梁園園 李愛梅 馬巖

[摘要] 麻醉學(xué)作為臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科，具有非常強(qiáng)的應(yīng)用性以及實(shí)踐性，在整個(gè)麻醉學(xué)的教學(xué)中，臨床實(shí)踐教學(xué)占有非常重要的位置。模擬教學(xué)分層應(yīng)用模式為麻醉臨床教學(xué)模式提供了新方法，該文具體分析模擬教學(xué)分層應(yīng)用模式在麻醉學(xué)醫(yī)學(xué)生臨床能力培養(yǎng)中的具體應(yīng)用和體會(huì)。

[關(guān)鍵詞] 模擬教學(xué);分層應(yīng)用模式;麻醉學(xué);醫(yī)學(xué)生;臨床能力;培養(yǎng)

[中圖分類號(hào)] G642 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2019）01（b）-0129-02

由于科學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，模擬技術(shù)在醫(yī)學(xué)教育中有了越來(lái)越廣泛的應(yīng)用，成為傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教學(xué)模式非常重要的補(bǔ)充，對(duì)于醫(yī)學(xué)教學(xué)質(zhì)量的提升有重要價(jià)值。不過(guò)在不同教師中，可能對(duì)模擬的運(yùn)用或理解會(huì)有不同，進(jìn)而對(duì)模擬教學(xué)的效果產(chǎn)生影響[1]。在此情況下，發(fā)達(dá)國(guó)家逐漸開始研究一種更新的教學(xué)模式-模擬教學(xué)分層應(yīng)用模式，之后這一模式逐漸傳入我國(guó)，并得到廣泛應(yīng)用。該文具體分析此模式在麻醉學(xué)醫(yī)學(xué)生臨床能力培養(yǎng)中的應(yīng)用情況。

1? 分層應(yīng)用模式的提出

分層應(yīng)用模式是基于模擬教學(xué)這一基礎(chǔ)的，所以也被稱為模擬教學(xué)分層應(yīng)用模式，1999年國(guó)際醫(yī)學(xué)教育專門委員會(huì)制定了本科醫(yī)學(xué)教育的全球醫(yī)學(xué)教育最低基本要求。為了促使醫(yī)學(xué)生的臨床技術(shù)水平得到更多的培訓(xùn)及提高，也為國(guó)際醫(yī)學(xué)模擬技術(shù)的不斷進(jìn)步，所以國(guó)內(nèi)外不少醫(yī)學(xué)院校都開始建立模擬教學(xué)中心，針對(duì)醫(yī)學(xué)生或者醫(yī)務(wù)工作者開展醫(yī)學(xué)模擬教育。

美國(guó)在本科生、研究生的醫(yī)學(xué)教育甚至醫(yī)務(wù)工作者的人員培訓(xùn)中，都開始廣泛應(yīng)用仿真技術(shù)。英國(guó)也表示在已存的模擬中心，仿真模擬儀器得到了非常廣泛的應(yīng)用。泰國(guó)在20世紀(jì)末建立了首個(gè)臨床技能實(shí)驗(yàn)室，之后在韓國(guó)、新加坡等比較發(fā)達(dá)的國(guó)家開始建立臨床技能實(shí)驗(yàn)室。我國(guó)在21世紀(jì)初開始建立首個(gè)臨床技能培訓(xùn)中心，之后不少醫(yī)學(xué)院校都提升了對(duì)醫(yī)學(xué)模擬教育的重視。

臨床醫(yī)生醫(yī)療技能培訓(xùn)應(yīng)用最多的一種模擬訓(xùn)練儀器是SP，其被證實(shí)可以確保臨床教學(xué)的順利實(shí)施。在高年級(jí)醫(yī)學(xué)生的模擬訓(xùn)練中，Simman綜合模擬人發(fā)揮出非常明顯的效果。穿刺模擬短期能夠明顯提升實(shí)習(xí)生臨床穿刺技術(shù)水平，能夠使學(xué)生掌握更高的穿刺水平。

雖然醫(yī)學(xué)模擬教育在應(yīng)用方面有較高價(jià)值，不過(guò)也顯示出一定的不足，一方面為模擬技術(shù)沒有合理的應(yīng)用，在實(shí)踐中沒有對(duì)處于各個(gè)階段的醫(yī)學(xué)生的不同能力給予考慮。實(shí)際上，應(yīng)針對(duì)不同階段的醫(yī)學(xué)生的實(shí)際情況，選擇適應(yīng)醫(yī)學(xué)生能力的模擬技術(shù)應(yīng)用，這樣才能夠使醫(yī)學(xué)生的理論知識(shí)水平、操作技能得到提升[2]。另一方面，不少教學(xué)者都沒有準(zhǔn)確理解模擬教學(xué)的概念，認(rèn)為只要應(yīng)用模擬技術(shù)，醫(yī)學(xué)生就能夠在床旁開展多種醫(yī)療操作，但從實(shí)際情況來(lái)看，如果單純采取中層次的模擬技術(shù)、低層次的模擬技術(shù)，則無(wú)法使醫(yī)學(xué)生可以面對(duì)真正的患者開展臨床麻醉操作。

