侯玉華，李文娟，楊雪瑩，張?zhí)移G，馬紅蕊

（濟(jì)南護(hù)理職業(yè)學(xué)院，山東 濟(jì)南 250102）

OSCE也稱客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試，1975年由英國的Harden首次提出，能客觀地評價(jià)醫(yī)學(xué)生臨床能力[1]。20世紀(jì)90年代初引入我國，大多應(yīng)用于醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生的考核，而在臨床實(shí)習(xí)中應(yīng)用很少。本研究在此基礎(chǔ)上，對OSCE的內(nèi)容進(jìn)行全新設(shè)計(jì)，將經(jīng)典的OSCE程序進(jìn)行簡化，只保留匯報(bào)病史、床邊評估、技能操作、考核提問、人文素養(yǎng)5個(gè)考站，并將其應(yīng)用到護(hù)生的臨床實(shí)習(xí)過程中，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 研究對象

選取2015級165名即將進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)的護(hù)理?？粕鸀檠芯繉ο?，生源為高中畢業(yè)生，均為統(tǒng)招生。隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組（83人）和對照組（82人），實(shí)驗(yàn)組中女生81人，男生2人，平均年齡（20.73±0.798）歲；對照組中女生79人，男生3人，平均年齡（20.77±0.947）歲。兩組護(hù)生的基本情況經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有同質(zhì)性和可比性，見表1～2。

表1 兩組護(hù)生年齡、理論成績、實(shí)訓(xùn)成績比較（±s）

表1 兩組護(hù)生年齡、理論成績、實(shí)訓(xùn)成績比較（±s）

組別實(shí)驗(yàn)組對照組實(shí)訓(xùn)成績（分）tP 89.83±4.970 90.72±4.032-1.260 0.092年齡（歲）20.73±0.798 20.77±0.947-0.245 0.404理論成績（分）80.19±7.156 79.50±6.077 0.658 0.469

表2 兩組護(hù)生性別構(gòu)成比較（人）

2 研究方法

2.1 OSCE考站設(shè)計(jì)

本研究在查閱大量文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，運(yùn)用Delphi專家函詢法[2]對實(shí)習(xí)護(hù)生OSCE考站及其評價(jià)內(nèi)容進(jìn)行了2輪專家函詢，對函詢結(jié)果進(jìn)行整合、歸納和分析，并對專家評分結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，最終確立實(shí)習(xí)護(hù)生OSCE考核的5個(gè)考站：匯報(bào)病史、床邊評估、技能操作、考核提問、人文素養(yǎng)。

2.2 選取臨床真實(shí)病人

目前，在各種考試和比賽中，標(biāo)準(zhǔn)化病人（SP）的應(yīng)用越來越多，但SP與真實(shí)病人之間仍然存在差距；SP面對考生時(shí)存在較大自我發(fā)揮空間，這種“度”不好把握；SP的評價(jià)是否客觀；目前并沒有SP統(tǒng)一的培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)等?？紤]到種種局限性，本研究決定選擇真實(shí)的臨床病人，疾病典型，但病情不復(fù)雜，允許進(jìn)行相關(guān)的評估及考核。向病人講解OSCE教學(xué)及考核的整個(gè)過程，征得病人同意，簽署知情同意書。不在病人身上進(jìn)行任何有創(chuàng)性操作，有創(chuàng)性操作用高級仿真模擬人或者模型代替，教學(xué)及考核時(shí)間不能過長，盡量不引起病人疲勞。

2.3 帶教教師的培訓(xùn)

有研究指出，考試教師必須為各臨床科室護(hù)士長及帶教教師，經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)合格后方可擔(dān)任主考教師[3]。鑒于此，本研究選取了32名（實(shí)驗(yàn)組16名，對照組16名）來自“三甲”醫(yī)院的臨床帶教教師，29～45 歲，平均（34.69±3.737）歲；工作年限 10～23年，平均（14.25±3.716）年；學(xué)歷：本科 27名（84.4%），碩士 5名（15.6%）；職稱：初級13名（40.6%），中級17名（53.1%），副高級2名（6.3%）。介于兩組考生在實(shí)習(xí)前后均需進(jìn)行OSCE考核，因此32名帶教教師均需進(jìn)行OSCE帶教流程、方法以及考核流程和評分標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一培訓(xùn)。

2.4 OSCE模式的帶教

兩組考生在實(shí)習(xí)的第一個(gè)科室均進(jìn)行傳統(tǒng)帶教，出科時(shí)采用OSCE考核，了解實(shí)習(xí)護(hù)生的臨床能力現(xiàn)狀。在此基礎(chǔ)上，對照組仍采用傳統(tǒng)教學(xué)法進(jìn)行帶教，而實(shí)驗(yàn)組采用OSCE教學(xué)模式帶教，即在真實(shí)的臨床情境下，訓(xùn)練護(hù)生匯報(bào)病史、床邊評估、技能操作、考核提問以及人文素養(yǎng)方面的能力。實(shí)習(xí)快結(jié)束時(shí)對兩組護(hù)生均再次進(jìn)行OSCE考核。

