曲艷　張濤　田啟超

【摘 要】急性胸痛是急診科經(jīng)常遇見的急癥之一，以急性胸痛為主訴的患者占急診內(nèi)科患者的20%～30%左右。目前，隨著社會的現(xiàn)代化和人口的老齡化趨勢，急診科因胸痛就診的患者數(shù)量有逐漸增加的趨勢。胸痛的病因錯綜復(fù)雜，急診醫(yī)師能否在復(fù)雜的病癥中給予快速鑒別診斷出胸痛的疾病，同時對其危險性給予準(zhǔn)確的評估并作出及時、正確的處置，幫助?？漆t(yī)生及時診治是減少誤診、漏診的關(guān)鍵。因此，我科根據(jù)急性胸痛的病理特點制定了相應(yīng)的基于GRACE評分表基礎(chǔ)上的改良GRACE評分表，運用此表來驗證可否有效提高急性胸痛的診治水平和分診效率。

【關(guān)鍵詞】急性胸痛；評分表；危險因素

【中圖分類號】R473.5 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】2095-6851（2018）01--02

對于急性胸痛，往往首先想到的是急性冠狀動脈綜合征（ACS），然而事實上僅15%-25%的急性胸痛患者可以明確診斷為ACS[1]，其中診斷的難點就在于如何鑒別ACS與其他病因所致的胸痛。大約2%的急性心肌梗死（AMI）患者因為各種原因?qū)е侣┰\，急性期病死率是確診患者的2倍。由于漏診導(dǎo)致的法律糾紛也占了急診醫(yī)療訴訟的很大比例。若將低危的急性胸痛患者誤診為ACS也會增加患者不必要的檢查和花費[2]。

Amsterdan[3]等在急性心肌缺血綜合征一文中提到對胸痛的危險分層，其首要的目的是對這些病人進(jìn)行快速的確認(rèn)和治療，區(qū)分哪些是心臟缺血事件引起的胸痛，哪些是其他威脅生命原因引起的胸痛；其次，對可疑心肌缺血的病人進(jìn)行再評估以減少不必要的住院。為了盡早了解患者病情及危險分層，這就用到簡便的評分表，其中應(yīng)用最多的是GRACE評分表。

GRACE評分是1999年開始的一項大型的前瞻性循征醫(yī)學(xué)觀察研究，主要用于預(yù)測各種類型ACS患者院內(nèi)病死率，旨在為臨床選擇治療方案、預(yù)測預(yù)后提供依據(jù)[4]。它是一項前瞻性、國際、多中心急性冠狀動脈事件的注冊研究，GRACE評分是以大量病例1年終點事件的隨訪結(jié)果為依據(jù)，從真實的臨床病例中總結(jié)的危險因素進(jìn)行量化和評分，并根據(jù)不同的分值水平與死亡率進(jìn)行相關(guān)分析，最后發(fā)現(xiàn)年齡、心率、血壓、心功能Killip分級、心臟停搏發(fā)生情況、血肌酐、心電圖ST段改變、血清心肌標(biāo)志物等與死亡風(fēng)險有關(guān)，患者的風(fēng)險可以量化[5]。這種評估的方法且被《ACC/AHA不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高心肌梗死治療指南》和國內(nèi)指南推薦使用。該指南建議對高危不穩(wěn)定的患者進(jìn)行早期介入治療，而穩(wěn)定以及低危的患者需要在保守治療的同時進(jìn)行危險評分[6]。近年來有研究表明，GRACE評分對1年內(nèi)心源性死亡和非致死性心肌梗塞有很好的預(yù)測能力，能更準(zhǔn)確的選擇出高?；颊?；被認(rèn)為是最有效的預(yù)測急性冠脈綜合征死亡風(fēng)險的方法之一[7]。

