繆鵬亮　朱唯一　陳斌　朱斌　盧靜　閔秀蘭

【摘要】 目的 觀察一次性鈍針扣眼穿刺法應(yīng)用于中老年血液透析患者內(nèi)瘺穿刺中的效果。 方法 80例進行維持性血液透析的中老年患者， 使用電腦隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組， 每組 40例。對照組患者采用普通銳針繩梯法進行內(nèi)瘺穿刺， 觀察組患者采用一次性鈍針扣眼穿刺法進行內(nèi)瘺穿刺。比較兩組患者基本情況;血管內(nèi)瘺持續(xù)擴張、假性動脈瘤及臂圍情況;B超下血管壁血栓形成、血管堵塞手術(shù)修復(fù)情況;血管內(nèi)瘺一次穿刺成功率。結(jié)果 在80例患者中， 觀察組有1例患者退出， 1例因心臟疾病意外死亡;對照組患者有2例因腦血管意外死亡。兩組患者性別、年齡、透齡、殘余尿素清除指數(shù)（KT/V）、總KT/V、血紅蛋白（Hb）、血糖（GLU）比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。觀察組患者血管內(nèi)瘺持續(xù)擴張、血管假性動脈瘤形成例數(shù)少于對照組， 臂圍擴張增粗程度低于對照組， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者B超下血管壁血栓形成、血管堵塞手術(shù)修復(fù)例數(shù)少于對照組， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者血管內(nèi)瘺一次穿刺成功率為98.84%， 高于對照組的86.73%， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 采用一次性鈍針扣眼穿刺法對血液透析中老年患者進行自體動靜脈內(nèi)瘺穿刺， 能夠減少內(nèi)瘺假性動脈瘤再擴張的發(fā)生， 降低內(nèi)瘺血管堵塞率， 提高一次性穿刺成功率， 有利于保護患者自體動靜脈內(nèi)瘺， 延長使用時間。

【關(guān)鍵詞】 血液透析;中老年患者;一次性鈍針扣眼穿刺法

【Abstract】 Objective To observe the effect of disposable blind needle buttonhole puncture in autologous arteriovenous fistula puncture of middle-aged and elderly hemodialysis patients. Methods A total of 80 middle-aged and elderly hemodialysis patients with maintenance hemodialysis were divided into observation group and control group according to computer random number table method， with 40 cases in each group. The control group was punctured by common sharp needle rope ladder method， and the observation group were punctured by disposable blind needle buttonhole puncture method. Comparison were made on basic condition， continuous dilatation of vascular fistula， pseudoaneurysm and brachial circumference， thrombosis of vascular wall under B-mode ultrasonography and surgical repair of vascular occlusion， and successful rate of disposable puncture for endovascular fistula between the two groups. Results Among the 80 patients， 1 patient in the observation group withdrew， 1 patient died of cardiac disease accident. 2 patients in the control group died of cerebrovascular accident. Both groups had no statistically significant difference in gender， age， dialysis time， residual urea clearance index （KT/V）， total KT/V， hemoglobin （Hb）， blood glucose （GLU） （P>0.05）. The observation group had less cases of continuous dilatation of vascular fistula and pseudoaneurysm formation than the control group， and lower arm circumference enlargement than the control group. Their difference was statistically significant （P<0.05）. The observation group had less cases of thrombosis of vascular wall under B-mode ultrasonography and surgical repair of vascular occlusion than the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The observation group had higher successful rate of disposable puncture for endovascular fistula as 98.84% than 86.73% in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Autologous arteriovenous fistula puncture in middle-aged and elderly hemodialysis patients with disposable blind needle buttonhole puncture can reduce the occurrence of dilatation of internal fistula pseudoaneurysm， lower vascular occlusion rate， improve the success rate of disposable puncture， and help protect the patients autologous arteriovenous fistula and prolong the application time.

