王松山

[摘要] 根據(jù)國家相關(guān)規(guī)定，對電子病歷書寫上，直接對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量體現(xiàn)，所以對于病歷規(guī)范書寫以及書寫質(zhì)量的有效提高對醫(yī)院的整體醫(yī)療質(zhì)量管理具有積極的意義。電子病歷基礎(chǔ)質(zhì)量管理應(yīng)用系統(tǒng)是在JAVA 技術(shù)上進(jìn)行設(shè)計開發(fā)，系統(tǒng)主要架構(gòu)包括數(shù)據(jù)交換平臺與病歷質(zhì)量管理系統(tǒng)。電子病歷的應(yīng)用已經(jīng)逐漸被醫(yī)院使用，電子病歷的應(yīng)用優(yōu)勢在于可有效規(guī)范醫(yī)護(hù)人員的書寫質(zhì)量，形成管理的規(guī)范化電子病歷應(yīng)用在醫(yī)療質(zhì)量管理中效果顯著，首先對病歷的各項達(dá)標(biāo)率具有提醒督促的作用;同時有效的電子病歷的管理，對患者的病情及時掌握，治療方案、護(hù)理方案等及時調(diào)整，有效地減少患者的住院費用，縮短住院時間，對整體醫(yī)療水平的提高具有積極的意義，值得推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 電子病歷;醫(yī)療質(zhì)量管理;效果;觀察

[中圖分類號] R197 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1672-5654（2019）03（b）-0167-02

Observation on the Effect of Electronic Medical Record Application on Medical Quality Management

WANG Song-shan

Information Department， Binzhou People's Hospital， Binzhou， Shandong Province， 256610 China

[Abstract] According to relevant national regulations， the electronic medical records are directly reflected in the quality of hospital medical treatment. Therefore， the effective improvement of medical record writing and writing quality has positive significance for the overall medical quality management of hospitals. The electronic medical record basic quality management application system is designed and developed on JAVA technology. The main structure of the system includes data exchange platform and medical record quality management system. The application of electronic medical records has gradually been used by hospitals. The application advantage of electronic medical records is that it can effectively regulate the writing quality of medical staff. The standardized electronic medical record application of management is effective in medical quality management. First of all， it has a reminder on the compliance rate of medical records. The role of supervision and promotion; at the same time effective management of electronic medical records， timely grasp of patients' conditions， treatment plans， nursing programs， etc.， timely reduce the hospitalization costs of patients， shorten the length of hospital stay， and have a positive impact on the overall medical level. It is worth promoting.

[Key words] Electronic medical record; Medical quality management; Effect; Observation

病歷是醫(yī)院的重要醫(yī)療信息，而在病歷的書寫上，直接對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量體現(xiàn)，所以對于病歷規(guī)范書寫以及書寫質(zhì)量的有效提高對醫(yī)院的整體醫(yī)療質(zhì)量管理具有積極的意義[1]。隨著近幾年網(wǎng)絡(luò)與科技化的進(jìn)程推動，電子病歷的應(yīng)用已經(jīng)逐漸被醫(yī)院使用，電子病歷的應(yīng)用優(yōu)勢在于可有效規(guī)范醫(yī)護(hù)人員的書寫質(zhì)量，形成管理的規(guī)范化[2]。

電子病歷基礎(chǔ)質(zhì)量管理應(yīng)用系統(tǒng)是在JAVA技術(shù)上進(jìn)行設(shè)計開發(fā)，系統(tǒng)主要架構(gòu)包括數(shù)據(jù)交換平臺與病歷質(zhì)量管理系統(tǒng)。根據(jù)國家相關(guān)規(guī)定，對電子病歷系統(tǒng)中進(jìn)行重點的質(zhì)量控制的預(yù)先設(shè)定。自動質(zhì)量控制的設(shè)定主要通過對病歷的合理性、邏輯性、規(guī)范性以及特殊病歷的有效性進(jìn)行判定。自動評分指控平臺每天在固定的時間對電子病歷進(jìn)行周期性的讀取，數(shù)據(jù)收集，建立模塊，自動分析。對于其中病歷書寫質(zhì)量、制度執(zhí)行情況、執(zhí)行時效性進(jìn)行缺陷數(shù)據(jù)分析;通過系統(tǒng)模塊的計算最終將缺陷數(shù)據(jù)結(jié)果展現(xiàn)在自動評分質(zhì)控平臺上。

