苗 壯，逯欣宇，呂正帥，王 芳，聞慶平

（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，遼寧 大連 116011）

客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（Objective Structured Clinical Examination，OSCE）又稱臨床多站考試（Multiple-station Clinical Examination，MSE），是由Harden R M等于1975年提出的一種考核模式[1]，考核者可根據(jù)被考核者的專業(yè)以及考核目的自行設(shè)計(jì)考核內(nèi)容。醫(yī)學(xué)OSCE考站包括病史采集、體格檢查、臨床溝通、病例分析等，采用標(biāo)準(zhǔn)化病人（Standardized Patient，SP）模擬臨床真實(shí)場(chǎng)景，能更客觀評(píng)價(jià)醫(yī)學(xué)生或臨床醫(yī)生的職業(yè)技能，被認(rèn)為是評(píng)價(jià)知識(shí)、技能和溝通能力等臨床綜合能力的“金標(biāo)準(zhǔn)”，被廣泛應(yīng)用[2]。

大連醫(yī)科大學(xué)麻醉學(xué)專業(yè)本科臨床實(shí)習(xí)考核包括3部分：臨床實(shí)習(xí)準(zhǔn)入考試、實(shí)習(xí)階段考核及出科考試。2018年，麻醉學(xué)系首次將OSCE引入麻醉學(xué)專業(yè)本科臨床實(shí)習(xí)考核，以期綜合評(píng)價(jià)學(xué)生臨床能力，通過以考促改的方式提升臨床教學(xué)質(zhì)量。1對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

研究對(duì)象為大連醫(yī)科大學(xué)麻醉學(xué)專業(yè)四年級(jí)本科生，剛剛通過麻醉臨床技能培訓(xùn)、臨床麻醉學(xué)考試及外科臨床技能OSCE。

本科臨床實(shí)習(xí)準(zhǔn)入考試為百分制，60分為及格，通過者可進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)。OSCE內(nèi)容涉及外科及麻醉臨床技能操作和臨床麻醉學(xué)，共設(shè)5個(gè)考站，包括技能操作（3站）、臨床問診（1站）和病例分析（1站）。其中臨床問診考站為SP考站，SP由麻醉科臨床醫(yī)師扮演。病例分析考站為理論答題，內(nèi)容涉及輔助檢查報(bào)告閱讀與分析、病情分析和急診處理等。每個(gè)考站6分鐘，總考核時(shí)間為30分鐘，每站滿分100分，將各考站成績(jī)換算成百分制即為考生總成績(jī)。

共有兩個(gè)班62名學(xué)生參加考試。每個(gè)班按學(xué)號(hào)分成6組，無缺考。

1.2 方法

考試結(jié)束后舉行考試總結(jié)會(huì)，由考官對(duì)各考站存在的問題進(jìn)行分析。對(duì)所有考生進(jìn)行問卷調(diào)查，獲得考生對(duì)本次考試的主觀評(píng)價(jià)，了解其對(duì)考核方法的認(rèn)可度。所有問卷均由經(jīng)培訓(xùn)的專業(yè)調(diào)查員現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查、收回并錄入數(shù)據(jù)庫。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

描述性分析：計(jì)量資料采用Kolomogorov-Simirnov進(jìn)行正態(tài)分布檢驗(yàn)，根據(jù)資料類型選擇均值、標(biāo)準(zhǔn)差或中位數(shù)、四分位間距、最大值和最小值進(jìn)行描述；計(jì)數(shù)資料采用合格率及構(gòu)成比等描述。

信度和效度分析：各考站內(nèi)部一致性信度采用Cronbach’s α系數(shù)評(píng)價(jià)，效度采用Spearman相關(guān)分析評(píng)價(jià)。

難度和區(qū)分度分析：試卷難度以P表示：P=X/M（X為試卷平均得分，M為試卷滿分）；試卷區(qū)分度（D）=2（XH-XL）/W，其中D為試卷區(qū)分度，XH為高分組（前26%的考生）平均分，XL為低分組（后26%的考生）平均分，W為試卷總分。

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05表示差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 考試結(jié)果

本次考試合格率為100.0%，OSCE總成績(jī)呈正態(tài)分布（P=0.200），為（79.81±6.43）分，各考站平均成績(jī)及合格率見表1。

表1 臨床實(shí)習(xí)準(zhǔn)入考試各考站平均成績(jī)及合格率

對(duì)各考站成績(jī)進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，結(jié)果顯示，除第一站外，其余各站成績(jī)均呈非正態(tài)分布（P＜0.05），故本研究用中位數(shù)描述其集中均勢(shì)，用最小值、下四分位數(shù)、上四分位數(shù)和最大值描述離散程度，見表2。