運用評分表最主要的目的就是對急性胸痛患者進(jìn)行危險分層，這其中涉及到許多的危險因素。

國外研究報道，在臥床的非外科病人中，有13%的患者在制動前8天便發(fā)生了DVT，其中50%以上是在前5天發(fā)生的[8]。急性主動脈夾層（AAD）是急診科常見的急危重癥，發(fā)病率每年50-100人/10萬人[9]，而且隨著人們生活及飲食習(xí)慣的改變，其發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢。Ohlmann等[10]研究提示，D二聚體對AAD診斷有重要的參考價值，并能提示預(yù)后。Thomas等[11]認(rèn)為，其病理生理機制為主動脈夾層發(fā)生后，在組織因子的作用下動脈逼迫損部位外源性凝血系統(tǒng)被激活，AAD起病時存在劇烈的應(yīng)激反應(yīng)和全身炎癥反應(yīng)，主動脈夾層時主動脈損傷釋放組織因子，假腔血栓形成激活內(nèi)源凝血級聯(lián)瀑布反應(yīng)，同時也必然激活與凝血系統(tǒng)相平衡的纖維蛋白溶解系統(tǒng)，交聯(lián)維蛋白的降解產(chǎn)物D二聚體與血栓性疾病相伴行；本研究顯示，AAD患者D二聚體升高程度與病變程度在一定范圍內(nèi)呈正相關(guān)的趨勢。D二聚體顯著升高，代表夾層撕裂的范圍較廣，因此不良預(yù)后風(fēng)險也相應(yīng)增強。

有資料表明，急性發(fā)作時D一二聚體可異常增高>500 mg/L，D-二聚體診斷APE的敏感性、陰性預(yù)測價值分別為96.4%、99.6%（膿毒癥或手術(shù)創(chuàng)傷者除外）[12]。當(dāng)測定血漿D-二聚體在0.3～0.5ug/ml之間時，需要結(jié)合臨床癥狀和相關(guān)臨床指標(biāo)進(jìn)行診斷；當(dāng)測定血漿D-二聚體<0.3ug/ml時，基本不考慮APE的診斷。相關(guān)研究表明，D-二聚體水平對急性肺栓塞診斷具有重要的價值，可減少有創(chuàng)檢查，有效避免了患者接受盲目抗凝治療，減少了不必要的傷害[13]。有研究表明，血清中D-二聚體濃度超過5ug/ml時，患者的生命危險及死亡率隨之上升，該檢測可作為判斷急性肺栓塞患者預(yù)后的重要指標(biāo)。根據(jù)以上文獻(xiàn)，我們加入術(shù)后制動臥床以及D-二聚體兩項指標(biāo)，令D-二聚體按照標(biāo)準(zhǔn)GRACE評分表中的心臟Killp分級及分?jǐn)?shù)不變。

臨床上急性冠脈綜合征、急性主動脈夾層以及急性肺栓塞等患者極易出現(xiàn)急性胸痛惡性事件，而且疾病轉(zhuǎn)化迅速，容易導(dǎo)致死亡[14]。特別是對臨床癥狀不明顯的危重胸痛患者應(yīng)提高警惕，務(wù)必進(jìn)行詳細(xì)的病史詢問及體格檢查，及早確診與治療，避免因冠狀動脈再灌注導(dǎo)致心源性休克、心力衰竭、心源性猝死等嚴(yán)重并發(fā)癥，盡可能減少漏診率和誤診率[15]。結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)及GRACE評分表（出院1周之前）中的有關(guān)指標(biāo)，我們在改良GRACE評分表中加入充血性心衰史及心肌梗塞病史兩項危險因素，其分值不變。Amsterdan[16]等指出胸痛中心的理性概率包括：1.盡早對臨床危險性進(jìn)行確定。2.盡快篩選出中高危病人。3.對低危的病人再次危險分層以明確哪些住院觀察，哪些出院或隨訪。

總之，對于急性胸痛患者一定要做到快速、準(zhǔn)確的診斷，早期識別高?；颊?，減少誤診及漏診率，做好風(fēng)險評估，降低患者病死率，改善患者預(yù)后，提高生活質(zhì)量。此時“改良GRACE評分表”就會發(fā)揮應(yīng)有的作用，有助于將有限的醫(yī)療資源運用到合適的患者身上，進(jìn)而提高醫(yī)療診治水平。

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