繆亞萍，章鋆怡

(1.德清縣人民醫(yī)院 泌尿外科，浙江 湖州 313200；2.湖州市第一人民醫(yī)院 腎內(nèi)科，浙江 湖州 313000)

老年患者發(fā)生泌尿系統(tǒng)疾病的幾率較高，膀胱癌、腎癌等疾病大部分需要手術(shù)治療，而老年患者術(shù)后往往需要長期臥床，又因老年患者多伴有其他實(shí)質(zhì)器官功能障礙性疾病、營養(yǎng)不足，壓瘡發(fā)生率較高[1]。Braden評估表是目前較為常見的壓瘡評估量表，其內(nèi)容細(xì)致，但患者的主觀因素易影響評估結(jié)果，在一定程度上干擾了預(yù)防壓瘡措施的選擇[2]。OH評估表為日本醫(yī)院評估住院病人壓瘡風(fēng)險(xiǎn)度的常用工具，可綜合全面評估壓瘡風(fēng)險(xiǎn)度，容易實(shí)施、操作[3]。本研究應(yīng)用OH評估表、Braden評估表分別對100例泌尿外科老年患者進(jìn)行壓瘡風(fēng)險(xiǎn)度測量評估，比較兩種評估方法的優(yōu)越性，以期為泌尿外科老年患者提供更為可靠的壓瘡評估工具。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月—2018年1月德清縣人民醫(yī)院泌尿外科收治的住院患者100例，年齡61～87歲，平均71.69±4.72歲；住院原因：腎結(jié)石23例，膀胱癌術(shù)后32例，腎癌術(shù)后17例，腦梗后伴前列腺增生28例。納入標(biāo)準(zhǔn)：入院后所有患者的Barthel自理能力指數(shù)小于60分，無伴發(fā)其他部位腫瘤，無精神異常；患者及家屬知情同意，本研究經(jīng)德清縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 評估工具

1.2.1 OH評估表 采用日文版行翻譯修訂[4]，由4項(xiàng)條目形成：(1)自主變換體位能力，能動為0分，無法判斷為1.5分，不能動為3分；(2)骶骨病態(tài)突出，無(雙側(cè)均小于2cm)計(jì)為0分，輕中度(雙側(cè)均為2 cm，或者一側(cè)小于2 cm，另一側(cè)為2 cm)計(jì)為1.5分，高度(雙側(cè)均大于2 cm，或者一側(cè)大于2 cm)計(jì)為3分；(3)浮腫，無計(jì)為0分，有計(jì)為3分；(4)關(guān)節(jié)攣縮，無計(jì)為0分，有計(jì)分1分。OH評估表滿分為10分，高度風(fēng)險(xiǎn)：7～10分，中度風(fēng)險(xiǎn)：4～6分，低度風(fēng)險(xiǎn)：1～3分。

1.2.2 Braden評估表 由6項(xiàng)條目形成[5]：(1)感覺：身體當(dāng)受到壓力時由于不舒適感而出現(xiàn)的反應(yīng)能力；(2)潮濕：皮膚所處環(huán)境潮濕度；(3)活動：身體活動能力；(4)移動：控制或者改變身體位置；(5)營養(yǎng)：飲食攝入方式；(6)摩擦力、剪切力。該評估表為23分，低度危險(xiǎn)為15～18分，中度危險(xiǎn)13～14分，高度危險(xiǎn)10～12分，極高度危險(xiǎn)為小于或等于9分。

1.3 評估及記錄 共選取調(diào)查研究護(hù)士4名，分別設(shè)為A組、B組，每一小組護(hù)士均有高年資、低年資，內(nèi)科、外科護(hù)士混合搭配。A、B組護(hù)士分別應(yīng)用兩種評估表對納入泌尿外科老年患者行壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估，各組護(hù)士間對評估后的結(jié)果不可進(jìn)行交流，將所得結(jié)果自行記錄。OH評估表中的骶骨病態(tài)突出檢查時，取患者側(cè)臥位，應(yīng)用骨突出評估器，測量位置為脊柱直角的骶骨突出處。護(hù)士將每一側(cè)受調(diào)研對象的資料均建立單獨(dú)檔案，追蹤調(diào)查至患者出院時，詳細(xì)記錄患者的基本信息、患病信息，治療及護(hù)理方式、過程，出現(xiàn)壓瘡情況等。

