張韌

[摘要] 該文采用文獻(xiàn)研究法，搜集、查閱、整理相關(guān)文獻(xiàn)，摘錄重點、深入研究、得出結(jié)論。藥品零加成政策大背景下，主動加快藥學(xué)學(xué)科角色定位與職能轉(zhuǎn)變，迫在眉睫。應(yīng)依托政策支持，轉(zhuǎn)變醫(yī)院藥學(xué)工作模式，準(zhǔn)確定位藥學(xué)學(xué)科職能，深化工作內(nèi)涵，合理規(guī)劃配置醫(yī)學(xué)人才資源，提高隊伍專業(yè)水平、綜合素質(zhì)，提升藥學(xué)專業(yè)服務(wù)價值，使醫(yī)院醫(yī)學(xué)順利轉(zhuǎn)型。

[關(guān)鍵詞] 藥學(xué)部;藥品零加成;公辦醫(yī)院;轉(zhuǎn)型

[中圖分類號] R95 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1672-5654（2019）04（b）-0187-04

近年，我國公立醫(yī)院綜合改革持續(xù)深入推進(jìn)，15%的藥品加成政策被取消，這意味著實行60余年“以藥養(yǎng)醫(yī)”運行機(jī)制被取締。此番改革一時間將醫(yī)院藥學(xué)推向了改革的風(fēng)口浪尖，醫(yī)學(xué)科作為醫(yī)院的重要技術(shù)科室之一，它不再是從前的利潤部門，科學(xué)功能、工作職能的巨大變化，未來醫(yī)院藥學(xué)的地位越來越重要，充滿著機(jī)遇和調(diào)整。但是目前醫(yī)學(xué)學(xué)科還處于模糊發(fā)展階段，甚至一些醫(yī)院醫(yī)學(xué)被邊緣化，尷尬的處境使得藥學(xué)部必須積極應(yīng)對醫(yī)學(xué)發(fā)展方向和醫(yī)師的生存壓力，認(rèn)真思考如何把握機(jī)遇，通過自身轉(zhuǎn)型獲得全新的發(fā)展。

1? 歷史由來

1.1? 藥品加成政策的由來

“藥品加成”就是醫(yī)院可以在藥品批發(fā)價基礎(chǔ)上加價15%～20%賣出，以補(bǔ)償自身運行和發(fā)展經(jīng)費。這個制度最早是我國在建國初期50年代設(shè)立的，當(dāng)時我國處于經(jīng)濟(jì)薄弱、財政無法充足補(bǔ)償虧損的困難時期，這種補(bǔ)償機(jī)制通過放權(quán)讓利，擴(kuò)大了醫(yī)院的自主權(quán)，對保障醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常的運營發(fā)揮了非常重要的作用，并一直延續(xù)至今。

1.2? 藥品加成政策的弊端與政策應(yīng)對

“藥品加成”在設(shè)立早期確實具有積極意義，但是隨著我國經(jīng)濟(jì)社會的飛快發(fā)展，這種政策導(dǎo)致的“以藥補(bǔ)醫(yī)”問題逐步演化成醫(yī)療機(jī)構(gòu)的逐利機(jī)制，醫(yī)院和醫(yī)生通過大處方、用貴藥、多用藥等逐利傾向，推高醫(yī)療費用，使得濫用藥、大輸液、藥價虛高等問題日趨嚴(yán)重，不但加重了人民群眾的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還大大損害群眾身體健康，據(jù)統(tǒng)計，我國每年因錯誤用藥而損害健康的人群高達(dá)250萬，數(shù)目驚人，這跟“藥品加成”引發(fā)的藥品安全問題不無關(guān)系[1]。2009年是我國新醫(yī)改元年，公立醫(yī)醫(yī)改革“牽一發(fā)而動全身”。隨著《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》及一系列的配套政策措施出臺，新醫(yī)改破繭而出，此番改革重點集中在基本醫(yī)療保障走向“全民”、基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化“上臺階”、國家基本藥物制服“破冰”、公立醫(yī)院改革“探路”等幾個方面[2]。改革啟動以來醫(yī)療在很多領(lǐng)域都取得不錯的成效，唯有公醫(yī)改革步履蹣跚[3]。究其原因，“以藥養(yǎng)醫(yī)”“以藥補(bǔ)醫(yī)”的頑疾是公立醫(yī)院改革的新難點[4]。新醫(yī)改啟動以來，國家衛(wèi)生部門一直將取消藥品加成作為破除這個頑疾的突破口，通過推行補(bǔ)償機(jī)制改革，逐步實現(xiàn)藥品零差率，探索醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動，解決老百姓看病貴的問題[5]。但是藥品零加成改革牽涉利益面廣，醫(yī)院、醫(yī)生必須接受洗禮，直面改革帶來的諸多挑戰(zhàn)和利益受損，使得公立醫(yī)院改革困難重重。