【Key words】 Hemodialysis; Middle-aged and elderly patients; Disposable blind needle buttonhole puncture

基金項目：上海市黃浦區(qū)科學(xué)技術(shù)委員會和黃浦區(qū)衛(wèi)生和計劃生育委員會項目（項目編號：HKQ201714）

作者單位：200126 上海市黃浦區(qū)腫瘤防治院腎內(nèi)科（繆鵬亮 陳斌 陳敏 朱斌 盧靜 閔秀蘭）; 200025 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院護理部（朱唯一）

通訊作者：朱唯一

慢性腎功能衰竭目前已經(jīng)是全世界中非常受到關(guān)注并且嚴重威脅健康的疾病。每年的發(fā)病率持續(xù)上升， 它的特點是發(fā)病率高、醫(yī)療費用昂貴、死亡率較高等[1]。而血液透析是維持慢性腎功能衰竭患者的主要治療方法， 血液透析患者主要依靠自體動靜脈內(nèi)瘺（簡稱內(nèi)瘺）來維持治療， 這條通過手術(shù)將患者手臂的動脈和靜脈相連接形成的血管通路， 是慢性腎功能衰竭患者的一條“生命線”， 這條“生命線”因血流量較穩(wěn)定、可以長時間使用等優(yōu)點而成為血液透析患者的首選血管通路[2]。近年來， 隨著血液透析患者人數(shù)以驚人的速度逐年上升， 鈍針扣眼穿刺法也在逐步使用， 但由于操作繁瑣， 價格較普通針高， 使用仍未做到普及。而大部分的文獻中報道的優(yōu)勢在于并發(fā)癥的改善等。而在我國透析人數(shù)中， 中老年患者比例越來越多， 而中老年患者的血管條件卻相對較差， 建立血管生命通路受到限制， 穿刺失敗率高， 一旦穿刺失敗， 很難在短時間內(nèi)建立新的血管通路， 難以通過透析維持生命[3， 4]。為了提高患者的穿刺成功率， 降低內(nèi)瘺血管堵塞率， 目前主要靠護士的經(jīng)驗， 沒有一定的經(jīng)驗和技巧很難達到預(yù)期效果。本研究采用一次性鈍針穿刺法對在二級醫(yī)院血液透析的中老年患者中進行應(yīng)用， 對于保護患者的內(nèi)瘺和規(guī)范血液凈化?？谱o士穿刺方面取得了較好效果， 現(xiàn)報告 如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2018年1～6月在上海市黃浦區(qū)腫瘤防治院血液凈化中心進行維持性血液透析的中老年患者80例作為研究對象。納入標準：年齡>50歲;內(nèi)瘺手術(shù)為自體動靜脈內(nèi)瘺， 手術(shù)方式為橈-頭靜脈吻合術(shù)式， 內(nèi)瘺使用年限>4周;血流量>200 ml/min;每周規(guī)律透析。排除標準：自體移植動靜脈內(nèi)瘺;人造血管患者;永久導(dǎo)管或臨時導(dǎo)管患者;原發(fā)病為血管炎引起的腎衰竭;有內(nèi)瘺處于堵塞、感染等并發(fā)癥。按照入選條件要求使用電腦隨機數(shù)字表法將患者分為觀察組和對照組， 每組40例。患者均同意本研究， 并均簽署知情同意書。

1. 2 方法

1. 2. 1 基礎(chǔ)治療 兩組患者均規(guī)律性充分血液透析， 均采用碳酸氫鹽透析液或透析粉;透析2～3次/周， 4～5 h/次， 常規(guī)治療藥物保持不變， 未使用過一次性鈍針穿刺進行治療。兩組患者均接受內(nèi)瘺手臂保護和飲食注意點的健康宣教講解， 由操作護士負責(zé)每周1次。

1. 2. 2 穿刺方法 對照組患者采用普通銳針繩梯法進行內(nèi)瘺穿刺， 繩梯式即確定3～5個等距離排列點輪流穿刺， 接受常規(guī)血液透析護理。觀察組患者采用一次性鈍針扣眼穿刺法進行內(nèi)瘺穿刺。先用普通銳針采用“四同”的方法建立血管隧道， “四同”即同一名護士穿刺， 采用同一個角度、同一個深度、同一個穿刺點進行穿刺8～12次， 血管隧道形成后再使用一次性鈍針進行扣眼穿刺， 此后每次透析均使用一次性鈍針扣眼穿刺法進行透析治療。操作者選取本中心內(nèi)透齡>5年的透析專科護士共4名進行兩組患者的穿刺操作。

1. 2. 3 檢測方法 ①兩組患者均于血液透析治療前采血， 做基礎(chǔ)指標檢測， 分別于干預(yù)前及干預(yù)后3、6個月時采集最后一次透析血液標本送檢。②每次透析后進行穿刺情況記錄。③所有患者均進行血管超聲檢測， 分別在干預(yù)前及干預(yù)后3、6個月時最后一次透析后進行。④將兩組實驗對象進行血管測定， 分別在干預(yù)前及干預(yù)后3、6個月時測定內(nèi)瘺血管直徑， 臂圍， 通暢情況。內(nèi)瘺血管直徑的測量方法為彩色多普勒超聲測定， 測量3次， 取平均值;臂圍的測量方法為軟皮尺從內(nèi)瘺血管的中心測量;通暢情況根據(jù)每次透析治療中的血流量和血管B超檢測進行判斷， 每次治療血流量達到200 ml/min以上;B超下血管壁無血栓形成為血管通暢。

