馮殿鵬　劉廣慧　姜泳

【摘要】 目的 探討經(jīng)后路椎弓根釘棒系統(tǒng)治療強(qiáng)直性脊柱炎合并胸腰椎骨折的治療效果。 方法 15例強(qiáng)直性脊柱炎合并胸腰椎骨折患者， 均接受經(jīng)后路椎弓根釘棒系統(tǒng)治療。觀察并記錄患者術(shù)前及術(shù)后疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分及脊柱后凸畸形Cobb角。結(jié)果 15例患者均順利完成手術(shù)， 術(shù)中無(wú)神經(jīng)及脊髓損傷， 術(shù)后無(wú)感染、壓瘡等?；颊咝g(shù)后均進(jìn)行6個(gè)月～2年的隨訪， 復(fù)查影像學(xué)顯示15例患者骨折部位均骨性愈合， 內(nèi)固定位置良好。患者術(shù)后VAS評(píng)分緩解率為46%～80%， 術(shù)前VAS評(píng)分為（7.625±1.254）分， 術(shù)后VAS評(píng)分為（2.461±1.014）分， 下降5.164分， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=12.402， P<0.05）?；颊咝g(shù)后脊柱后凸畸形Cobb角均有不同程度的改善， 術(shù)前脊柱后凸畸形Cobb角為（51.236±10.258）°， 術(shù)后脊柱后凸畸形Cobb角為（38.472±9.654）°， 下降12.764°， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.509， P<0.05）。結(jié)論 經(jīng)后路椎弓根釘棒系統(tǒng)治療強(qiáng)直性脊柱炎合并胸腰椎骨折， 可糾正脊柱后凸畸形， 增加脊柱的穩(wěn)定型， 是治療強(qiáng)直性脊柱炎合并胸腰椎骨折的有效方法。

【關(guān)鍵詞】 椎弓根釘棒系統(tǒng);后路手術(shù);強(qiáng)直性脊柱炎;胸腰椎骨折;內(nèi)固定

強(qiáng)直性脊柱炎是以脊柱附著點(diǎn)炎癥和骶髂關(guān)節(jié)炎癥為主的一種慢性炎癥性疾病[1]。臨床表現(xiàn)為腰部、髖部及關(guān)節(jié)的疼痛腫脹， 嚴(yán)重者可發(fā)生關(guān)節(jié)強(qiáng)直及脊柱畸形。強(qiáng)直性脊柱炎多發(fā)生于男性青壯年， 有家族聚集及種族差異的表現(xiàn)。調(diào)查顯示[2]， 強(qiáng)直性脊柱炎發(fā)生椎體骨折的危險(xiǎn)性是正常人的3.5倍。強(qiáng)直性脊柱炎合并胸腰椎骨折多伴有基礎(chǔ)疾病， 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大， 故大多數(shù)學(xué)者建議保守治療， 如嚴(yán)格臥床等， 但需要長(zhǎng)期臥床， 易發(fā)生壓瘡、感染等并發(fā)癥[3]。因此， 近年來(lái)多采用手術(shù)治療， 使椎體的解剖結(jié)構(gòu)恢復(fù)及固定， 防止神經(jīng)組織的損傷。本研究探討經(jīng)后路椎弓根釘棒系統(tǒng)治療強(qiáng)直性脊柱炎合并胸腰椎骨折的治療效果， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意， 選取2015年3月～2017年3月在本院骨科接受經(jīng)后路椎弓根釘棒系統(tǒng)治療的強(qiáng)直性脊柱炎合并胸腰椎骨折患者15例為研究對(duì)象。15例患者中， 男12例， 女3例;年齡32～60歲， 平均年齡（45.63±9.63）歲。