2? 發(fā)展沖擊

2.1? 藥品零差率政策對醫(yī)院運行的影響

公立醫(yī)院改革要求回歸公益性，取消藥品加成首先在試點地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)鋪開，到2016年底2017年初，部分地區(qū)省市級三級醫(yī)院也陸續(xù)加入試點。該政策實施后，對醫(yī)院運行產(chǎn)生的主要影響包括[6]：①結(jié)余減少。藥品零加成直接影響是藥品收入減少，而由于缺乏各級財力的投入和支持，尤其非大型醫(yī)院沒有掌握優(yōu)勢資源，得到的支持更是少之又少，使得醫(yī)院資金流動性降低，加大了收支不平衡的風(fēng)險，從而影響了醫(yī)院日常運營和建設(shè)投資，而推開藥品零加成后相應(yīng)的醫(yī)院薪酬體系并未明朗，切走這塊蛋糕后醫(yī)院難以確保醫(yī)護(hù)人員待遇不減少，這樣的醫(yī)院運行環(huán)境顯然不能長久，必會對醫(yī)院長遠(yuǎn)發(fā)展帶來不利影響。②資金缺口凸顯。藥品零差率政策實施后相應(yīng)的政府政策扶持未同步到位而造成了醫(yī)院資金緊缺問題日益嚴(yán)重，而醫(yī)院在醫(yī)療設(shè)備的采購、日常藥品的購入和儲備往往需要大量的資金。③醫(yī)療服務(wù)費有所提高。在藥品加成取消后，為補(bǔ)償醫(yī)院收入，不同程度地提高了醫(yī)療服務(wù)費，從而調(diào)整醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)，在一定程度上緩和了藥品加成取消政策實施后公立醫(yī)院的資金壓力，擬補(bǔ)醫(yī)院收入的不足，同時醫(yī)護(hù)人員診療、護(hù)理費用的提高，醫(yī)護(hù)工作人員的勞動價值、技術(shù)服務(wù)價值得到體現(xiàn)，獲得社會的尊重，大大激勵了醫(yī)護(hù)工作者。

2.2? 藥品零差率政策對藥學(xué)學(xué)科發(fā)展的沖擊

2017年全國公立醫(yī)院推行藥品零差率政策，這項重大改革使得藥學(xué)學(xué)科面臨前所未有的挑戰(zhàn)[7]，具體表現(xiàn)在：①地位改變，學(xué)科發(fā)展需要重新定位。作為醫(yī)院重要學(xué)科之一，醫(yī)院藥學(xué)部一直是醫(yī)院的利潤部門，藥品零差率改革更是使得很多醫(yī)院對藥學(xué)學(xué)科的關(guān)注和支持驟減，有點醫(yī)院甚至為了減輕成本，直接將門診藥房移出醫(yī)院，藥學(xué)學(xué)科面臨著自身發(fā)展的嚴(yán)峻考驗。②藥師隊伍需要尋求自我發(fā)展。一直以來，相比歐美發(fā)達(dá)國家，我國45萬的藥師隊伍顯然原因不足，而且長期以來，藥學(xué)部主要職能定位是負(fù)責(zé)醫(yī)院的“供應(yīng)保障”，藥師并不參與臨床，平時工作要求基本停留在“發(fā)對藥，發(fā)好藥”，基本處于醫(yī)藥分離狀態(tài)，以致藥師人才專業(yè)分工不細(xì)，專業(yè)素養(yǎng)也急需提高，隊伍整體實力不濟(jì)。在藥品零差率政策實施后，醫(yī)院對藥學(xué)部門的投入會減少，再加上本來就實力較弱的人才隊伍，不及時積極轉(zhuǎn)型，很容易會使這支隊伍走向邊緣化。③政策支持力度不足。藥品零差率政策實施后，相應(yīng)的政策扶持并未及時跟上，各市各區(qū)由于財政實力的不同，資金投入也有所區(qū)別，一些發(fā)達(dá)地區(qū)，一些占有優(yōu)勢資源的三級醫(yī)院還能吸引政府投入，而一些欠發(fā)達(dá)地區(qū)，一些沒有優(yōu)秀資源的普通醫(yī)院只能另謀出路。從之前試點醫(yī)院實踐來看，政府的平均補(bǔ)償水平僅僅在60%左右，并未能及時、足額到位，使得醫(yī)院收入水平遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于藥品零加成政策實施前。政府的補(bǔ)助只是短期能緩解醫(yī)院的壓力，然而機(jī)遇總是與危機(jī)并存，從長期來看，及時調(diào)整現(xiàn)有政策，如藥事服務(wù)費、藥師立法等[8]的政策出臺，重新審視藥學(xué)學(xué)科內(nèi)涵，加大藥師隊伍的培養(yǎng)并實現(xiàn)藥學(xué)學(xué)科的功能轉(zhuǎn)型才是獲得可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵。