表2 臨床實(shí)習(xí)準(zhǔn)入考試各考站成績(jī)正態(tài)性檢驗(yàn)和描述性分析

2.2 OSCE信度及效度

2.2.1 信度 各考站內(nèi)部一致性信度Cronbach’s α系數(shù)為0.240，提示OSCE內(nèi)部一致性信度一般；技能操作類考站內(nèi)部一致性系數(shù)為0.675，說明內(nèi)部一致性信度較好。

2.2.2 效度 對(duì)考生OSCE總成績(jī)與麻醉臨床技能考試成績(jī)進(jìn)行Spearman相關(guān)性分析（r=0.263，P=0.039），兩者顯著正相關(guān)。除SP臨床問診考站外，各考站成績(jī)與總成績(jī)之間均顯著相關(guān)。不同考站間Spearman相關(guān)分析結(jié)果見表3。

表3 臨床實(shí)習(xí)準(zhǔn)入考試各考站間Spearman相關(guān)性分析結(jié)果

2.3 OSCE難度及區(qū)分度

5個(gè)考站的難度系數(shù)為0.71～0.92，OSCE總體難度系數(shù)為0.80，說明試題偏簡(jiǎn)單。5個(gè)考站的區(qū)分度為0.37～0.81，OSCE總體區(qū)分度為0.30，說明本次OSCE對(duì)不同能力學(xué)生的區(qū)分度較高。各考站難度系數(shù)及區(qū)分度見表4。

表4 臨床實(shí)習(xí)準(zhǔn)入考試各考站難度及區(qū)分度

2.4 問卷調(diào)查結(jié)果（見表5）

發(fā)放調(diào)查問卷62份，回收有效問卷62份，有效回收率100.0%，問卷調(diào)查結(jié)果見表5。

表5 問卷調(diào)查結(jié)果

98.4%的學(xué)生認(rèn)為開展OSCE非常必要，88.72%的學(xué)生認(rèn)為考站數(shù)目設(shè)置合理，91.94%的學(xué)生認(rèn)為考站時(shí)間設(shè)計(jì)比較合理，96.77%的學(xué)生認(rèn)為有助于了解自身薄弱環(huán)節(jié)，提高對(duì)臨床技能和臨床思維的重視程度。

3 討論

臨床實(shí)習(xí)是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生邏輯思維和實(shí)踐能力的重要階段，對(duì)學(xué)生理論知識(shí)和基本技能有一定要求[3]。實(shí)行臨床實(shí)習(xí)準(zhǔn)入制度有利于提高學(xué)生對(duì)實(shí)習(xí)的重視程度，發(fā)現(xiàn)學(xué)生薄弱之處，使學(xué)生在實(shí)習(xí)過程中有目的和針對(duì)性地進(jìn)行學(xué)習(xí)與訓(xùn)練。本次研究對(duì)象剛剛通過麻醉臨床技能培訓(xùn)、臨床麻醉學(xué)考試及外科臨床技能OSCE，對(duì)于臨床麻醉學(xué)的基礎(chǔ)知識(shí)和基本技能以及OSCE形式均有一定了解，不會(huì)有畏難情緒，因此本次考試時(shí)間點(diǎn)選擇適宜。

3.1 臨床實(shí)習(xí)準(zhǔn)入考試合格率分析

本次考試各考站合格率為79.00%～96.80%，說明考生臨床技能操作掌握較好，但缺乏臨床思維。

3.2 臨床實(shí)習(xí)準(zhǔn)入考試信度分析

信度是指測(cè)驗(yàn)結(jié)果的精確度、一致性和可重復(fù)性，是評(píng)價(jià)考試成績(jī)可靠性的一個(gè)重要指標(biāo)[4]，目前最常用Cronbach’s α系數(shù)判斷。Cronbach’s α系數(shù)與考試結(jié)果的關(guān)系為：α＜0.3時(shí)結(jié)果不可信，0.3≤α＜0.4時(shí)結(jié)果勉強(qiáng)可信，0.4≤α＜0.5時(shí)結(jié)果可信，0.5≤α＜0.7時(shí)結(jié)果較可信（最常見），0.7≤α＜0.9時(shí)結(jié)果很可信（次常見），α≥0.9時(shí)結(jié)果十分可信[5]。

本次考試所有考站內(nèi)部一致性信度Cronbach’s α系數(shù)為0.240，前3站技能操作類考站內(nèi)部一致性信度Cronbach’s α系數(shù)為0.675。