怎樣高效培養(yǎng)一名合格的麻醉醫(yī)學(xué)生，怎樣合理正確做好麻醉醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐能力的培訓(xùn)以及考核，是醫(yī)學(xué)教學(xué)者必須重點(diǎn)考慮的問(wèn)題。分層應(yīng)用模式是解決這些問(wèn)題，提升教學(xué)質(zhì)量的重要方法。

2? 分層應(yīng)用模式研究現(xiàn)狀

美國(guó)醫(yī)學(xué)教育家G.Miller認(rèn)為醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)過(guò)程中由知識(shí)積累到臨床實(shí)踐訓(xùn)練的能力發(fā)展一共有4個(gè)階段。他提出培養(yǎng)和評(píng)估臨床能力標(biāo)準(zhǔn)化的金字塔原理，其中在金字塔最底層是專業(yè)理論知識(shí)（knows），從底層往上的第二層是應(yīng)用能力（knows how），從底層往上的第三層是操作表現(xiàn)（shows how），金字塔的頂端是真實(shí)工作環(huán)境中的實(shí)際表現(xiàn)（does）。

在模擬教學(xué)分層應(yīng)用模式、真實(shí)模擬儀器的基礎(chǔ)上，對(duì)每一層模擬加偶爾需要用到的模擬儀器進(jìn)行詳細(xì)分析，通過(guò)進(jìn)行這種方法的分層能夠保證具備對(duì)應(yīng)醫(yī)學(xué)能力的麻醉學(xué)學(xué)生得到更高質(zhì)量的模擬訓(xùn)練[3-4]。模擬技術(shù)第0層級(jí)是書面模擬，具體含有書面案例以及X線片等。模擬技術(shù)的第1層級(jí)是三維模型，具體指的是基礎(chǔ)解剖模型、局部功能模擬工具、低真實(shí)度模擬工具。模擬技術(shù)第2層級(jí)逐漸涉及計(jì)算機(jī)互動(dòng)模型、局部功能性模型，具體為局部功能訓(xùn)練模擬、外科模擬等。模擬技術(shù)第3層級(jí)具體包括真實(shí)或模擬的患者、標(biāo)準(zhǔn)化患者（SP）以及角色扮演。第4層級(jí)具體指的是虛擬培訓(xùn)系統(tǒng)，具體為相對(duì)簡(jiǎn)單的可編程模擬人，包括氣管插管模型、心肺復(fù)蘇模型等。第5層級(jí)主要為生理驅(qū)動(dòng)模擬系統(tǒng)，屬于最昂貴、最先進(jìn)的模擬人類型，第5層級(jí)常用的教學(xué)輔助工具是高級(jí)Sim Man模擬人（圖1）。

3? 麻醉學(xué)臨床教學(xué)中分層應(yīng)用模式的應(yīng)用

3.1? 麻醉操作教學(xué)中分層應(yīng)用模式的應(yīng)用

以往的麻醉操作教學(xué)中，選擇不同基礎(chǔ)解剖模型進(jìn)行教學(xué)，應(yīng)用較多的是椎管解剖模型，通過(guò)其的應(yīng)用能夠使麻醉學(xué)生更深刻理解椎管內(nèi)麻醉穿刺路徑，不過(guò)這更多是增加學(xué)生對(duì)理論知識(shí)的了解，無(wú)法明顯提升學(xué)生的實(shí)際操作能力[5]。而在分層應(yīng)用模式下，根據(jù)不同的學(xué)生給予不同的教學(xué)方式以及模擬用具，這樣能夠使學(xué)生對(duì)各類理論知識(shí)有更為感性的認(rèn)識(shí)，對(duì)理論知識(shí)能夠有更深入的了解，同時(shí)臨床操作能力也得以培養(yǎng)，通過(guò)讓學(xué)生提前接受實(shí)踐操作，可以更明顯促進(jìn)學(xué)生的成長(zhǎng)。所以，當(dāng)學(xué)生畢業(yè)后真正進(jìn)行操作時(shí)就相當(dāng)于不是一個(gè)完全的新手了，通過(guò)實(shí)施分層應(yīng)用模式下的模擬教學(xué)，通過(guò)模擬人的應(yīng)用可以使學(xué)生在操作上積累一定經(jīng)驗(yàn)，這樣再轉(zhuǎn)入到真正患者身上操作時(shí)能夠更高程度保證安全，也相當(dāng)于體現(xiàn)出對(duì)患者的人性化照護(hù)，符合當(dāng)前生物-心理-社會(huì)的醫(yī)學(xué)模式。并且這樣提前的操作練習(xí)對(duì)于學(xué)生自信心的提升也有很大作用，有助于促進(jìn)醫(yī)學(xué)生的成長(zhǎng)。在當(dāng)前患者自身保護(hù)意識(shí)增強(qiáng)、醫(yī)患糾紛增加、高校擴(kuò)招、臨床教學(xué)資源相對(duì)缺乏等多種臨床教學(xué)質(zhì)量受影響的客觀問(wèn)題存在的情況下，分層應(yīng)用模式下的模擬教學(xué)剛好使這些問(wèn)題都能夠得以有效緩解。