3? 政策支持

3.1? 加大政府補(bǔ)償力度

我國公立醫(yī)院在長期藥品加成政策下運營，藥占比一直超出40%，而世界發(fā)達(dá)國家地區(qū)只有10%的比率[9]。新一輪醫(yī)改中，政府提出2017年試點城市公立醫(yī)院藥占比（不含中藥飲片）總體降到30%左右。而這快蛋糕的缺失，政府必須加大財政投入，以擬補(bǔ)公立醫(yī)院面臨的收入損失，合理的補(bǔ)償也是公立醫(yī)院要實現(xiàn)公益性的基本保障。新醫(yī)改下，主要任務(wù)是要破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”，并以此為關(guān)鍵理順醫(yī)療服務(wù)價格，增加政府投入，改革后，藥品加成收入被取消，公立醫(yī)院的合理收入因此減少，除了服務(wù)收費和政府補(bǔ)助的兩條補(bǔ)償渠道外，還通過其他措施給予補(bǔ)償，如提高部分技術(shù)服務(wù)收費、增設(shè)藥事服務(wù)費等，堅持醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動，通過醫(yī)療保障基金支付、提高政府投入等給予補(bǔ)償。要減少藥品零差率對醫(yī)院收入的影響，以不低于政策前公立醫(yī)院收入水平為標(biāo)準(zhǔn)，那么政府要加大投入力度，然而在新常態(tài)下，地方財政收入進(jìn)入中低速增長區(qū)間，增速下降將會成常態(tài)。此外因?qū)嵭兴幤妨悴盥识{(diào)整的醫(yī)療服務(wù)價格會納入醫(yī)保支付范圍，以補(bǔ)償公立醫(yī)院的收入。藥品零差率政策是公立醫(yī)院藥學(xué)轉(zhuǎn)型發(fā)展遇到的一大挑戰(zhàn)，政策實施后，公立醫(yī)院改革成敗與否的關(guān)鍵是政府財政投入是否長期切實到位、醫(yī)保能否為提高的醫(yī)療服務(wù)費買單，只有這兩個因素得到有效保障，改革才能順利推進(jìn)。

3.2? 落實藥事服務(wù)費

藥事服務(wù)這個概念在我國是一個全新概念，它是對醫(yī)師和藥師提供專業(yè)服務(wù)收取的專業(yè)費用，國家新醫(yī)改方案就提出了增設(shè)藥事服務(wù)費，這是取消“藥品零加成”后公立醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償機(jī)制之一。但是藥事服務(wù)費相關(guān)的收費標(biāo)準(zhǔn)、收費條目、配套方案等遲遲未出臺，對藥事服務(wù)費的本身概念也未有一個準(zhǔn)確的界定，社會對藥學(xué)服務(wù)價值還缺乏認(rèn)知，一時間爭議重重，藥事服務(wù)費也遲遲未正式走上舞臺。相比藥事服務(wù)費，醫(yī)生診療費在藥品零加成啟動后就實現(xiàn)了普遍的上調(diào)。以南京為例，南京率先在全國實現(xiàn)公立醫(yī)院醫(yī)藥價格改革全覆蓋，大幅上調(diào)醫(yī)生診療費，但藥事服務(wù)費就遲遲未有出臺。南京市公立醫(yī)院尚未設(shè)立西藥調(diào)配、臨床藥學(xué)服務(wù)等收費項目，與藥學(xué)有關(guān)的收費項目仍僅僅停留在血藥濃度監(jiān)測、抗腫瘤藥物血樣濃度定量檢測、用藥指導(dǎo)、中藥調(diào)配加工等等。臨床藥學(xué)服務(wù)專業(yè)價值得不到體現(xiàn)，藥師們的辛勤勞動也沒有得到應(yīng)有的承認(rèn)，顯示出明顯的滯后性，同時也反映了醫(yī)院藥學(xué)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)并未受到足夠的重視，尤其在藥品零加成政策出臺后，他們在醫(yī)院的地位尷尬，甚至要面臨“生存問題”。藥事服務(wù)費的收取，是對醫(yī)改后藥師工作職能重新定位的一個很好的催化劑，通過藥事服務(wù)費的收取，肯定藥師技術(shù)服務(wù)價值，才能提升藥師地位。因此，盡快出臺藥事服務(wù)費相關(guān)項目、物價等政策，推動藥事服務(wù)費的全面鋪開[10]，是藥物零加成政策后公辦醫(yī)院藥學(xué)部能順利轉(zhuǎn)型的重要因素之一。

