傅 敏，鄭春艷

(1.安吉縣婦幼保健院 超聲科，浙江 安吉313300；2.寧波市北侖區(qū)人民醫(yī)院 超聲科，浙江 寧波 315800)

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)指孕囊在子宮瘢痕位置著床，是臨床發(fā)生率較低的剖宮產(chǎn)并發(fā)癥。隨著剖宮產(chǎn)率的不斷提高，CSP發(fā)生率也逐漸增加[1]。CSP為異位妊娠，主要臨床癥狀為女性急腹癥或者停經(jīng)以后陰道不規(guī)則流血等，少數(shù)CSP患者可出現(xiàn)子宮破裂、大出血，嚴(yán)重者可導(dǎo)致休克或危及生命[2]。及時(shí)有效地診斷CSP，對(duì)防止患者子宮破裂、大出血的發(fā)生以及預(yù)后均具有重要的臨床意義[3]。本研究探討CSP患者的超聲診斷影像特點(diǎn)，以期為CSP患者治療方法的選擇提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 資料選取標(biāo)準(zhǔn) 選取2015年2月—2018年2月安吉縣婦幼保健院收治的剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠患者120例，所有患者在入院治療前2 d均已行超聲檢查。納入標(biāo)準(zhǔn)：①既往已行剖宮產(chǎn)且再次妊娠患者；②HCG(血人絨毛膜促性腺激素)檢查結(jié)果呈陽(yáng)性者；③超聲檢查確診為剖宮產(chǎn)術(shù)后切口妊娠者；④手術(shù)治療后行病理檢查均證實(shí)超聲診斷結(jié)果者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有凝血功能異常或免疫系統(tǒng)疾病者；②精神異常無(wú)法配合診斷及治療者；③僅行非手術(shù)藥物治療，未能進(jìn)行手術(shù)治療者；④無(wú)法獲得完整臨床相關(guān)基礎(chǔ)資料者。

1.2 一般資料 根據(jù)超聲影像特點(diǎn)將所有患者分為兩組，其中A組63例，為孕囊型CSP，B組57例為包塊型CSP。120例剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠患者入院前均已停經(jīng)，入院時(shí)有105例陰道不規(guī)則流血，76例有腹痛癥狀，103例妊娠超過(guò)3次。A組患者平均年齡33.49±4.23歲，平均孕次4.17±1.28次，剖宮產(chǎn)次數(shù)平均1.15±0.27次；B組患者平均年齡32.96±5.03歲，平均孕次4.29±1.46次，剖宮產(chǎn)平均次數(shù)1.37±0.66次；兩組患者上述一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。A組患者本次妊娠與末次剖宮產(chǎn)相隔時(shí)間平均6.33±2.56年，B組平均4.53±3.11年，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.7129，P=0.041)。

1.3 超聲檢查 應(yīng)用百勝M(fèi)ylab60彩色多普勒超聲診斷儀以及TOSHIBAISTYLE型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率：腔內(nèi)(6 MHz～9 MHz)，腹部(4 MHz～6 MHz)。

超聲檢查時(shí)患者取膀胱截石位，行腹部超聲前囑患者適度充盈膀胱，而陰道超聲前囑患者排空膀胱。超聲檢查數(shù)值收集由2名高年資影像學(xué)醫(yī)師完成。超聲多切面掃查患者子宮、雙側(cè)附件等部位，檢測(cè)出切口妊娠，觀察妊娠物的準(zhǔn)確位置，是否存在胎芽、胎心及其與患者膀胱的關(guān)系，對(duì)妊娠物的大小進(jìn)行測(cè)量，觀察妊娠物的內(nèi)部及周?chē)难鳡顟B(tài)。