1.4 觀察指標(biāo) 計(jì)算并比較兩種評估表的復(fù)測信度、評估時間、評分、敏感性、特異性、符合率、陽性似然比、陰性似然比、ROC曲線面積。

復(fù)測信度是指用同一個量表對同一組被試施測兩次所得結(jié)果的一致性程度，其大小等于同一組被試在兩次測驗(yàn)上所得分?jǐn)?shù)的皮爾遜積差相關(guān)系數(shù)。該信度能表示兩次測試結(jié)果有無變動，反映了測驗(yàn)分?jǐn)?shù)的穩(wěn)定程度。其計(jì)算公式：

敏感性=真陽性人數(shù)/(真陽性人數(shù)+假陰性人數(shù))×100%；特異性=真陰性人數(shù)/(真陰性人數(shù)+假陽性人數(shù))×100%；符合率可用于比較兩個醫(yī)師篩檢診斷同一組病人，或同一醫(yī)師兩次篩檢診斷同一組病人的結(jié)果，計(jì)算公式：(真陽性人數(shù)+真陰性人數(shù))/總?cè)藬?shù)×100%；陽性似然比是篩檢結(jié)果的真陽性率與假陽性率之比，比值越大，試驗(yàn)結(jié)果陽性時為真陽性的概率越大；陰性似然比是篩檢結(jié)果的假陰性率與真陰性率之比，比值越小，試驗(yàn)結(jié)果陰性時為真陰性的可能性越大，計(jì)算公式：-LR=(1-Se)/Sp。注：Se為敏感度，Sp為特異度。ROC曲線面積大于0.5，就證明該診斷試驗(yàn)具有一定的診斷價值；同時，ROC曲線下面積越接近1，離(0，1)點(diǎn)越近，證明診斷試驗(yàn)的真實(shí)性越好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)；計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)；應(yīng)用Spearman 相關(guān)分析用來表示使用兩種評估表格調(diào)查的復(fù)測信度，ROC 曲線下的比較采用Z檢驗(yàn)。P<0.05表示存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 復(fù)測信度 應(yīng)用Spearman分析對OH、Braden評估表的復(fù)測信度進(jìn)行計(jì)算，其中OH評估表的復(fù)測信度為0.980，Braden評估表復(fù)測信度為0.975。

2.2 評估結(jié)果 A、B兩組護(hù)士對患者行OH評估表、Braden評估表評估后所得評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但A、B兩組OH評估應(yīng)用時間均明顯少于Braden評估應(yīng)用時間，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.7924;4.5035，均P<0.05)，見表1。

表1 兩種評估表對泌尿外科老年患者的評估平均分?jǐn)?shù)及應(yīng)用時間比較

注：*與Braden評估表應(yīng)用時間比較，P<0.05。

2.3 壓瘡風(fēng)險(xiǎn)等級評估結(jié)果比較 采用Mc-Nnemar 卡方檢驗(yàn)比較OH評估與Braden評估的壓瘡風(fēng)險(xiǎn)等級分布，結(jié)果顯示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=18.6924，P<0.05)，見表2。

2.4 兩種評估表與壓瘡發(fā)生一致性比較 100例患者在住院期間最終出現(xiàn)壓瘡患者為19例，OH評估法顯示的高度壓瘡風(fēng)險(xiǎn)患者6例，其中2例實(shí)際出現(xiàn)壓瘡；Braden評估法顯示的高度壓瘡風(fēng)險(xiǎn)患者42例，其中8例實(shí)際出現(xiàn)壓瘡。Braden評分表的符合率、特異度、陽性似然比均明顯低于OH評分表，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表2 兩種評估法顯示的壓瘡風(fēng)險(xiǎn)等級分布(例)

表3 兩種評估表與壓瘡發(fā)生一致性比較

2.5 兩種評估法的ROC曲線面積比較 A、B組護(hù)士采用OH評估表所得評估結(jié)果的ROC曲線面積(0.651±0.049、0.654±0.043)均高于采用Braden評估表所得評估結(jié)果的ROC曲線面積(0.413±0.052、0.419±0.058)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=48.69;47.93，均P<0.01)。