醫(yī)院的質(zhì)量管理中，團(tuán)隊的核心價值觀，醫(yī)院軟硬件環(huán)境，服務(wù)質(zhì)量是重要支撐;所以在電子病歷的自動反饋的質(zhì)量管理中，根據(jù)缺陷病歷情況對責(zé)任人進(jìn)行相對應(yīng)的發(fā)送，達(dá)到提醒和監(jiān)督的作用。及時改正和糾正缺陷，從而達(dá)到有效的循環(huán)模式，醫(yī)療管理者不斷調(diào)整質(zhì)控節(jié)點的數(shù)量和強度，使病歷質(zhì)控管理形成螺旋式軌跡，由此，醫(yī)護(hù)人員與醫(yī)療系統(tǒng)實現(xiàn)交互，也實現(xiàn)了醫(yī)護(hù)人員的有效自我監(jiān)管。

醫(yī)院的交接班工作是對醫(yī)療安全以及醫(yī)療質(zhì)量控制的重要環(huán)節(jié)。交接班制對醫(yī)生、護(hù)士交班和接班都有著嚴(yán)格的時限要求，并且要求及時書寫正確、完整的交班和接班記錄。而電子病歷系統(tǒng)在對于其交接班的管理中可以對其進(jìn)行全流程的質(zhì)量控制;在電子交接班本中，醫(yī)生可以書寫交接班記錄，查看患者所有診療信息，并且需要在質(zhì)控規(guī)定時間完成交接班記錄的填寫。交接班環(huán)節(jié)質(zhì)控，簡化了交接班流程，對醫(yī)生起到了約束作用，提高了交接班質(zhì)量與效率。

隨著我國醫(yī)療的不斷深入的改革，醫(yī)療質(zhì)量也成為關(guān)注的重點，醫(yī)療質(zhì)量的提高不僅是醫(yī)院推動進(jìn)步的基礎(chǔ)，同時也是民生問題的主旨意義。病歷是醫(yī)院的重要的醫(yī)療信息，傳統(tǒng)的管理模式已經(jīng)不能滿足當(dāng)今社會醫(yī)療進(jìn)步的需求，通過網(wǎng)絡(luò)技術(shù)平臺實現(xiàn)電子病歷的質(zhì)量管理的應(yīng)用[3]。

病歷是患者住院期間所有診療信息的記錄，應(yīng)該具有真實性、客觀性和完整性;同時病歷也是作為一旦出現(xiàn)醫(yī)療糾紛的重要參考依據(jù)，所以非常關(guān)鍵。通過電子病歷的應(yīng)用，通過電子系統(tǒng)的收集，存儲以及分析，反饋等，及時對電子病歷的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控，對診療的每隔環(huán)節(jié)都注重質(zhì)量的管理。同時在電子病歷的應(yīng)用中通過自動的質(zhì)量控制反饋，做到實時監(jiān)控，讓醫(yī)生能在第一時間收到消息提醒，促使其及時對病歷問題進(jìn)行修改，避免錯誤的發(fā)生。

