科基礎(chǔ)知識(shí)的學(xué)習(xí)具有重要價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

選擇2016年7月—2018年6月期間在該科輪轉(zhuǎn)實(shí)習(xí)的所有臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)實(shí)習(xí)生共184名作為研究對(duì)象，每位同學(xué)在入科時(shí)隨機(jī)分至對(duì)照組（傳統(tǒng)帶教組）或（病案分組討論教學(xué)組）。對(duì)照組實(shí)習(xí)生95名，男性45名，女性50名，年齡（23.5±0.3）歲，入科綜合成績(jī)（73.2±3.9）分。觀察組共89名，男性44名，女性45名，年齡（23.7±0.5）歲，入科綜合成績(jī)（72.9±4.1）分。兩組實(shí)習(xí)生在年齡、性別、入科綜合成績(jī)方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2? 研究方法

該研究采用前瞻性隨機(jī)對(duì)照設(shè)計(jì)，每位學(xué)生入科時(shí)隨機(jī)分組并進(jìn)行入科測(cè)驗(yàn)，測(cè)驗(yàn)內(nèi)容為臨床基本理論和知識(shí)。對(duì)照組為傳統(tǒng)帶教組，共95名，學(xué)生跟隨帶教老師查房、處理患者，定期在科室舉辦知識(shí)講座，講解常見(jiàn)病的診斷、鑒別、治療等，在此過(guò)程中，實(shí)習(xí)生協(xié)助帶教老師做一些力所能及的工作。觀察組共89名，在心內(nèi)科學(xué)習(xí)過(guò)程中接受病案分組討論法教學(xué)：在開始階段，各位實(shí)習(xí)同學(xué)以小組為單位進(jìn)行基礎(chǔ)知識(shí)的回顧，包括靜息電位、動(dòng)作電位、心電向量、除極、復(fù)極、心電傳導(dǎo)系統(tǒng)等基礎(chǔ)知識(shí)，并由帶教老師通過(guò)微課、畫圖等，使這些抽象的理論變得形象容易理解，使學(xué)生能夠理解正常心電圖各個(gè)波形對(duì)應(yīng)的臨床意義。比如，P波代表心房除極，而QRS波群代表心室除極。在第二階段，通過(guò)小組集體學(xué)習(xí)，使得同學(xué)們理解各個(gè)波形在正常心電圖各個(gè)導(dǎo)聯(lián)上的正常表現(xiàn)。在第三個(gè)階段時(shí)，結(jié)合具體病案，分析在發(fā)生疾病時(shí)，心電圖發(fā)生異常改變的邏輯思維，比如發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，是代表心房和心室除極的P波和QRS波群之間的時(shí)間變長(zhǎng)。在第四個(gè)階段，各小組成員對(duì)給定的病例和心電圖進(jìn)行討論分析，得出心電圖診斷，在討論中結(jié)合病案，對(duì)癥狀、體征、輔助檢查、治療等方面進(jìn)行梳理。

1.3? 觀察指標(biāo)

每位實(shí)習(xí)生在出科時(shí)完成出科考試，包括三方面內(nèi)容：心內(nèi)科基礎(chǔ)理論考試、心電圖閱讀考核和心內(nèi)科病例分析測(cè)驗(yàn)，每項(xiàng)均為100分，比較兩組實(shí)習(xí)生的成績(jī)是否存在差異。

1.4? 統(tǒng)計(jì)方法

運(yùn)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料采用（x±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

心電圖閱讀考核成績(jī)：觀察組為（91.2±4.8）分，高于對(duì)照組的（68.6±3.8）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.237，P=0.018）;心內(nèi)科基礎(chǔ)理論考試成績(jī)：觀察組為（89.6±5.2）分，高于對(duì)照組的（76.8±3.9）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.257，P=0.039）;心內(nèi)科病例分析測(cè)驗(yàn)成績(jī)：觀察組為（88.4±6.3）分，高于對(duì)照組的（73.2±6.1）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.018，P=0.043）。見(jiàn)表1。