3 討論

壓瘡是指機(jī)體某一部位長時間受到壓迫后，組織血液循環(huán)異常障礙，血氧缺乏，營養(yǎng)缺失，局部軟組織，可發(fā)生潰爛甚至壞死等情況[6]。相關(guān)研究資料顯示[7]，老年長期臥床患者易發(fā)生壓瘡，其發(fā)生原因主要為隨著年齡的增長，老年人皮膚逐漸變薄，并且血管分布相對減少，輕度壓迫即可出現(xiàn)血液流通受阻，局部皮膚及軟組織缺血缺氧后易發(fā)生壞死。又因老年人群常伴有營養(yǎng)缺乏，皮膚破損后易出現(xiàn)感染，進(jìn)一步增加了壓瘡愈合時間，故目前預(yù)防老年長期患者壓瘡的發(fā)生成為臨床醫(yī)護(hù)人員面臨的重要問題[8]。

OH評估表包括4個條目，通過測量評估患者身體狀態(tài)，從而對其壓瘡風(fēng)險(xiǎn)度進(jìn)行分級。Braden 評估表目前應(yīng)用率較高，通過身體狀況評估與治療方法相結(jié)合的方式進(jìn)行評分，包括6個條目，因此應(yīng)用Braden 評估表進(jìn)行評分的所需時間明顯多于OH評分表[7]。OH 壓瘡評估表4個條目包括自主變換體位的能力、病態(tài)骨突出、浮腫、關(guān)節(jié)攣縮，與Braden 評估表相比，OH評分表中的四個條目測量更為簡單，且其更加注重病人的機(jī)體狀態(tài)，其評估更為客觀直接。Braden 量表雖然在壓瘡預(yù)測方面應(yīng)用廣泛，但是其內(nèi)容條目比較精細(xì)繁雜，移動能力、感覺等項(xiàng)目評分界定不夠清晰，容易受到主觀因素干擾。因此本研究通過對兩個評估表的壓瘡風(fēng)險(xiǎn)等級分布進(jìn)行分析，OH評分表與Braden評分表在壓瘡風(fēng)險(xiǎn)等級分布方面存在明顯差異，并認(rèn)為Braden評分表對老年病人的壓瘡危險(xiǎn)等級程度的預(yù)測能力低于OH評分表，證明了OH評分表更適合于泌尿外科老年患者壓瘡危險(xiǎn)程度篩查。

陽性似然比、陰性似然比結(jié)合了敏感性、特異性、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值的優(yōu)點(diǎn)，既可以根據(jù)患者有無某項(xiàng)報(bào)警癥狀來做預(yù)測，同時又不受被檢人群中病變發(fā)生率的影響，可用于多種臨床環(huán)境中，因此是一個相對獨(dú)立的、更具臨床意義的診斷性試驗(yàn)效果的評估指標(biāo)。當(dāng)陽性似然比>10 或陰性似然比<0.1時，診斷或排除某種疾病的可能性就顯著的增加。

另外本研究結(jié)果顯示，Braden評分表的符合率、特異度、陽性似然比均明顯低于OH評估表，并且Braden的評分的ROC曲線面積小于OH評分，進(jìn)一步證明了OH評分表在評估老年壓瘡風(fēng)險(xiǎn)度的預(yù)測能力方面明顯高于Braden評估表。

相關(guān)研究資料顯示[9]，預(yù)防壓瘡方法中選取適合的減壓裝置、變換體位、護(hù)理皮膚、健康宣散，補(bǔ)充營養(yǎng)均極為重要。兩種壓瘡評估方法均能指導(dǎo)護(hù)士選擇合適的預(yù)防壓瘡措施，但OH評估表應(yīng)用更為方便、所需時間更短。OH評估表也有其缺點(diǎn)，即評估內(nèi)容缺少關(guān)于大小便失禁的條目，故護(hù)理人員需提高失禁管理意識，并且防止皮膚壓迫處的潮濕[10]。

綜上所述，與Braden評估表比較，OH評估表更利于評估、預(yù)測泌尿外科老年長期臥床患者的壓瘡風(fēng)險(xiǎn)度，且應(yīng)用簡便、評價客觀，所需時間更短，適合臨床選擇應(yīng)用。