電子病歷質(zhì)量管理的應(yīng)用其優(yōu)勢在于系統(tǒng)運行強大，支持大數(shù)據(jù)的運算、存儲，且效率高，大大降低人工耗費;同時電子病歷再根據(jù)各科室的區(qū)別進(jìn)行規(guī)范要求，通過應(yīng)用基于電子病歷的醫(yī)療質(zhì)量管理系統(tǒng)可有效提高醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控。電子病歷對患者的信息，治療情況，用藥情況，護(hù)理情況進(jìn)行匯總，實現(xiàn)多模式的串機并聯(lián)，方便醫(yī)護(hù)人員對患者的病情的及時掌控，對用藥方案等多方面及時調(diào)整，對患者治療住院時間，治療費用等均有效的控制[4，6-12]。同時電子病歷系統(tǒng)的及時提醒與規(guī)范操作，有效地避免醫(yī)生書寫不規(guī)范，病歷缺項等情況，大大避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生，提高了醫(yī)療管理[5]。

該次研究電子病歷的應(yīng)用已經(jīng)逐漸被醫(yī)院使用，電子病歷的應(yīng)用優(yōu)勢在于可有效規(guī)范醫(yī)護(hù)人員的書寫質(zhì)量，形成管理的規(guī)范化電子病歷應(yīng)用在醫(yī)療質(zhì)量管理中效果顯著，首先對病歷的各項達(dá)標(biāo)率具有提醒督促的作用;同時有效的電子病歷的管理，對患者的病情及時掌握，治療方案、護(hù)理方案等及時調(diào)整，有效地減少患者的住院費用，縮短住院時間，對整體醫(yī)療水平的提高具有積極的意義，值得推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1]? 陳麗娟，賈曉燕.我院電子病案常見質(zhì)量問題及應(yīng)對措施[J].中國醫(yī)院統(tǒng)計，2014，21（2）：144-145.

[2]? ?，|.聯(lián)合質(zhì)量控制在電子病歷質(zhì)量管理中的應(yīng)用分析[J].中國西部科技，2015，14（6）：127-128.

[3]? 季宏波，張波.淺談電子病案首頁質(zhì)量缺陷分析[C].中國醫(yī)院協(xié)會病案管理專業(yè)委員會第二十三屆學(xué)術(shù)會議論文集，中國醫(yī)院協(xié)會病案管理專業(yè)季員會，2014：86-87.

[4]? 汪旭，汪濤.電子病歷模式下中醫(yī)病案質(zhì)量缺陷及探究[J].中國病案，2014，15（2）：26-27.

[5]? 孫杰，徐煒新，任軍.信息化管理背景下建立檢驗危急值報告追蹤預(yù)警機制的研究[J].檢驗醫(yī)學(xué)，2014，29（4）：380-383.

[6]? 何偉華，董興寶，楊騰，等.病歷質(zhì)量管理系統(tǒng)在環(huán)節(jié)病歷檢查中的應(yīng)用[J].醫(yī)療衛(wèi)生裝備，2013，34（6）：75-76，96.

[7]? 夏海朋，李剛，唐錦輝，等.湖北省病案質(zhì)量監(jiān)管現(xiàn)狀調(diào)查及研究[J].中國病案，2016，17（10）：6-8.

[8]? 王鳳玲，邢沫，季新強，等.基于DRGs管理的病案首頁報監(jiān)控機制建立與應(yīng)用[J].醫(yī)院管理論壇，2016，33（10）：63-66.

[9]? 范俊葉，范迅捷.電子病歷首頁信息質(zhì)量審核技巧探討[J].中國衛(wèi)生統(tǒng)計，2016，33（4）：717-718.

[10]? 魏凌云，韓棟，徐金龍，等.婦嬰疾病診斷相關(guān)組應(yīng)用與評價[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2016（5）：81-83.

[11]? 穆榕榕，全宇，郭啟勇.基于醫(yī)學(xué)本體的電子病歷系統(tǒng)研究[J].現(xiàn)代醫(yī)院管理，2016，14（6）：83-86.

[12]? 向明飛，高向濤，黃潔，等.條形碼技術(shù)在病案歸檔中的應(yīng)用[J].中國病案，2013，14（1）：50-51.