1.4 觀察指標(biāo) 收集剖宮產(chǎn)術(shù)后切口瘢痕妊娠患者相關(guān)基礎(chǔ)資料，同時(shí)記錄患者入院時(shí)的血人絨毛膜促性腺激素 (human chorionic gonadotropin，HCG)指標(biāo)水平，手術(shù)治療過(guò)程中的出血量以及治療后的臨床療效。臨床療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：臨床癥狀明顯改善，子宮出血量降低，HCG水平較入院時(shí)明顯下降，保留子宮且出院后無(wú)需再次行手術(shù)治療。超聲檢查方面，記錄兩組患者妊娠物體積，血流狀態(tài)及肌層最薄處厚度。手術(shù)治療過(guò)程中的出血量采用稱(chēng)重法(浸血紗布出血量的計(jì)算法)，即:失血量(g)=揩凈全部失血后的紗布重量-干紗布重量(g) ，1 g=1 mL。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)治療出血量、住院時(shí)間及治療療效 A組患者手術(shù)治療出血量明顯少于B組，治療有效率高于B組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者住院時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)治療出血量、住院時(shí)間及治療療效率比較

2.2 手術(shù)治療出血量與各指標(biāo)相關(guān)性分析 A組患者中，手術(shù)治療出血量與入院時(shí)HCG水平、妊娠物體積、手術(shù)治療前是否行宮動(dòng)脈栓塞術(shù)相關(guān)(P<0.05)，與其他參數(shù)無(wú)關(guān)(P>0.05)；B組患者中，手術(shù)治療出血量與妊娠物體積相關(guān)(P<0.05)，與其他參數(shù)無(wú)關(guān)(P>0.05)，詳見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)治療出血量與各指標(biāo)相關(guān)性分析

3 討論

目前臨床CSP發(fā)生率正呈逐年增加趨勢(shì)，CSP發(fā)生率上升可能與以下原因相關(guān)：剖宮產(chǎn)在臨床的應(yīng)用率增加[4]；在子宮下段不成熟發(fā)育的情況下進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)，切口的單層縫合亦可能增加CSP發(fā)生率；剖宮產(chǎn)以及清宮次數(shù)較多時(shí)可損傷子宮內(nèi)膜，切口肌層的血管生成不足，切口愈合效果不佳，促進(jìn)了切口瘢痕的形成，當(dāng)胚胎于下段瘢痕處著床時(shí)，因底蛻膜缺損，滋養(yǎng)細(xì)胞絨毛與肌層粘連或進(jìn)一步植入，易導(dǎo)致子宮破裂或者大量出血，嚴(yán)重者可危及生命[5-6]。

多普勒超聲是診斷CSP的有效方法[7]。本研究結(jié)果顯示，B組患者手術(shù)治療過(guò)程中的出血量明顯多于A組患者，且B組治療后的療效相對(duì)較差。此結(jié)果可能與下列情況有關(guān)：由于孕囊胚胎在瘢痕處的發(fā)育度較低，或者在其生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程中出現(xiàn)自然流產(chǎn)情況；相關(guān)檢查誤診為宮內(nèi)孕，給予相關(guān)非手術(shù)治療后沒(méi)有獲得預(yù)期治療效果；切口妊娠位置存在一定程度的肌層受損，清宮術(shù)或動(dòng)脈栓塞術(shù)后使肌層的收縮能力降低，易引發(fā)血腫或者腫塊形成。本研究結(jié)果中A、B兩組不同類(lèi)型CSP的妊娠物體積與手術(shù)治療過(guò)程中的出血量具有相關(guān)性，與相關(guān)研究資料結(jié)果相符[8]。

動(dòng)脈栓塞術(shù)是治療切口妊娠的有效方法，對(duì)術(shù)中大出血的預(yù)防具有顯著作用。本研究結(jié)果顯示，動(dòng)脈栓塞術(shù)可以在一定程度上減少手術(shù)治療中的出血量。而動(dòng)脈栓塞術(shù)對(duì)包塊型CSP患者手術(shù)治療過(guò)程中的出血量無(wú)明顯作用[9]。

綜上所述，多普勒超聲檢查可以有效診斷孕囊型及包塊型剖宮產(chǎn)術(shù)后切口瘢痕妊娠，從而可以預(yù)防手術(shù)治療過(guò)程中大出血以及不良結(jié)果的出現(xiàn)，臨床價(jià)值顯著。