3.3? 推動臨床藥師制建設(shè)

新醫(yī)改下，我國要求逐步建立臨床藥師制，但是目前，藥師價值仍然沒有得到專業(yè)層面上給予的肯定，長期以來藥品加成政策下重醫(yī)輕藥，醫(yī)師作用被忽視，身份模糊，老百姓對藥師的印象更是停留在藥房賣藥、窗口發(fā)藥，對臨床藥師更是了解甚少。我國醫(yī)護(hù)一體的醫(yī)療服務(wù)體系更是讓藥師長期處于邊緣地位，并未很好發(fā)揮其在藥學(xué)服務(wù)方面的作用，僅僅強(qiáng)調(diào)了保障藥品供應(yīng)的服務(wù)。因此，長期以來許多醫(yī)院臨床藥師人力配備嚴(yán)重不足，服務(wù)能力也有待提高，而藥學(xué)高等教育重理論而輕實踐，臨床培訓(xùn)基地水平良莠不齊，因此藥師很難真正融入醫(yī)療團(tuán)隊，其臨床“藥學(xué)技術(shù)”服務(wù)并未完全得到患者、醫(yī)生的認(rèn)可和接受[11]。然而臨床藥師在臨床合理用藥中發(fā)揮這越來越重要的作用，因此建立臨床藥師制度迫在眉睫，通過衛(wèi)生部門從立法角度，建立藥師法、臨床藥師制，明確醫(yī)院藥師的工作定位，制定臨床藥師職業(yè)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)[12]、規(guī)范臨床藥師培訓(xùn)機(jī)制等[13]，建立以患者為中心、以合理用藥為目標(biāo)，建立臨床藥師參與臨床藥物治療的管理制度。

4? 轉(zhuǎn)型應(yīng)對

在公立醫(yī)院全面取消藥品加成的當(dāng)下，一向被視為收支結(jié)余中心，撐起公立醫(yī)院利潤半邊天的藥學(xué)相關(guān)工作一夜間轉(zhuǎn)身成為醫(yī)院成本中心，在醫(yī)院現(xiàn)實運營壓力大增后，醫(yī)院藥學(xué)部更是面臨著如何運轉(zhuǎn)，該往哪個方向走的嚴(yán)峻考驗，國家重新定位藥學(xué)服務(wù)，也為藥學(xué)部門更好的轉(zhuǎn)型升級提供契機(jī)。新醫(yī)改破除了傳統(tǒng)的“以藥養(yǎng)醫(yī)”頑疾后，藥學(xué)行業(yè)應(yīng)該抓住機(jī)遇，竭力提升藥學(xué)服務(wù)價值，通過整合功能、創(chuàng)造更多形式、深化內(nèi)涵，轉(zhuǎn)變?yōu)橐浴盎颊摺睘楸?、以臨床藥學(xué)專業(yè)技術(shù)支持的新模式，服務(wù)患者、協(xié)作臨床，真正讓社會了解、理解并接受藥學(xué)服務(wù)價值[14]，為藥學(xué)工作迎來新的機(jī)遇與活力。

4.1? 工作中心由“藥物”轉(zhuǎn)變?yōu)椤盎颊摺?/p>

隨著公立醫(yī)院改革深入，藥學(xué)服務(wù)需要“以藥品為中心”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙曰颊邽橹行摹薄Ｒ浴八幬铩睘橹行牡呐R床藥學(xué)階段，臨床藥學(xué)工作重點依舊是“藥”，主要以收集藥物信息、告知用藥方法、檢測部分藥物濃度等藥理學(xué)范疇的工作為主。