3? 討論

心內(nèi)科病人多見(jiàn)，掌握好心臟疾病的相關(guān)知識(shí)是成為一名合格醫(yī)師的基本要求，而心電圖這部分知識(shí)是醫(yī)學(xué)生普遍反映最難的一部分。有不少院校和臨床帶教的老師對(duì)如何進(jìn)行心電圖帶教進(jìn)行了研究分析。

傳統(tǒng)的教學(xué)方法中，學(xué)生主要做為知識(shí)的接收者存在，但是心電圖并不僅僅是知識(shí)的范疇，更是一種技能[1]，也就是說(shuō)，醫(yī)學(xué)生不會(huì)因?yàn)楸痴b了心電圖的段落就能夠會(huì)分析心電圖。心電圖臨床帶教效果的影響因素包括臨床帶教教師、實(shí)習(xí)生、帶教方法等[2]，實(shí)習(xí)生在學(xué)校階段側(cè)重于理論，而在臨床中更重視實(shí)踐，大多數(shù)學(xué)生在這部分內(nèi)容的學(xué)習(xí)中為應(yīng)付考試采用了死記硬背的方法，造成了自身理論不過(guò)關(guān)，不能用于實(shí)踐。利用信息化技術(shù)，通過(guò)制作多媒體教學(xué)課件，生動(dòng)形象地講解心電圖知識(shí)，培養(yǎng)實(shí)習(xí)生學(xué)習(xí)心電圖的興趣有助于讓實(shí)習(xí)生在醫(yī)院實(shí)習(xí)期間真正學(xué)到知識(shí)、提高技能[3]?；谖⑿牌脚_(tái)和微課視頻和翻轉(zhuǎn)課堂的教學(xué)模式[4]能夠提高學(xué)生心電圖的判讀能力，提高其臨床思維、自主學(xué)習(xí)的能力和解決實(shí)際問(wèn)題的能力。除這些技術(shù)手段外，采用病案分組討論的方式也能夠增加學(xué)生的自主學(xué)習(xí)意識(shí)，更好的掌握心電圖知識(shí)和心內(nèi)科基本理論[5]。該次研究結(jié)果也支持這樣結(jié)論，觀察組心電圖閱讀考核成績(jī)、心內(nèi)科基礎(chǔ)理論考試成績(jī)、心內(nèi)科病例分析測(cè)驗(yàn)成績(jī)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

其實(shí)，看似紛亂復(fù)雜的心電圖知識(shí)其實(shí)是自成體系并有內(nèi)在的邏輯貫穿其中的。通過(guò)合理的教學(xué)手段來(lái)引導(dǎo)學(xué)生內(nèi)化心電圖的基本機(jī)理往往能事半功倍。病案分組討論法正是對(duì)這一理論的踐行。在實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)這種方法能夠調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，改善學(xué)習(xí)效果。

綜上，心內(nèi)科臨床帶教工作中采用病案分組討論法可改善實(shí)習(xí)生對(duì)心電圖閱讀的學(xué)習(xí)效果，另外有助于提高心內(nèi)科基礎(chǔ)知識(shí)的掌握水平和應(yīng)用臨床思維解決真實(shí)病例問(wèn)題的能力。

[參考文獻(xiàn)]

[1]? 鄧飛飛，李金蓮.臨床實(shí)習(xí)護(hù)生心電圖教學(xué)現(xiàn)狀研究新進(jìn)展[J].中西醫(yī)結(jié)合心血管病電子雜志，2018，6（13）：195-196.

[2]? 李培.淺談心電圖使用及臨床帶教的經(jīng)驗(yàn)[J].中國(guó)醫(yī)療器械信息，2018，24（19）：97-98.

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[5]? 楊桂花.病案分組討論教學(xué)法在臨床心電圖帶教中的應(yīng)用[J].中國(guó)衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2016，13（19）：130-132.