1. 2 方法

1. 2. 1 手術(shù)方法 所有患者均由同一水平麻醉醫(yī)師進(jìn)行麻醉， 全身麻醉后均取俯臥位， 在胸腹部墊一枕墊， 使腹部懸空， 同時(shí)固定好， 常規(guī)手術(shù)消毒、鋪巾， 以傷椎為中心后行正中傷口， 依次切開(kāi)皮膚、皮下組織直至腰背筋膜， 暴露出椎體骨折處， 繼續(xù)剝離至關(guān)節(jié)突及橫突處。在上下關(guān)節(jié)突殘留的間隙進(jìn)釘點(diǎn)后， 在骨折的上下椎體各固定2個(gè)椎體， 放入4枚合適長(zhǎng)度的椎弓根螺釘， 釘尾連接好系統(tǒng)， 適當(dāng)撐開(kāi)， 最大程度上達(dá)到復(fù)位后， 擰緊螺帽。固定好后， 對(duì)需要減壓的患者適當(dāng)減壓， 在C型臂透視下確認(rèn)傷椎骨折復(fù)位后， 見(jiàn)螺釘位置滿意、傷椎高度恢復(fù)良好。反復(fù)H2O2、生理鹽水沖洗傷口并止血后， 傷口放置引流管， 逐層縫合肌間隙表面筋膜， 無(wú)菌敷料包扎。

1. 2. 2 術(shù)后處理 術(shù)后予以常規(guī)抗生素1～2 d， 術(shù)后24 h根據(jù)病情拔除負(fù)壓引流管， 予以復(fù)查X線片。術(shù)后1 d開(kāi)始在床上行下肢抬腿鍛煉;術(shù)后1周開(kāi)始腰背部肌功能鍛煉;術(shù)后6周開(kāi)始佩戴高腰腰圍下床活動(dòng)， 戴高腰腰圍保護(hù)下活動(dòng)3個(gè)月， 出院后進(jìn)行腰背部康復(fù)治療， 包括加強(qiáng)腰背肌鍛煉、坐姿等;術(shù)后半年內(nèi)禁止劇烈活動(dòng)。

1. 3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) ①患者術(shù)前及術(shù)后的VAS評(píng)分情況， 評(píng)分總分為10分， 緩解率=（術(shù)前評(píng)分-術(shù)后評(píng)分）/術(shù)前評(píng)分×100%， 分?jǐn)?shù)越高疼痛越嚴(yán)重。②患者術(shù)前及術(shù)后脊柱后凸畸形Cobb角情況， 根據(jù)X線側(cè)位片測(cè)量患者的脊柱后凸畸形Cobb角。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 治療及隨訪情況 15例患者均順利完成手術(shù)， 術(shù)中無(wú)神經(jīng)及脊髓損傷， 術(shù)后無(wú)感染、壓瘡等?；颊咝g(shù)后均進(jìn)行 6個(gè)月～2年的隨訪， 復(fù)查影像學(xué)顯示15例患者骨折部位均骨性愈合， 內(nèi)固定位置良好。

2. 2 術(shù)前及術(shù)后VAS評(píng)分情況 15例患者術(shù)后VAS評(píng)分緩解率為46%～80%， 術(shù)前VAS評(píng)分為（7.625±1.254）分， 術(shù)后VAS評(píng)分為（2.461±1.014）分， 下降5.164分， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=12.402， P<0.05）。

2. 3 術(shù)前及術(shù)后脊柱后凸畸形Cobb角情況 15例患者術(shù)后脊柱后凸畸形Cobb角均有不同程度的改善， 術(shù)前脊柱后凸畸形Cobb角為（51.236±10.258）°， 術(shù)后脊柱后凸畸形Cobb角為（38.472±9.654）°， 下降12.764°， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.509， P<0.05）。

3 討論

強(qiáng)直性脊柱炎主要侵犯脊柱和骶髂關(guān)節(jié)， 多累及周圍關(guān)節(jié)。主要臨床癥狀為腰背部、髖部等疼痛， 嚴(yán)重者會(huì)發(fā)生關(guān)節(jié)的強(qiáng)直和脊柱畸形。該病起病較隱匿， 早期多出現(xiàn)腰背部、髖部等的疼痛不適， 尤其坐或站立久了會(huì)加重， 活動(dòng)后可緩解， 疼痛多為單側(cè)痛， 可放射至周圍， 呈間斷性[4]。