藥品零加成政策后，設(shè)立藥事服務(wù)費呼之欲出，這項目收費對象是患者，是藥學(xué)人員為患者提供專業(yè)服務(wù)后收取的費用，藥學(xué)人員工作中心應(yīng)該轉(zhuǎn)變?yōu)閷θ说挠盟幑芾恚瑸榛颊咛峁I(yè)技術(shù)服務(wù)，保障用藥安全，臨床藥師參與查房、個性化用藥定制，協(xié)助醫(yī)生正確使用藥物，真正把工作中心轉(zhuǎn)變?yōu)椤盎颊摺薄?/p>

4.2? 服務(wù)模式由“后臺”轉(zhuǎn)變?yōu)椤懊鎸γ妗?/p>

我國傳統(tǒng)的醫(yī)院藥師工作模式是在后臺服務(wù)，更多時候是 “躲”在醫(yī)生背后，“躲”在實驗室，做一個“后臺”技術(shù)支持者，更多時候是在后臺進(jìn)行藥品供應(yīng)。然后在新醫(yī)改時期賦予藥師新的內(nèi)涵，藥師是保證社會安全和公眾生命安全不可替代的力量，醫(yī)院藥學(xué)的未來，以藥學(xué)服務(wù)為主，不但要為消除減輕患者癥狀、治愈疾病提供服務(wù)，還要體現(xiàn)出豐富的人文關(guān)懷，要具有改善患者健康和生活質(zhì)量的使命感[15]。無論是藥學(xué)實踐還是藥學(xué)研究都體現(xiàn)出前所未有的與患者的緊密聯(lián)系。因此，未來的藥師服務(wù)模式從面向藥物變?yōu)橹苯用嫦蚧颊?，由“后臺”直接轉(zhuǎn)為與患者的“面對面”。

4.3? 專業(yè)水平由“粗淺”轉(zhuǎn)變?yōu)椤熬睢?/p>

零加成帶來的改變使得藥師定位和發(fā)展都迎來一系列不小的變革，服務(wù)模式的改變、服務(wù)領(lǐng)域的拓寬、服務(wù)內(nèi)涵的深化，對藥師專業(yè)水準(zhǔn)提出了更高的要求，藥師轉(zhuǎn)型迫在眉睫。然而由于傳統(tǒng)醫(yī)藥模式下，臨床藥師自身儲備不足，缺乏扎實的臨床知識和臨床經(jīng)驗，并未能獲得患者和醫(yī)生的信任和配合，并未能真正意義上從容地開展藥學(xué)服務(wù)工作。因此需要合理規(guī)劃配置藥學(xué)人才資源，加強(qiáng)隊伍建設(shè)工作和藥學(xué)人才的系統(tǒng)、?？啤I(yè)的藥學(xué)培訓(xùn)，并讓藥師回歸臨床實踐，與醫(yī)生、護(hù)士進(jìn)行有效對接，不斷提升醫(yī)師隊伍專業(yè)水平向精、深轉(zhuǎn)變。

4.4? 綜合素質(zhì)由“被動”轉(zhuǎn)變?yōu)椤胺e極”

新醫(yī)改政策的出臺實施，醫(yī)院藥學(xué)需要實踐不斷創(chuàng)新和發(fā)展，適應(yīng)改革。尤其是醫(yī)學(xué)服務(wù)工作被賦予更豐富的工作內(nèi)涵，藥師需要直面患者，直接參與到患者的藥物治療，藥師不僅僅要局限在其專業(yè)知識的提升，還需具備多學(xué)科知識、及時了解前沿知識，積極主動提升自身綜合素質(zhì)。

公立醫(yī)院綜合改革全面推開，當(dāng)下我國邁入藥品全面零加成時代，藥學(xué)工作在面臨危機(jī)和挑戰(zhàn)的同時，也迎來新的機(jī)遇。在零加成時代，藥學(xué)工作被賦予更多的形式與內(nèi)涵，在改變“看病貴，看病難”這一頑疾的同時，更帶來了全新的具有人文關(guān)懷的全程化藥學(xué)服務(wù)。醫(yī)院藥學(xué)工作將從后臺走向前臺，向著以患者為中心加速轉(zhuǎn)型，醫(yī)院藥學(xué)部應(yīng)該更加大膽創(chuàng)新，用更豐富的形式讓藥學(xué)工作探索出一條可持續(xù)發(fā)展的道路。

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