2.5 OSCE模式的考核

兩組實(shí)習(xí)護(hù)生在實(shí)習(xí)初期與實(shí)習(xí)結(jié)束后均進(jìn)OSCE考核，考核方法、流程、評分標(biāo)準(zhǔn)、帶教教師前后均一致?？己藭r(shí)，實(shí)習(xí)護(hù)生所在的科室盡量選擇安靜、寬敞的房間作為考場，將選定的病人也安置在該考場內(nèi)，確保評分教師、考生和病人不受干擾。將考場分隔成5個(gè)考站，各考站貼有編號和考試任務(wù)的指示，評分教師指導(dǎo)考生正確進(jìn)入，完成各考站考核任務(wù)，并控制考試時(shí)間，確?？荚図樌M(jìn)行。

2.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，對OSCE考核成績和考核質(zhì)量進(jìn)行分析，考核成績的分析采用t檢驗(yàn)，用（±s）表示；計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)；考核質(zhì)量的評價(jià)則采用難度、區(qū)分度、信度、效度等指標(biāo)。

3 結(jié)果

3.1 OSCE考核成績分析

（1）實(shí)驗(yàn)組和對照組實(shí)習(xí)初期OSCE考核成績比較，除了第一考站，其余差別均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。考慮第一考站為匯報(bào)病史考站，需要護(hù)生自己帶著問題去查看病例，收集資料，不再一味地由教師講解。采用OSCE考核模式，充分發(fā)揮了護(hù)生的主觀能動性，提高了實(shí)習(xí)護(hù)生自主學(xué)習(xí)的積極性。

表3 實(shí)驗(yàn)組和對照組實(shí)習(xí)初期OSCE考核成績比較（±s，分）

表3 實(shí)驗(yàn)組和對照組實(shí)習(xí)初期OSCE考核成績比較（±s，分）

考站第一考站第二考站第三考站第四考站第五考站總分實(shí)驗(yàn)組11.89±1.668 10.98±2.018 18.28±2.894 19.77±4.001 12.92±2.354 73.83±9.173對照組11.60±2.423 10.41±1.975 18.01±2.728 19.22±3.954 12.55±2.430 71.79±10.590 t P 0.909 1.805 0.605 0.891 0.985 1.322 0.000 0.655 0.753 0.598 0.375 0.216

（2）實(shí)習(xí)后實(shí)驗(yàn)組和對照組OSCE考核成績比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表 4。

表4 實(shí)習(xí)后實(shí)驗(yàn)組和對照組OSCE考核成績比較（±s，分）

表4 實(shí)習(xí)后實(shí)驗(yàn)組和對照組OSCE考核成績比較（±s，分）

考站第一考站第二考站第三考站第四考站第五考站總分實(shí)驗(yàn)組14.08±1.587 13.59±1.894 22.29±1.700 23.66±2.515 14.72±1.408 88.35±6.691對照組11.78±2.927 11.01±2.813 18.71±3.533 20.26±4.371 12.50±2.578 74.26±12.840 t P 6.295 6.913 8.314 6.145 6.884 8.857 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

（3）干預(yù)前后實(shí)驗(yàn)組OSCE考核成績比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表 5、圖 1。

表5 干預(yù)前后實(shí)驗(yàn)組OSCE考核成績比較（±s，分）

表5 干預(yù)前后實(shí)驗(yàn)組OSCE考核成績比較（±s，分）

考站第一考站第二考站第三考站第四考站第五考站總分干預(yù)前11.89±1.668 10.98±2.018 18.28±2.894 19.77±4.001 12.92±2.354 73.83±9.173干預(yù)后14.08±1.587 13.59±1.894 22.29±1.700 23.66±2.515 14.72±1.408 88.35±6.691 t P-9.978-10.082-10.966-8.240-6.743-13.347 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

圖1 干預(yù)前后實(shí)驗(yàn)組OSCE考核平均成績比較

（4）干預(yù)前后對照組OSCE考核成績比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表 6。

表6 干預(yù)前后對照組OSCE考核成績比較（±s，分）

表6 干預(yù)前后對照組OSCE考核成績比較（±s，分）

考站第一考站第二考站第三考站第四考站第五考站總分干預(yù)前11.60±2.423 10.41±1.975 18.01±2.728 19.22±3.954 12.55±2.430 71.79±10.590干預(yù)后11.78±2.927 11.01±2.813 18.71±3.533 20.26±4.371 12.50±2.578 74.26±12.840 t P-0.444-1.860-1.548-1.915 0.151-1.650 0.658 0.067 0.126 0.059 0.881 0.103