1. 3 觀察指標及判定標準 采用自行設(shè)計的穿刺記錄手冊進行記錄兩組患者穿刺情況。分別記錄兩組患者的基本信息、血標本檢測指標、KT/V等指標。每次穿刺的一次穿刺成功情況、穿刺失敗次數(shù)、穿刺失敗造成血管青腫次數(shù)、患者血管擴張情況、血管形成假性動脈瘤情況、B超下血管血栓形成的情況、血管堵塞手術(shù)修復(fù)的情況。觀察指標以記錄的情況及超聲下的指標為判斷標準， 患者內(nèi)瘺血管直徑較對側(cè)手臂>0.5 cm為血管擴張;超聲下血管壁上顯示有血栓顆粒存在為血栓形成;穿刺失敗淤青直徑>0.5 cm為穿刺青腫。研究期間患者因外傷等意外原因?qū)е碌膬?nèi)瘺側(cè)手臂受傷單獨標記， 不計入統(tǒng)計指標內(nèi)。

1. 4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計學(xué)軟件對研究數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（ x-±s）表示， 正態(tài)分布的兩個獨立樣本或多樣本采用t檢驗或單因素方差分析;計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 退出情況 在80例患者中， 觀察組有1例患者退出， 1例因心臟疾病意外死亡;對照組患者有2例因腦血管意外死亡。

2. 2 兩組患者基本情況比較 兩組患者性別、年齡、透齡、殘余KT/V、總KT/V、Hb、GLU比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2. 3 兩組患者血管內(nèi)瘺持續(xù)擴張、假性動脈瘤及臂圍情況比較 觀察組患者血管內(nèi)瘺持續(xù)擴張、血管假性動脈瘤形成例數(shù)少于對照組， 臂圍擴張增粗程度低于對照組， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2. 4 兩組患者B超下血管壁血栓形成、血管堵塞手術(shù)修復(fù)情況比較 觀察組患者B超下血管壁血栓形成、血管堵塞手術(shù)修復(fù)例數(shù)少于對照組， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2. 5 兩組患者血管內(nèi)瘺一次穿刺成功率比較 觀察組患者血管內(nèi)瘺一次穿刺成功率為98.84%， 高于對照組的86.73%， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

3. 1 一次性鈍針扣眼穿刺法對中老年階段血液透析患者的意義 在1966年， 美國醫(yī)生創(chuàng)建了自體動靜脈內(nèi)瘺， 這種方法讓慢性腎功能衰竭患者的生命得到了延續(xù)[5]， 讓血液透析技術(shù)有了新的發(fā)展， 同時也使血管通路技術(shù)得到了新的開拓。自體動靜脈內(nèi)瘺也成為血液透析患者的永久性血管通路。1972年波蘭的Twardowski醫(yī)生在給1例血管疑難患者反復(fù)穿刺中意外地發(fā)現(xiàn)了血管隧道可以逐步形成， 并且可以作為內(nèi)瘺的永久性血管通道， 他將這種血管通路用于疑難血管的穿刺中， 使每次的鈍針都能從這個隧道進入血管， 這種穿刺方法被命名為一次性鈍針扣眼穿刺法[6]。在我國， 血液透析的人數(shù)正以驚人的速度持續(xù)上升， 各醫(yī)院血液凈化中心也面臨著人滿為患。在這些透析患者中， 中老年患者的發(fā)病率非常高， 而二級醫(yī)院中接收的大多數(shù)為中老年患者， 這些患者由于原發(fā)病的各種因素， 自身血管非常受限。中老年患者的血管條件相對較差， 建立血管生命通路受到限制， 穿刺失敗率高， 內(nèi)瘺血管堵塞率高， 一旦穿刺失敗， 很難在短時間內(nèi)建立新的血管通路[7]， 出現(xiàn)透析治療無法進行。患者在重新建立血管通路時要面臨短時間內(nèi)建立新血管通路到可以穿刺使用的時間較長、血管堵塞后再修復(fù)手術(shù)費用高、患者因無法正常透析而產(chǎn)生焦慮等， 同時也增加了住院率及醫(yī)保費用。內(nèi)瘺血管不夠理想直接影響著患者的透析質(zhì)量。一個合理的穿刺法對血液透析患者有著重要的意義[8]。一次性鈍針扣眼穿刺法在中老年患者中應(yīng)用可以降低內(nèi)瘺血管并發(fā)癥發(fā)生率， 可以延長內(nèi)瘺的使用壽命， 為保證透析能夠順利進行奠定了基礎(chǔ)。