3.2? 臨床麻醉管理中分層應(yīng)用模式的應(yīng)用

在進(jìn)行臨床麻醉學(xué)教學(xué)過(guò)程中，針對(duì)麻醉方法的實(shí)施和術(shù)中麻醉管理過(guò)程，如果學(xué)生沒有真正接觸過(guò)臨床操作，會(huì)有明顯抽象感，無(wú)法真正掌握[6]。學(xué)生在書本上學(xué)到的內(nèi)容要一直等到實(shí)習(xí)時(shí)才可以真正用到，這樣明顯造成了學(xué)習(xí)過(guò)程的脫節(jié)。而模擬教學(xué)分層應(yīng)用模式可以有效解決這一問(wèn)題。應(yīng)用多功能模擬人、情景模擬法及電子視頻模擬技術(shù)等模擬教學(xué)的手段，同時(shí)結(jié)合PBL教學(xué)方法應(yīng)用于教學(xué)實(shí)踐，按照從大三接觸臨床麻醉專業(yè)課開始，根據(jù)學(xué)生相應(yīng)能力，逐年分層進(jìn)行縱向?qū)Ρ?。大三年?jí)主要是書面模擬、3D模型、可以是基礎(chǔ)解剖模型、低真實(shí)度模擬工或局部功能模擬工具、基于屏幕的模擬器、計(jì)算機(jī)模擬，模擬軟件、錄影帶、DVD或者虛擬現(xiàn)實(shí)和外科模擬器，進(jìn)行理論傳授;大四年級(jí)：標(biāo)準(zhǔn)化病人（SP）、真實(shí)或模擬的患者、角色扮演、中度真實(shí)的模擬人，由計(jì)算機(jī)控制，可編程的，具有和真人同樣身體大小，不完全交互;大五年級(jí)（臨床實(shí)習(xí)）：交互式模擬人或者計(jì)算機(jī)控制，模型驅(qū)動(dòng)的高真實(shí)模擬平臺(tái)。

4? 小結(jié)

麻醉學(xué)具有特殊性，麻醉科醫(yī)生必須保證有非常強(qiáng)的應(yīng)激反應(yīng)能力，要能夠迅速處理突發(fā)的意外事件，如果沒有得到及時(shí)有效的處理，則會(huì)直接威脅患者生命。所以對(duì)于麻醉學(xué)專業(yè)的學(xué)生，在學(xué)校的培養(yǎng)上就存在更高的難度，學(xué)生在學(xué)校學(xué)習(xí)時(shí)必須保證具備各方面的操作實(shí)踐能力以及應(yīng)急處理能力。然而在麻醉教學(xué)中無(wú)法很好地開展這方面的教學(xué)，所以這方面的能力培養(yǎng)存在難度。分層應(yīng)用模式的應(yīng)用解決了臨床實(shí)踐與理論教學(xué)脫節(jié)的問(wèn)題，通過(guò)運(yùn)用多種模擬技術(shù)重現(xiàn)麻醉場(chǎng)景，并提出處置策略，提高了學(xué)生們對(duì)臨床麻醉的感性認(rèn)識(shí)，學(xué)會(huì)了化解危機(jī)的技巧，進(jìn)一步強(qiáng)化了知識(shí)體系，從而提升了麻醉專業(yè)本科生在臨床麻醉實(shí)踐中對(duì)所發(fā)生的不良事件的處置能力。通過(guò)“模擬教學(xué)分層應(yīng)用模式”的，進(jìn)一步提升新疆地區(qū)少數(shù)民族麻醉醫(yī)學(xué)生的臨床麻醉能力，最終提升整個(gè)地區(qū)的外科醫(yī)療水平及相關(guān)科室的協(xié)作能力，為新疆的長(zhǎng)治久安發(fā)揮一定的作用。

[參考文獻(xiàn)]

[1]? 司麗靜，萬(wàn)勇.臨床麻醉學(xué)課程建設(shè)與評(píng)估實(shí)踐研究[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2017，33（22）：3493-3495.

[2]? 李婷婷，涂發(fā)平.一體化教學(xué)模式在臨床麻醉學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2017，33（10）：1579-1581.

[3]? 徐瑞芬，白寧，郭嬌.多元化教學(xué)法在臨床麻醉學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2016，32（17）：2768-2769.

[4]? 解金華，曾毅.多模式教學(xué)方法在臨床麻醉學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)信息，2016，29（2）：4-5.

[5]? 張毅敏，周立，宋海巖.麻醉解剖實(shí)驗(yàn)教學(xué)方法探討[J].科技視界，2015（35）：152.

[6]? 仇煥容，汪穎，陶星，等.分層培養(yǎng) 應(yīng)需施教 改進(jìn)非麻醉專業(yè)醫(yī)師麻醉科輪轉(zhuǎn)的教學(xué)[J].繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2018，32（1）：2-4.

（收稿日期：2018-10-15）