3.2 OSCE質(zhì)量分析

3.2.1 OSCE考核難度分析（見表7） 有研究指出，平均難度在0.7左右是比較適合的難度標(biāo)準(zhǔn)[4]，由表7可見，本研究中OSCE教學(xué)模式干預(yù)前，各考站的難度系數(shù)在0.669～0.796之間，平均難度為0.730；OSCE教學(xué)模式干預(yù)后，各考站的難度系數(shù)在0.769～0.855之間，平均難度為0.814。

表7 實(shí)習(xí)護(hù)生OSCE臨床能力考核難度

3.2.2 OSCE考核區(qū)分度分析（見表8） 有研究指出，區(qū)分度指數(shù)大于0.4，試題的區(qū)分和鑒別能力好[4]。由表8可見，本研究中OSCE干預(yù)前后，各考站平均區(qū)分度分別為0.732和0.826，說明本研究OSCE考核區(qū)分和鑒別能力很好。

3.2.3 OSCE考核信度分析（見表9） 信度可以反映評價(jià)工具的穩(wěn)定性。學(xué)術(shù)界普遍使用Cronbach系數(shù)的α值計(jì)算內(nèi)部一致性信度[4]。美國全國醫(yī)學(xué)考核委員會規(guī)定，α值＞0.70才有效[5]。由表9可以看出，干預(yù)前OSCE考核的總體信度為0.899，干預(yù)后OSCE考核的總體信度為0.932。

表8 實(shí)習(xí)護(hù)生OSCE臨床能力考核區(qū)分度

表9 實(shí)習(xí)護(hù)生OSCE臨床能力考核信度

3.2.4 實(shí)驗(yàn)組OSCE考核效度分析（見表10） 效度可以反映考試內(nèi)容與教學(xué)大綱的吻合程度[4]。本研究選用效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度來分析考核的效度。指標(biāo)測量值越大，表示考核越能準(zhǔn)確測試出護(hù)生的真實(shí)能力和水平[6]。效標(biāo)選擇合理，對考試效度的評價(jià)才有效[7]，效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度在0.4～0.8之間較為理想[8]。從表10可以看出，干預(yù)前后效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度系數(shù)分別為0.437和0.428，P＜0.01，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明理論考核成績好的護(hù)生OSCE考核成績也較好，理論成績差的護(hù)生OSCE考核成績也較差。

表10 實(shí)驗(yàn)組OSCE考核效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度

4 討論

4.1 有利于護(hù)生臨床能力的提高

OSCE教學(xué)模式干預(yù)前后，對實(shí)驗(yàn)組的OSCE考核成績進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)5個(gè)考站的考核成績均明顯提高（P＜0.05）。這也意味著實(shí)驗(yàn)組護(hù)生的收集資料、體格檢查、技能水平、專業(yè)知識儲備以及人文素養(yǎng)均較實(shí)習(xí)前均有了明顯提高，OSCE教學(xué)模式效果明顯。

4.2 有助于師生理念的轉(zhuǎn)變

橫向比較5個(gè)考站的成績，發(fā)現(xiàn)技能操作、考核提問2個(gè)考站護(hù)生的成績較高，而匯報(bào)病史、床邊評估、人文素養(yǎng)成績較低，這也說明在以后的教學(xué)過程中，教師應(yīng)轉(zhuǎn)變“單純講授理論知識、片面強(qiáng)調(diào)技能操作”的教學(xué)理念，讓護(hù)生學(xué)會主動學(xué)習(xí)，培養(yǎng)他們的臨床思維，提高護(hù)生的人文素養(yǎng)。

4.3 有利于教學(xué)與崗位需求的銜接

本研究在真實(shí)的臨床環(huán)境中對實(shí)習(xí)護(hù)生進(jìn)行帶教與考核，讓實(shí)習(xí)護(hù)生身臨其境，很快進(jìn)行角色轉(zhuǎn)換與角色適應(yīng)，打破了護(hù)生對醫(yī)院及護(hù)理工作的陌生和隔閡，著重培養(yǎng)實(shí)習(xí)護(hù)生在真實(shí)臨床情境中做出決策、分析問題、解決問題的能力，有助于實(shí)習(xí)護(hù)生臨床能力的全面提升。

4.4 有利于護(hù)理教學(xué)改革的進(jìn)行

OSCE考核反饋結(jié)果為帶教教師改革教學(xué)方法和內(nèi)容提供了依據(jù)[9]。OSCE作為一種新型的考核工具，對臨床能力的評價(jià)有著高度的有效性和可靠性，在今后的臨床教學(xué)過程中，應(yīng)不斷加以推廣和應(yīng)用，要讓護(hù)生盡早參與到臨床實(shí)踐中去，并注重貫穿人文素養(yǎng)的培養(yǎng)，為護(hù)生搭建從學(xué)校過渡到臨床的橋梁，真正意義上實(shí)現(xiàn)臨床和學(xué)校的無縫對接。