3. 2 鈍針扣眼穿刺法對中老年血液透析患者的應(yīng)用效果 目 前血液透析常用的穿刺方法為繩梯法穿刺， 而這種穿刺方法是在一個相對范圍內(nèi)對血管排列的幾個序列穿刺點進行反復(fù)輪流穿刺[9]， 透析患者面臨著每周2～3次的透析治療， 血管長期在這種反復(fù)穿刺中難以得到充分修復(fù)。本研究發(fā)現(xiàn)， 經(jīng)過越來越多的穿刺后， 對照組的患者血管壁變得越來越薄， 超聲影像下的血管修復(fù)較慢， 血管的內(nèi)徑也有明顯的狹窄， 隨著長期穿刺對血管的刺激， 動脈處壓力逐漸增加， 慢慢形成血管條狀增粗， 漸漸突出皮膚表面， 穿刺時間越長， 擴張越嚴重。與對照組相比下， 觀察組患者在反復(fù)使用一次性鈍針扣眼穿刺法進行透析治療6個月后， 中老年患者血管繼續(xù)擴張得到控制。因每次穿刺使用的是血管隧道進入血管， 對血管壁的損傷減少， 血管內(nèi)徑?jīng)]有變狹窄， 并且血管動脈壓力也得到了控制。較使用普通銳針穿刺治療患者的臂圍明顯下降， 原有假性動脈瘤的患者在使用一次性鈍針扣眼穿刺法后動脈瘤也未繼續(xù)擴張， 與相關(guān)報道的扣眼穿刺法有效預(yù)防內(nèi)瘺血管瘤發(fā)生一致。觀察組血管壁血栓形成例數(shù)少于對照組， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

3. 3 鈍針扣眼穿刺法對內(nèi)瘺堵塞及穿刺成功率的影響 維持性血液透析患者面臨的是每周2～3次的常規(guī)透析， 每次透析進行動靜脈各穿刺一針， 長期的穿刺對血管的損傷嚴 重[10， 11]， 中老年患者自身血管修復(fù)較差， 在臨床護理工作中， 由于穿刺的護士不固定， 護士的經(jīng)驗也各不相同， 常有穿刺失敗， 反復(fù)重新選擇血管穿刺的情況發(fā)生， 不僅給護士的工作帶來障礙， 穿刺的失敗也已經(jīng)嚴重影響到內(nèi)瘺的維護和透析的質(zhì)量， 使中老年透析患者的內(nèi)瘺易發(fā)生堵塞。本研究發(fā)現(xiàn)， 6個月后觀察組患者血管堵塞手術(shù)修復(fù)例數(shù)明顯少于對照組， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）， 這在一定程度上減輕了患者的痛苦和經(jīng)濟負擔(dān)。同時護士在操作上更易于穿刺， 大大提高了一次穿刺的成功率。通過觀察組患者穿刺中發(fā)現(xiàn)， 對于血管條件差或高位瘺患者， 也同時提高了其穿刺成功率。觀察組患者血管內(nèi)瘺一次穿刺成功率為98.84%， 高于對照組的86.73%， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。這種穿刺方法不僅可以提高穿刺成功率， 使護士的工作變得簡單易行， 還可以規(guī)范血液凈化?？谱o士穿刺技能操作規(guī)程。

綜上所述， 在我國二級醫(yī)院透析中心內(nèi)血透患者中老年居多， 血管條件差， 一次性鈍針扣眼穿刺法可以作為減少中老年患者內(nèi)瘺堵塞與血栓形成的最有效的穿刺方法。一次性鈍針穿刺法簡單易行， 能夠提高中老年血管一次性穿刺成功率， 提高患者的滿意度， 對創(chuàng)造良好的血管基礎(chǔ)有重要的臨床意義。同時可以提高血液凈化?？谱o士的穿刺成功率， 規(guī)范?？谱o士操作規(guī)程， 可提倡作為內(nèi)瘺穿刺的首選方法。本研究不足之處在于， 研究樣本量不夠多， 還需后續(xù)增加樣本量， 繼續(xù)研究分析。

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[收稿日期：2019-01-28]