經(jīng)過(guò)手術(shù)治療， 恢復(fù)患者脊柱的解剖結(jié)構(gòu)及固定， 防止損傷周圍神經(jīng)及脊髓。強(qiáng)直性脊柱炎多伴有胸腰椎的骨折， 脊柱結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定， 易脫出， 容易壓迫脊髓， 在明顯的手術(shù)禁忌證下， 應(yīng)盡快行手術(shù)治療， 恢復(fù)脊柱的生理形態(tài)和穩(wěn)定 型[5]。應(yīng)脊柱的不穩(wěn)定， 故不采取硬膜外麻醉， 而采用全身麻醉。 目前治療強(qiáng)直性脊柱炎伴胸腰椎骨折的手術(shù)方式有一下幾種：①經(jīng)前路下手術(shù)， 視野寬廣， 可直視下清除病變關(guān)節(jié)， 但是無(wú)法糾正脊柱后凸畸形;②經(jīng)前后路下手術(shù)， 可徹底糾正脊柱后凸畸形， 但是手術(shù)難度較大， 且術(shù)后由較多并發(fā)癥;③經(jīng)后路下手術(shù)， 可糾正脊柱后凸畸形， 重建脊柱的穩(wěn)定性， 最大程度保留關(guān)節(jié)段。脊柱的穩(wěn)定型就是保證脊柱結(jié)構(gòu)的完整， 一旦遭到破壞， 會(huì)影響脊柱的穩(wěn)定型， 嚴(yán)重還會(huì)損傷周圍的神經(jīng)和脊髓[6]。 經(jīng)后路椎弓根釘棒系統(tǒng)固定術(shù)式將將螺釘通過(guò)椎弓根到椎體擰緊， 連接系統(tǒng)， 適當(dāng)撐開(kāi)， 最大程度恢復(fù)脊柱的活動(dòng)關(guān)節(jié)段。經(jīng)后路手術(shù)不僅達(dá)到脊柱結(jié)構(gòu)的固定、復(fù)位， 還可以防止神經(jīng)和脊髓的損傷， 且操作方法簡(jiǎn)單， 術(shù)后并發(fā)癥少[7]。確保椎弓根植入的關(guān)鍵是正確的解剖定位， 本研究采用C型臂透視下定位， 另外如有壓迫神經(jīng)或脊髓， 應(yīng)進(jìn)行減壓治療。

本研究中， 15例患者均順利完成手術(shù)， 術(shù)中無(wú)神經(jīng)及脊髓損傷， 術(shù)后無(wú)感染、壓瘡等?；颊咝g(shù)后均進(jìn)行6個(gè)月～2年 的隨訪， 復(fù)查影像學(xué)顯示15例患者骨折部位均骨性愈合， 內(nèi)固定位置良好?；颊咝g(shù)后VAS評(píng)分緩解率為46%～80%， 術(shù)前VAS評(píng)分為（7.625±1.254）分， 術(shù)后VAS評(píng)分為（2.461± 1.014）分， 下降5.164分， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=12.402， P<0.05）。患者術(shù)后脊柱后凸畸形Cobb角均有不同程度的改善， 術(shù)前脊柱后凸畸形Cobb角為（51.236±10.258）°， 術(shù)后脊柱后凸畸形Cobb角為（38.472±9.654）°， 下降12.764°， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.509， P<0.05）。

綜上所述， 經(jīng)后路椎弓根釘棒系統(tǒng)治療強(qiáng)直性脊柱炎合并胸腰椎骨折， 可糾正脊柱后凸畸形， 增加脊柱的穩(wěn)定型， 是治療強(qiáng)直性脊柱炎合并胸腰椎骨折的有效方法。

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[收稿日期：2018-04-19]