OSCE的內(nèi)部一致性信度通常較低，且由于各考站側(cè)重點(diǎn)不同，考生技能掌握程度也不盡相同，因此信度系數(shù)范圍較大，已報(bào)道的 OSCE 的 Cronbach’s α 系數(shù)多為 0.100[6]～0.929[7]，國內(nèi)相關(guān)研究認(rèn)為OSCE考站信度在0.12～0.9為可接受信度[7]。2014年，一項(xiàng)Meta分析顯示，國內(nèi)OSCE的Cronbach’s α系數(shù)為0.648，國外為0.745，略高于國內(nèi)[8]。本次考試結(jié)果處于可接受的信度范圍。影響本次考試信度的因素主要有以下兩方面：第一，考站數(shù)目較少。為減少財(cái)務(wù)支出，減輕考生、考官負(fù)擔(dān)，本次考試僅設(shè)置5個(gè)考站，較其他研究少。第二，考站內(nèi)容涉及范圍廣，影響考試信度。影響OSCE信度的因素主要有考站設(shè)計(jì)和考生表現(xiàn)兩方面。若提高考試信度，可縮小考核范圍，適當(dāng)增加考站數(shù)量或考核內(nèi)容相似的考站數(shù)量，也可通過細(xì)化評(píng)分表、延長(zhǎng)考試時(shí)間、增加考官數(shù)量、設(shè)置書面測(cè)驗(yàn)考站等手段提高OSCE的可靠性[9-12]。

3.3 臨床實(shí)習(xí)準(zhǔn)入考試效度分析

效度是評(píng)價(jià)考試有效性的重要指標(biāo)。本次OSCE總成績(jī)與麻醉臨床技能考試成績(jī)顯著正相關(guān)。除SP臨床問診考站，其他考站成績(jī)與總成績(jī)之間的相關(guān)系數(shù)較高，考站內(nèi)部相關(guān)系數(shù)也較高，說明本次考試結(jié)構(gòu)效度尚可。但由于OSCE各考站內(nèi)容的關(guān)聯(lián)程度不高，且考生掌握程度也不盡相同，因此OSCE結(jié)構(gòu)效度一般都不高，國內(nèi)外相關(guān)研究也較少。

3.4 臨床實(shí)習(xí)準(zhǔn)入考試難度及區(qū)分度分析

難度和區(qū)分度是檢驗(yàn)試題及試卷質(zhì)量的主要指標(biāo)。本研究中，5個(gè)考站的難度系數(shù)為0.71～0.92，OSCE總體難度系數(shù)為0.80，難度不高，這與本次OSCE以基本知識(shí)和技能考查為主有關(guān)，提示在未來應(yīng)適當(dāng)增加試題難度。

區(qū)分度反映考試對(duì)考生學(xué)習(xí)能力的區(qū)分情況。區(qū)分度（D）的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為：D＜0.2時(shí)區(qū)分不好，0.2≤D＜0.3時(shí)區(qū)分尚可，0.3≤D＜0.4時(shí)區(qū)分良好，D≥0.4時(shí)區(qū)分非常好[13]，＜0.2的試題區(qū)分度不好應(yīng)被淘汰。本次考試5個(gè)考站的區(qū)分度為0.37～0.81，總體區(qū)分度為0.30，說明對(duì)不同能力考生區(qū)分度較好，適宜性尚可。

3.5 問卷調(diào)查結(jié)果分析

問卷調(diào)查結(jié)果顯示，大部分考生認(rèn)為開展OSCE非常必要，并對(duì)考試時(shí)機(jī)選擇、考站內(nèi)容及數(shù)目設(shè)置比較滿意，對(duì)SP認(rèn)可度較高，認(rèn)為OSCE能夠較好地評(píng)價(jià)學(xué)生理論知識(shí)、臨床思維能力和技能水平，提高學(xué)生對(duì)臨床技能及臨床思維的重視程度。然而問卷調(diào)查也發(fā)現(xiàn)一些問題，如7名學(xué)生反映SP臨床問診考站時(shí)間太短，還有的學(xué)生建議可將OSCE應(yīng)用于畢業(yè)考試等。

總之，本次研究通過分析OSCE成績(jī)以及問卷調(diào)查，證實(shí)OSCE的適宜性及有效性，即全面評(píng)價(jià)學(xué)生臨床綜合能力，反饋學(xué)習(xí)的薄弱環(huán)節(jié)，可針對(duì)性地指導(dǎo)后續(xù)教學(xué)工作，是一項(xiàng)有效的測(cè)評(píng)方法。未來將優(yōu)化考試方案，逐步將OSCE應(yīng)用于臨床麻醉實(shí)習(xí)階段考核、出科考試及畢業(yè)考試。

本研究也存在一些問題，比如SP臨床問診考站僅由SP一人打分，信度相對(duì)較低，未來可增設(shè)一名考官，取兩者平均值。此外，還應(yīng)細(xì)化評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)考官和SP同質(zhì)化培訓(xùn)，優(yōu)化考站時(shí)間和考站數(shù)目等，提高考試信度和效度。